改良懸雍垂腭咽成形術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征68例

改良懸雍垂腭咽成形術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征68例

選擇性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstrundicmedical綜合征）可能會(huì)導(dǎo)致睡眠紊亂，并導(dǎo)致嚴(yán)重的心肺并發(fā)癥和在睡眠中猝死。這是一種潛在和危險(xiǎn)的睡眠呼吸障礙疾病，因此越來(lái)越受到重視。懸雍垂腭咽成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)治療OSAHS已被廣泛采用,但由于術(shù)中切除了懸雍垂,手術(shù)創(chuàng)面較大,術(shù)后易發(fā)生瘢痕攣縮、腭咽關(guān)閉不全、誤咽、鼻腔反流及腭咽腔再狹窄等諸多并發(fā)癥。為探索理想的手術(shù)方法,減少術(shù)后并發(fā)癥,提高手術(shù)療效,我科于2004年9月~2006年2月對(duì)收治的68例OSAHS患者實(shí)施改良UPPP,術(shù)后所有患者隨訪1年以上,均取得良好的療效。1數(shù)據(jù)和方法1.1臨床信息1.2組織病理學(xué)檢查常規(guī)切除雙側(cè)扁桃體,雙側(cè)扁桃體窩予以射頻止血,最大限度的切除咽腭弓、舌腭弓多余黏膜和黏膜下組織,將殘留的腭咽弓與腭舌弓縫合,弧形縫合扁桃體窩內(nèi)軟組織,形成半荷包縫合,避免扁桃體窩內(nèi)形成空腔。本組病例均采用可吸收縫線或1-0絲線縫合。術(shù)后預(yù)防感染、止血、消腫治療,并配合霧化吸入,予心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)。2術(shù)后12個(gè)月psg及ahi、sao2指標(biāo)患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)憋氣、打鼾、嗜睡等癥狀明顯減輕或消失,且均無(wú)憋氣、開放性鼻音及鼻腔反流等并發(fā)癥,保留的懸雍垂術(shù)后約3周開始回縮,3~6個(gè)月接近并達(dá)到正常狀態(tài),咽腔明顯擴(kuò)大,且形態(tài)正常。術(shù)后12個(gè)月經(jīng)PSG監(jiān)測(cè)療效,AHI、SaO2指標(biāo)較術(shù)前明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01,表1)。依據(jù)2002年杭州會(huì)議制定的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),68例患者中,治愈45例(66.2%),顯效18例(26.5%),有效2例(2.9%),無(wú)效3例(4.4%),總有效率達(dá)到95.6%。3不同的圍手術(shù)期處理隨著生活水平及健康意識(shí)的提高,OSAHS因其影響工作及生活質(zhì)量并可引起肺心病、高血壓病、心律失常,而越來(lái)越受到人們的重視。其治療目的是建立正常通氣道,消除由于氣道解剖異常所致的病理生理改變,預(yù)防各種并發(fā)癥。UPPP是較可靠的治療方法,已被普遍接受,雖然其療效穩(wěn)步提高,但此術(shù)式由于切除了懸雍垂,加大了手術(shù)創(chuàng)面,術(shù)后易發(fā)生各種并發(fā)癥,降低了手術(shù)的成功率及療效,UPPP的療效在50%~80%之間,且隨著時(shí)間的推移其療效有下降的趨勢(shì),所以遠(yuǎn)期療效明顯低于近期療效。完善的UPPP應(yīng)考慮達(dá)到保留結(jié)構(gòu)、維持功能、消除癥狀的目的。研究表明,腭帆間隙因OSAHS患者脂肪沉積而擴(kuò)大,因而有重要的臨床意義。軟腭黏膜在口腔面與鼻咽面折返處,黏膜下組織較為疏松,在正常人表現(xiàn)不明顯,為一潛在間隙,在OSAHS患者該間隙明顯增大,并為脂肪組織主要沉積部位。該間隙的脂肪組織沉積,不僅使軟腭肥厚、增長(zhǎng),同時(shí)對(duì)軟腭的順應(yīng)性也有重要影響,使軟腭松弛、張力下降。該間隙脂肪組織剔除后進(jìn)行UPPP,不僅可回縮軟腭、擴(kuò)大咽腔,同時(shí)因?yàn)榧∪饨Y(jié)構(gòu)可提高軟腭張力,并對(duì)保留軟腭生理功能發(fā)揮重要作用。因此,我們?cè)诟牧糢PPP中,充分解剖出腭帆間隙,最大限度切除間隙內(nèi)脂肪及結(jié)締組織,完整保留軟腭肌肉,有效的擴(kuò)大咽腔。相比較改良UPPP,我們有一些自己的改進(jìn)。