中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南（2023版）解讀

中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實指

南(2023版解讀2關(guān)鍵問題及推薦意見1

指南形成方法目錄CONTENTS中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)國家癌癥中心

中國醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會中華醫(yī)學(xué)會胸心血管外科學(xué)分會國際食管疾病學(xué)會中國分會通信作者：李印，國家癌癥中心國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和

醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科，【摘要】

外科治療的規(guī)范性關(guān)乎我國食管癌的總體療效，然而國內(nèi)尚缺乏以食管外科專業(yè)為主要內(nèi)容的診療指南。由國家癌癥中心牽頭組織中國醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會、中華醫(yī)學(xué)會胸心血管

外科學(xué)分會、國際食管疾病學(xué)會中國分會的食管外科專家，經(jīng)過共識會議制訂了《中國可切除食管癌

圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)》。本指南涵蓋了食管癌外科治療臨床實踐各個方面，包括概念厘清、術(shù)前診斷及臨床分期、手術(shù)適應(yīng)證、多學(xué)科綜合治療、外科治療方式及圍手術(shù)期管理，共計6大類39項關(guān)鍵的臨床問題。本指南應(yīng)用國際規(guī)范的指南制訂方法，基于最新研究證據(jù)和我國國情，以期為我國食管癌外科診療工作的規(guī)范開展提供參考，提升我國食管癌總體療效?！娟P(guān)鍵詞】

食管腫瘤；

圍手術(shù)期；外科治療；專家共識>中國是食管癌大國，每年新發(fā)病例數(shù)約占全球總例數(shù)的近

5

0

%。根據(jù)我國2016年癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)，食管癌死亡率高居第6位，是嚴(yán)重影響我國人民群眾

的主要癌癥負(fù)擔(dān)之一。>盡管多年來我國癌癥防控工作適度地降低了食管癌的發(fā)病率，提高了總體生

存率，然而受到龐大人口基數(shù)及老齡化

的掣肘，我國食管癌診療事業(yè)始終面臨

嚴(yán)峻考驗。中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀

指南形成關(guān)鍵問題遴選與確定：通過系統(tǒng)檢索食管癌外科領(lǐng)域已發(fā)表的指南、共識、綜述類文獻(xiàn)

以及部分專家述評，工作組初擬了包含6大類關(guān)鍵臨床問題CQ)的框架，涵蓋具體CQ

共計

39項；采用德爾菲法函詢所列問題的重要性，第一輪次咨詢共收到88名專家的反饋意見，進(jìn)一步確定了本指南擬解決的關(guān)鍵問題。指南形成方法中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實指

南(2023版解讀(一)概念厘清CQ1:

如何定義早期食管癌?推薦意見：早期食管癌指臨床cTlaNOM0

期食管癌。盡管早期食管癌經(jīng)單純局部治療(包括內(nèi)鏡、外科或放療等綜合模式)的長期生存較好，但是仍存在隱匿性區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險。內(nèi)鏡下食管黏膜切除術(shù)后病理學(xué)評估既可滿足精確T分期，又兼顧微創(chuàng)治療的作用，因此應(yīng)作為早期食管癌診療的必要手段之一。病理學(xué)分級(G)

雖然未被列入cTNM

分期常規(guī)，但是低分化或印戒細(xì)胞型(G3)常提示預(yù)后不良，推薦列入病理診斷報告中。(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：高)CQ2:

如何定義表淺型食管癌?推薦意見：局限于食管黏膜層及黏膜下層的浸潤性癌，無論有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即統(tǒng)歸為表淺型食管癌。(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：高)關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀CQ3:

如何定義局部晚期/進(jìn)展期食管癌?推薦意見：局部晚期/進(jìn)展期食管癌是指原發(fā)腫瘤侵犯食管局部解剖結(jié)構(gòu)或區(qū)域淋巴結(jié)，但是未發(fā)生遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移，即T24NanyM0

或TanyN+M0期。(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：高)CQ4:如何定義邊緣可切除食管癌?推薦意見：如果食管原發(fā)腫瘤經(jīng)臨床評估可疑累及周圍器官如心臟、主動脈、椎體或氣管但又無法經(jīng)輔助檢查確認(rèn)是cT4b

時，被認(rèn)為邊緣可切除。(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：中)關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀(二)術(shù)前診斷及臨床分期CQ5:

初始臨床T

分期方法包括哪些?推薦意見：推薦采用無創(chuàng)性與有創(chuàng)性方法相結(jié)合的模式對初治的食管癌患者進(jìn)行臨床T分期評估，這包括頸部、胸部及腹部區(qū)域在內(nèi)的增強CT、超聲內(nèi)鏡EUS)評估。胸腹部MRI

