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改良懸雍垂腭咽成形術(shù)h-uppp配合軟腭、舌體低溫等離子消融治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

為了治療囊腫性睡眠呼吸暫停(osh)綜合征,提出了一種改進(jìn)的垂直性吞咽成形術(shù)(h-ep)。然而,對(duì)重度OSAHS患者,術(shù)后經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)仍有部分患者療效欠佳,其原因之一是多數(shù)患者上氣道存在多平面的阻塞,而臨床上往往無法同時(shí)多平面解除阻塞。我科對(duì)30例患者術(shù)前經(jīng)檢查定位,均為同時(shí)存在腭-咽平面及舌-咽平面阻塞的重度OSAHS患者,同時(shí)實(shí)施H-UPPP加軟腭、舌根低溫等離子消融術(shù),術(shù)后隨訪6個(gè)月、12個(gè)月、3年,分析臨床資料,以探討提高治療多平面阻塞的重度OSHAS患者的療效及減少并發(fā)癥的方法。1數(shù)據(jù)和方法1.1蝌蚪流體睡眠患者30例,男22例,女8例;32~56歲,平均43歲,病程1~30年,肥胖體形。臨床癥狀為睡眠時(shí)打鼾、鼾聲如雷、憋氣、躁動(dòng)、多夢(mèng),有時(shí)憋醒、胸悶,白天疲乏、頭昏、頭痛、嗜睡,記憶力下降、精神不集中、工作效率低。檢查:腭扁桃體Ⅰ度10例,Ⅱ度12例,Ⅲ度8例,均伴有懸雍垂、軟腭、咽側(cè)壁肥厚松弛、舌體舌根肥大占據(jù)會(huì)厭谷?;颊卟捎妹绹偃舸?Parabise)9600型(多導(dǎo)睡眠描記儀)PSG行整夜連續(xù)的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)。采用日本產(chǎn)OlympusENT3纖維喉鏡作Muller法檢查以確定阻塞平面。全部患者均為重度的阻塞性O(shè)SAHS,阻塞平面為Ⅳ型即Ⅱ型(腭和扁桃體水平,軟腭過長肥厚、扁桃體腫大、咽腔狹窄)加Ⅲ型(舌根、會(huì)厭水平,舌根肥大占據(jù)會(huì)厭谷)。其中15例有不同程度的高血壓[(240~160)/(110~96)mmHg],2例并發(fā)頑固性高血壓,5例并發(fā)心率失常,4例并發(fā)心肌缺血。1.2復(fù)位后牙的解剖及電刀對(duì)抗菌性能的等溫聯(lián)合測(cè)量患者夜間睡眠時(shí)用持續(xù)正壓通氣(CPAP)呼吸機(jī)治療5~7d,以改善夜間血氧飽和度,高血壓心率失?;颊咭运幬锟刂??;颊咴跉夤懿骞苋砺樽硐峦瓿蒆-UPPP及軟腭、舌部低溫等離子消融打孔術(shù)。H-UPPP切除范圍:在開口器下暴露并切除雙側(cè)扁桃體后,完整保留懸雍垂,解剖切除腭帆間隙的脂肪組織,切除雙側(cè)部分腭舌弓,修剪腭咽弓,無明顯張力下間斷縫合,使咽側(cè)索及咽后壁黏膜皺襞消失而變得平整,擴(kuò)大口咽腔左右及前后徑,術(shù)后口咽腔形態(tài)接近于生理狀態(tài)。手術(shù)全過程在高頻電刀下完成,出血明顯減少。此時(shí)軟腭肥厚,舌根肥大占據(jù)會(huì)厭谷,用美國安泰ENT等離子手術(shù)系統(tǒng)刀頭在軟腭中間及兩側(cè)距游離緣0.5cm各打一孔,進(jìn)行等離子消融打孔,使軟腭變薄、變高,擴(kuò)大軟腭后氣道,并將舌體拉出,于舌體中后1/3交界處至后部舌根之中線上,“V”形輪廓乳頭尖部的周圍,約2.5cm×3.0cm范圍,選擇3~4個(gè)打孔點(diǎn);舌側(cè)緣打3~4個(gè)孔,每個(gè)孔間距約1~2cm,每打1個(gè)孔時(shí)刀頭在組織里停留15~25s,深度約1~1.5cm。