中重度阻塞性氣道病毒檢測的臨床應(yīng)用

中重度阻塞性氣道病毒檢測的臨床應(yīng)用

障礙睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstrurciahykore，osahs）是目前臨床上最常見的睡眠呼吸障礙疾病。根據(jù)北京和上海的研究，osahs的發(fā)病率為3.1%或3.6%。發(fā)病率逐年增加，也是各種全身疾病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素之一。為OSAHS患者選擇合適的治療方案,必須借助于影像手段具體定位,以明確患者上氣道阻塞平面情況非常之重要。既往應(yīng)用CT研究OSAHS患者上氣道截面積及各種徑線的報(bào)道尚多,通過立體的方法研究OSAHS患者上氣道形態(tài)變化的極少,而CT仿真內(nèi)鏡技術(shù)是精確觀察上氣道形態(tài)變化的一種較為新穎的方法。本研究的目的是通過對OSAHS患者平靜呼吸和Müller′s動(dòng)作時(shí)上氣道及其周圍組織進(jìn)行64排螺旋CT測量和三維重建,找出同組患者不同情況下的各個(gè)平面徑線、截面積、夾角及咽軟組織厚度之間的差異,探討Müller′s狀態(tài)下CT測量中重度OSAHS患者上氣道及三維重建、仿真內(nèi)鏡技術(shù)處理的意義,為治療方案的制定提供依據(jù)。1數(shù)據(jù)和方法1.1中重度osac3-1的性別分布隨機(jī)選擇2006-06-2007-05復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院耳鼻咽喉科門診經(jīng)PSG或睡眠脈搏傳導(dǎo)時(shí)間儀(pulsetransittime,PTT)確診為中重度OSAHS伴隨中重度低氧血癥(AHI>20和最低SaO2<85%)的患者30例,均為男性;年齡26～62歲,平均(38.73±10.23)歲;BMI為(27.63±3.61)kg/m2;AHI為26.30～78.50次/h,平均(45.06±22.20)次/h;最低SaO2為80%～56%,平均(73.66±16.22)%。所有患者排除鼻咽喉部占位性病變和顱面部畸形。1.2ct掃描參數(shù)及方法設(shè)備名稱:GELightspeedVCT(64-slice);體位:H.F(頭先進(jìn)仰臥位);定位線:聽眥線。掃描時(shí)機(jī)(人工語音提示):平靜呼吸相為平靜呼吸時(shí)吸氣末屏氣掃描1次;Müller相為Müller′s動(dòng)作吸氣末屏氣掃描1次(Müller′s動(dòng)作即囑患者捏鼻、閉口用力吸氣,用以模擬上氣道阻塞狀態(tài)下咽腔塌陷情況,因CT掃描時(shí)無法捏鼻,以棉球堵塞雙鼻腔代替捏鼻)。掃描參數(shù):Thick(層厚)0.625mm;Interval(間隔)0.5mm;SFOV(掃描野)為HeadDFOV(顯示野)23cm;HeadScannerType(掃描方法)為Helical;球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間1s;Recon(薄層重建方法)為Std;矩陣為512×512。睡眠監(jiān)測儀為美國Tyco公司sandmanPSG儀、PTT儀。三維重建方法:MPR(多平面重建)正中矢狀位選定位置測量距離(5組數(shù)據(jù)),每組測量數(shù)據(jù)對應(yīng)氣道橫截面測量選定位置氣道面積。使用Navigator-SolidAir工具進(jìn)行仿真內(nèi)鏡后處理。1.3走上的解剖劃分和測量指標(biāo)1.3.1ct上呼吸道三維重建和仿真內(nèi)鏡技術(shù)處理后的最小截面積平面測量方法與既往報(bào)道不相同,以鼻咽隆突處、硬腭、懸雍垂、會厭尖游離緣為標(biāo)志,將上氣道分為5個(gè)部分(圖1)。