我們?cè)谔幚黼裱使c軟腭交界處黏膜時(shí),不是簡(jiǎn)單的將多余的黏膜去除然后對(duì)縫,而是盡量剪開,充分減輕張力,將腭咽弓上游離緣縫至倒“V”形切口頂部前外側(cè)壁軟腭黏膜,使腭咽空間進(jìn)一步擴(kuò)大,且術(shù)后不易松弛下垂。同時(shí)對(duì)懸雍垂進(jìn)行截短及成形,術(shù)后懸雍垂依靠懸雍垂肌、腭帆張肌、腭帆提肌的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)和軟腭兩側(cè)愈合引起的向上向外的牽拉作用,可以逐步回縮至正常生理狀態(tài),以防止術(shù)后懸雍垂過(guò)長(zhǎng)。兩側(cè)軟腭組織的切除應(yīng)適量,否則,軟腭組織切除過(guò)高,容易發(fā)生腭咽關(guān)閉不全及開放性鼻音。我們?cè)谛g(shù)中最高點(diǎn)不超過(guò)軟硬腭交界處下方1.0cm,即腭帆間隙在軟腭口腔面的投影最上端。術(shù)后瘢痕粘連攣縮致腭咽腔再狹窄是UPPP的又一重要并發(fā)癥,主要原因是軟腭及懸雍垂切緣的鼻咽面黏膜切除過(guò)多,黏膜創(chuàng)面過(guò)大,造成對(duì)應(yīng)縫合困難,或縫合時(shí)張力過(guò)大,致切口撕裂開放。為防止發(fā)生此種情況,我們?cè)谛g(shù)中盡量減少不必要的黏膜損傷,尤其不損傷咽后壁,縫合黏膜時(shí)前后對(duì)應(yīng)縫合。目前,對(duì)懸雍垂及軟腭的解剖特點(diǎn)已系統(tǒng)掌握,但對(duì)咽側(cè)壁的處理與成形還有待深入研究。常規(guī)采用剝離法切除雙側(cè)扁桃體,扁桃體較大的患者療效較好。我們?cè)谛g(shù)中將腭咽弓與軟腭交界處完全松解,既可使腭咽弓減張,充分?jǐn)U大左右徑;又可使軟腭游離緣的兩側(cè)向前移位,從而擴(kuò)大腭咽空間。同時(shí)將殘留的腭咽弓與腭舌弓縫合,弧形縫合扁桃體窩內(nèi)軟組織,形成半荷包縫合,避免扁桃體窩內(nèi)形成空腔產(chǎn)生術(shù)后出血。同時(shí)使腭咽弓黏膜面構(gòu)成口咽腔光滑的外側(cè)壁。展平咽側(cè)及咽后壁,充分增加咽峽左右徑。經(jīng)過(guò)有效的圍手術(shù)期處理,徹底的術(shù)中止血,可以有效的降低UPPP的并發(fā)癥。UPPP是目前治療OSAHS較為有效的手術(shù)方法之一,臨床上應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,我們采用改良UPPP取得良好療效,術(shù)后短期隨訪療效較好,且咽部形態(tài)正常較美觀,但長(zhǎng)期隨訪時(shí)間尚短,有待繼續(xù)觀察。OSAHS患者68例,其中男64例,女4例;年齡27~62歲,平均42歲;病程2~30年;體重68~113kg,其中超重者{體重(kg)≥[身高(cm)-105]×120%}59例;煙酒嗜好者51例,患者均有不同程度的打鼾、憋氣、嗜睡、記憶力下降和肥胖等臨床癥狀?？谘什繖z查68例患者腭咽腔狹窄,懸雍垂粗大,軟腭低垂松弛,咽側(cè)索肥厚及腭扁桃體不同程度的肥大。28例伴高血壓病,3例伴心律失常,2例伴心肌缺血,8例伴糖尿病。20例鼻中隔偏曲或伴下鼻甲肥大。68例患者采用美國(guó)百諾(Parbise)9600型多道睡眠圖(polysomnography,PSG)監(jiān)測(cè),進(jìn)行OSAHS的診斷、分度及排除中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。依據(jù)2002年杭州會(huì)議制定的診斷和病情程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),68例患者中,輕度2例,中度20例,重度46例,其中呼吸暫停低通氣指數(shù)(apneaandhypopneaindex,AHI)≥60次/小時(shí)者23例,最高達(dá)98次/小時(shí),動(dòng)脈血氧飽和度(oxygensaturation,SaO2)最低達(dá)32%。入院后對(duì)伴高血壓病、糖尿病患者進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備,高血壓病患者血壓應(yīng)控制在(110~130)/(80~90)mmHg左右,而糖尿病患者血糖應(yīng)控制在7.0mmol/L以下。全部患者在氣管插管全身麻醉下完成改良UPPP。參照文獻(xiàn)分別于懸雍垂兩側(cè)行近倒“V”形切口,切開軟腭口腔面黏膜,一般根據(jù)咽峽的狹窄程度、軟腭的長(zhǎng)度及PSG監(jiān)測(cè)指數(shù)決定軟腭切除的最高點(diǎn)。切開軟腭黏膜后鈍性分離口腔面黏膜層,盡可能分離切除腭帆間隙的脂肪及結(jié)締組織,完整保留懸雍垂及軟腭肌肉,保留鼻咽側(cè)黏膜(圖1,圖2)。將腭