術(shù)畢全部患者帶氣管插管送ICU監(jiān)護(hù),待全身麻醉清醒后24h拔出氣管插管。1.3最低協(xié)調(diào)時(shí)兩組患者血清中ahi、血清指標(biāo)比較見表1依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)2002年杭州會(huì)議制定的OSAHS療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。治愈:AHI<5次/h,最低SaO2升高>90%,白天嗜睡等癥狀基本消失;顯著:AHI<20次/h和降低≥50%,最低SaO2升高20%以上,白天嗜睡等癥狀明顯減輕;有效:AHI降低≥25%,最低SaO2升高11%~19%,白天嗜睡等癥狀減輕;無效:AHI降低<25%,癥狀無明顯變化。2術(shù)后療效及療效對(duì)30例患者均進(jìn)行術(shù)后觀察,隨訪到術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月和3年,分別予PSG監(jiān)測(cè)及纖維喉鏡或電子喉鏡Muller法檢查,結(jié)果:術(shù)后6個(gè)月、1年和3年組兩項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)較術(shù)前均有明顯改善(P<0.01),見表1。大部分患者術(shù)后打鼾癥狀明顯減輕或消失,呼吸暫停次數(shù)明顯減少,白天疲乏、頭昏消失或基本消失,精神能集中;腭-咽平面、舌咽平面、鼻咽腔明顯較前寬大。按杭州會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)總有效率分別為100%、83.33%、76.67%,見表2。術(shù)后2例進(jìn)食流質(zhì)時(shí)出現(xiàn)鼻腔返流,1周后消失;2例少量出血,經(jīng)局部及全身止血藥治療好轉(zhuǎn);3例傷口裂開,舌根潰瘍,經(jīng)含嗽、霧化吸入對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn);術(shù)后懸雍垂均過長,3個(gè)月后逐漸回縮至正常,無效患者術(shù)后繼續(xù)給予CPAP治療;無1例出現(xiàn)軟腭粘連、鼻咽狹窄、大出血、開放性鼻音、死亡。3射頻低溫等離子消融術(shù)的臨床應(yīng)用體會(huì)H-UPPP作為治療OSAHS的手術(shù)已被廣泛采用,其優(yōu)點(diǎn)是:術(shù)中只清除懸雍垂肌、腭帆提肌及腭帆張肌之間的脂肪墊,不損傷以上三肌,完整保留懸雍垂黏膜及肌肉,保留軟腭肌肉,術(shù)后過長的懸雍垂依肌肉的運(yùn)動(dòng)及軟腭的牽拉逐漸回縮,至正常的生理位置,既能擴(kuò)大咽腔解除阻塞,又基本保留咽腔的形態(tài)及生理功能。本研究中30例患者無一出現(xiàn)鼻咽狹窄、開放性鼻音、食物返流至鼻咽。重度OSAHS患者往往伴有肥胖、軟腭肥厚、舌體肥大、舌根易后墜,存在多平面、多部位狹窄阻塞。H-UPPP術(shù)式切除的肌間隙的脂肪組織大多是倒“V”形切口范圍內(nèi)的,該切口范圍外的脂肪組織仍在,所以HUPPP手術(shù)后,保留的軟腭上部及外側(cè)部仍肥厚,且松弛,無法解決軟腭肥厚、舌體肥大引起的鼻咽及腭-咽平面阻塞,以往治療舌根肥大的手術(shù)方法有舌部分切除術(shù)、下頜前移術(shù)、舌前移術(shù),而對(duì)軟腭肥厚所致的鼻咽前后徑狹窄沒什么好辦法,且由于上述手術(shù)復(fù)雜、出血多、創(chuàng)傷大,影響咬合關(guān)系,在臨床上未能廣泛應(yīng)用。本研究運(yùn)用的低溫等離子消融術(shù)是耳鼻喉科一種微創(chuàng)手術(shù)。