鼻咽后區(qū)(nasopharynx,NP):取隆突至硬腭上緣的氣道,選取雙側(cè)隆突最內(nèi)凸點(diǎn)的連線的平面測量;軟腭后區(qū)(retropalatal,RP):硬腭下緣和懸雍垂根部之間的氣道;懸雍垂后區(qū)(uvula,UL):懸雍垂根部與懸雍垂尖部之間的氣道;舌根后區(qū)(retroglossal,RG):懸雍垂尖端與會厭游離緣之間的氣道。軟腭后區(qū)、懸雍垂區(qū)、舌后區(qū)3個(gè)層面均取最狹窄處測量,即取CT上氣道三維重建和仿真內(nèi)鏡技術(shù)處理后尋找出的最小截面積平面測量。會厭后區(qū)(epiglottis,EPG):會厭游離緣以下到聲門之間的氣道,測量時(shí)取會厭游離緣以下2mm層面測量。1.3.2呼吸道的前后徑和舌骨硬蝽距離測量指標(biāo)包括上氣道各解剖區(qū)掃描平面的截面積;上氣道的前后徑;左右徑;咽側(cè)壁和咽后壁軟組織厚度;懸雍垂長厚度;軟腭長厚度;舌骨硬腭距離。患者橫斷面測量均垂直于咽部氣道長軸的斜橫斷面上進(jìn)行。1.3.3舌骨大兩端游離端內(nèi)緣與舌骨體的內(nèi)緣構(gòu)成在正矢狀位測量軟硬腭角度;舌骨體夾角為舌骨大腳兩游離端內(nèi)緣與舌骨體正前端內(nèi)緣構(gòu)成的角度;下頜骨夾角為下頜骨兩游離端內(nèi)緣與下頜骨正前端內(nèi)緣構(gòu)成的角度。1.4統(tǒng)計(jì)處理采用STATA7.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,將測量值均數(shù)進(jìn)行配對資料t檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1對于患有輕度腦損傷的患者，平均呼吸和皮爾直徑線的測量值之間的比較中重度OSAHS患者平靜呼吸相與Müller相徑線測量值的比較見表1。2.2平面截面積比較中重度OSAHS患者平靜呼吸相與Müller相各平面截面積比較見表2。表1、2示2種呼吸相截面積及徑線的比較(圖2、3),除舌根后區(qū)及會厭后區(qū)的前后徑外,其他指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2.3ct主要測量參數(shù)的測量中重度OSAHS患者平靜呼吸相與Müller相各平面咽側(cè)、后壁軟組織及軟腭、懸雍垂長厚度比較見表3。表3示軟腭后區(qū)、懸雍垂后區(qū)、舌根后區(qū)的左右側(cè)壁軟組織厚度以及軟腭后區(qū)的后壁厚度、懸雍垂軟腭長厚度(圖4、5)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),Müller相時(shí),CT顯示軟腭呈鉤狀(圖5)。表4比較CT測量的各種夾角,只有軟腭硬腭角度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。舌骨的位置在Müller′s動(dòng)作時(shí)有顯著的下移(圖4)。2.4ct模仿成像技術(shù)，觀察安靜呼吸和副流量時(shí)的相位結(jié)構(gòu)變化中重度OSAHS患者上氣道CT仿真內(nèi)鏡技術(shù)處理后的圖像(平靜呼吸相與Müller相)見圖6、7。3兩組患者上呼吸道的徑線及截面積變化的比較國內(nèi)外公認(rèn)上氣道塌陷阻塞是OSAHS發(fā)病的主要原因之一,一般認(rèn)為與解剖結(jié)構(gòu)異常、神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)障礙及其兩者相互作用有關(guān),上氣道塌陷阻塞可以是單平面的,也可以是多平面的,治療方法主要有口腔矯正器、懸雍垂腭咽成形術(shù)、舌骨懸吊術(shù)、頦舌肌前徙術(shù)、等離子射頻消融術(shù)、經(jīng)鼻持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(CPAP)等,用何種方法治療,取決于具體的塌陷阻塞平面及塌陷程度。新型的GELightspeedVCT實(shí)現(xiàn)了大范圍高分辨率各向同性成像,能獲取大量組織細(xì)節(jié)顯示,其多平面重建、曲面重建及仿真內(nèi)鏡的軟件處理功能可使我們看到完整清晰的三維立體圖像。與傳統(tǒng)內(nèi)鏡比較,它能做到無創(chuàng)檢查且清晰顯示病變。纖維喉鏡Müller狀態(tài)下檢查受創(chuàng)傷性操作及局部麻醉藥物的影響,不能真實(shí)地反映呼吸周期氣道的變化,尤其是睡眠狀態(tài)下上氣道的功能狀態(tài)。CT仿真內(nèi)鏡技術(shù)為精確觀察上氣道形態(tài)變化提供了較為完善的方法。目前文獻(xiàn)報(bào)道的睡眠狀態(tài)下CT掃描,絕大部分采用檢查前使用鎮(zhèn)靜劑使患者入睡,這會加重患者的氣道塌陷,不利于治療方案的抉擇;而在CT噪聲環(huán)境中,加上患者處于幽閉環(huán)境中的恐懼心理,要等待患者自然睡眠,顯然是不切實(shí)際的,因此本實(shí)驗(yàn)通過Müller′s動(dòng)作來比較打鼾時(shí)和平靜呼吸時(shí)上氣道的各種徑線及截面積的變化,其內(nèi)在的變化更能反映生理狀態(tài)下的改變。既往研究主要將上氣道分為3～4個(gè)層面研究,本研究將上氣道分為5個(gè)層面測量,主要是為了更精確地反映上氣道阻塞塌陷的部位。既往的研究已證明OSAHS患者與正常人或單純鼾癥患者上氣道徑線有顯著性差異,且上氣道順應(yīng)性強(qiáng)。本實(shí)驗(yàn)在同組患者平靜呼吸相和Müller′s相,測量的上氣道5個(gè)層面的各種徑線,除舌根和會厭后區(qū)的前后徑以外均有顯著差異,說明中重度OSAHS患者在上氣道解剖性狹窄的基礎(chǔ)之上,打鼾時(shí)上氣道順應(yīng)性進(jìn)一步增加,有更加明顯的軟組織塌陷阻塞。舌根和會厭后區(qū)左右徑有顯著差異,前后徑無顯著變化,說明下咽部前后徑距離在發(fā)病機(jī)制中的作用不大。在考慮治療方法時(shí),可以較少顧及。Kamal應(yīng)用聲反射技術(shù)測量正常人咽腔的橫截面積,并認(rèn)為正常最小咽腔面積可作為評估OSAHS患者的“金標(biāo)準(zhǔn)”。我們認(rèn)為,由于不同區(qū)域不同個(gè)體咽腔面積的差異較大,且通過本研究證明Müller相和平靜呼吸相的各平面左右徑及大部分前后徑及截面積均存在顯著性差異,單從平靜呼吸相的橫截面積判斷是否狹窄尚不能成為診斷的重要標(biāo)準(zhǔn)。比較5個(gè)平面的截面積差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明中重度患者的上氣道塌陷阻塞從鼻咽至?xí)拰用婢?提示我們即使平靜呼吸相CT掃描確定是口咽部單個(gè)層面狹窄,也要考慮到下咽和鼻咽可能的功能性塌陷阻塞,這也是臨床上FujitaⅠ型和FredmanⅠ型患者UPPP術(shù)后依然有20%左右無效的重要原因之一。中重度OSAHS患者軟腭、懸雍垂及舌根區(qū)左右側(cè)壁軟組織厚度在平靜呼吸和打鼾時(shí)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能是因?yàn)榇蝼龝r(shí)口咽和舌根兩側(cè)的軟組織向中線移動(dòng)塌陷,從而厚度明顯增加,這也是氣道左右、前后徑顯著縮小的原因之一。鼻咽區(qū)、會厭區(qū)軟組織厚度無顯著變化,但氣道的左右徑、截面積卻明顯縮小,說明還有其他因素引起氣道的收縮,比如上氣道擴(kuò)張肌(主要是頦舌肌)緊張性活動(dòng)減弱,致下頜后移、舌后移阻塞氣道。Müller相時(shí)CT發(fā)現(xiàn)軟腭長度顯著變小、厚度變大以及懸雍垂長度收縮、軟硬腭角度的顯著增大,CT圖像上可看出懸雍垂呈鉤狀、緊貼咽后壁(圖5),既往的研究比較OSAHS患者和正常