該技術(shù)利用雙極射頻所產(chǎn)生的能量,使射頻刀頭和組織間的電解液轉(zhuǎn)換成等離子體的離子蒸汽層,等離子中的帶電粒子被電場(chǎng)加速后,使靶組織中表層的細(xì)胞在30~40℃被打開分子鍵,以分子為單位逐漸解體,分解為炭水化合物及氧化物,造成組織凝固壞死,壞死部分脫落吸收后,經(jīng)由纖維組織修復(fù),產(chǎn)生瘢痕收縮,形成體積減容的效果。等離子刀頭的工作溫度約為40~70℃,刀頭雙極之間的工作能量能精確控制,對(duì)周邊組織的熱損傷達(dá)到最小程度,可有效避免對(duì)神經(jīng)的損傷。且熱效應(yīng)能使組織收縮止血。射頻低溫等離子消融術(shù)有即刻與遲發(fā)的組織減容效果,它能有效使軟腭、舌根體積減少,解決軟腭與鼻咽后壁之間、舌根水平狹窄阻塞,而且消融控制在靶組織表層,范圍僅為100μm,熱壞死區(qū)約為長13mm寬5mm,黏膜損傷小,出血少,疼痛輕,愈合快,不影響咬合關(guān)系與發(fā)音效果。本研究30例患者經(jīng)消融后,能達(dá)到經(jīng)舌體手術(shù)解除舌-咽平面阻塞的效果,且能使軟腭變薄、變高、繃緊,解除保留的軟腭肥厚、松弛所至的鼻咽前后徑狹窄,擴(kuò)大軟腭后氣道。低溫等離子消融軟腭、舌體簡單、有效,可有效避免舌部分切除術(shù)、下頜前移術(shù)、舌前移術(shù)所致大創(chuàng)傷,易出血,需氣管切開,需縫合,易疼痛,患者耐受差,愈合慢等缺點(diǎn),是一種名副其實(shí)的微創(chuàng)手術(shù)方法,值得臨床推薦使用。另外本研究體會(huì)到:對(duì)OSAHS患者行軟腭、舌體低溫等離子消融并H-UPPP治療,術(shù)前應(yīng)用CPAP治療,可減少手術(shù)并發(fā)癥,尤其對(duì)重度OSAHS患者,可使上氣道通暢,消除呼吸暫停,提高患者夜間血氧飽和度,改善睡眠結(jié)構(gòu),降低肺動(dòng)脈高壓,增強(qiáng)呼吸調(diào)節(jié)功能,使肺順應(yīng)性增加;同時(shí)還有利于增強(qiáng)心肌供血及改善血管收縮力,減少術(shù)中、術(shù)后出血,增加手術(shù)安全性,改善患者最低血氧飽和度,提高患者術(shù)中對(duì)缺氧的耐受性,從而減少了手術(shù)并發(fā)癥,并避免了預(yù)防性氣管切開的創(chuàng)傷,本研究病例無一行氣管切開。本研究病例全部在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行,無1例出現(xiàn)術(shù)前或術(shù)后因缺氧需氣管切開。我們體會(huì)全身麻醉有以下優(yōu)點(diǎn):①能很好暴露咽腔、軟腭、舌部,從容進(jìn)行H-UPPP及打孔操作;②能較好地控制高血壓,減少術(shù)中出血及腦血管意外;③帶氣管插管監(jiān)護(hù)能有效地保證術(shù)后平穩(wěn)度過組織腫脹、病人煩躁所致的缺氧期;④配合術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用,可大大減少病人的痛苦;⑤因術(shù)后24h內(nèi)手術(shù)部位腫脹最為明顯,特別是黏膜下組織較疏松的咽部,而我們手術(shù)部位廣泛,扁桃體及周圍、軟腭、舌根均有手術(shù)創(chuàng)傷,而且剛好是口咽部整圈,全麻后舌根又容易后墜,所以特別容易狹窄窒息,術(shù)畢帶氣管插管送ICU監(jiān)護(hù),予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑,待全身麻醉清醒后24h拔出及術(shù)后窒息可能及避免了緊急氣管切開。對(duì)無效的患者,本研究考慮:與患者術(shù)后沒有控

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