及上消化道造影可作為補充評估方法。(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：高)頸、胸、上腹增強CT是最常用的食管癌T分期的臨床評估方法，相較于前一代影像學(xué)評估方法，即上消化道造影，其主要優(yōu)勢在于評估手術(shù)可切除性，分辨腫瘤外侵邊界與周圍毗鄰解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。然而，對于判斷腫瘤侵犯深度的臨床價值有限，需要借助EUS評估。EUS診斷cT4期食管癌的靈敏度可達(dá)92%,相對高于cT1

期的82%;對于鑒別cTla

期與cT1b期的效能較差(靈敏度85%比86%),必要時應(yīng)予以內(nèi)鏡下食管黏膜剝離術(shù)(ESD)明確病理分期評估。MRI

在區(qū)分cT0

期與cT1

及以上食管癌方面的綜合診斷性能具有92%的靈敏度，特異度達(dá)67%;區(qū)分cT2

期及以下與cT3

及以上的靈敏度達(dá)86%,特異度達(dá)86%,因而可作為輔助cT分期評估的方法選擇。當(dāng)腫瘤與氣管或支氣

管界限不清時，與普通電子支氣管鏡相比，超聲支氣管鏡價值更大。關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀CQ6:初始臨床N分期方法包括哪些?推薦意見：推薦綜合多模式影像學(xué)方法評估臨床N分期，這包括頸部、胸部及上腹部區(qū)域在內(nèi)的增強CT,頸部及鎖骨上區(qū)超聲，以及內(nèi)鏡學(xué)評估方法[EUS

聯(lián)合細(xì)針穿刺病理

活檢(EUSFNA)]

。(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：高)常用影像學(xué)方法CT對短徑≥1cm淋巴

結(jié)診斷靈敏度范圍為30%~60%;MRI

診斷cN0及cN+

的靈敏度及特異度分別為71%及72%;正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PETCT)診斷轉(zhuǎn)移性區(qū)域淋巴結(jié)的靈敏度約為51%,并且常被食管癌原發(fā)腫瘤的高代謝活性所遮掩，診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈

敏度僅為45.0%;EUS診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的靈敏度達(dá)到約85%水平，而且聯(lián)合EUSFNA

診斷轉(zhuǎn)移性區(qū)域淋巴結(jié)的敏感性及準(zhǔn)確性顯著升高。鑒于CT、MRI

及PETCT

對轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷的靈敏度較低，推薦綜合多模式影像學(xué)及內(nèi)鏡學(xué)評估方法。關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀CQ7:食管癌初始臨床分期是否有必要行PETCT?推薦意見：推薦對局部晚期/局部進(jìn)展期食管癌患者進(jìn)行PETCT

評估以進(jìn)一步明確cM

分期。(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：高)相較于CT而言，PETCT診斷遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移具有更高靈敏度(71%比52%),因此推薦對遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移風(fēng)險更高的局部晚期/局部進(jìn)展期食管癌患者完善分期準(zhǔn)確性有幫助。CQ8:鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)屬于區(qū)域淋巴結(jié)嗎?推薦意見：鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)是否能夠作為頸段及胸段食管癌的區(qū)域淋巴結(jié)尚存爭議；但是對于食管胃交界部癌而言則歸為遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移(cM1

期)。(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：中)盡管根據(jù)UICC/AJCC

第8版TNM分期系統(tǒng)，鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)被視為遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移，但是其在

外科角度可及，并且與其他遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移的長期預(yù)后具有顯著差異。

一項日本全國多中心回顧性研究結(jié)果顯示，三野淋巴結(jié)清掃

術(shù)可顯著改善合并鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胸段食管癌患者的術(shù)后長期預(yù)后，因此推薦將其視為頸段及胸段食管癌的區(qū)域淋巴結(jié)。

對于食管胃交界部癌而言，鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)屬于遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移(cM1

期)。日本即將開展一項針對胸中上段食管鱗癌進(jìn)行三野清掃對比

兩野清掃的前瞻性隨機對照三期研究(JCOG2013),

它將有助于確定鎖骨上淋巴結(jié)的N

分期歸屬問題。關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀(三)手術(shù)適應(yīng)證CQ9:

食管癌侵及黏膜下層淺1/3層(cT1bSM1期)是否推薦根治性手術(shù)治療?推薦意見：對于cT1bN0M0

期食管癌推薦根治性手術(shù)治療，cT1bSM1期也包括其中。(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：高)經(jīng)ESD術(shù)后評估為pT1b期的食管癌患者，追加外科治療的長期療效依然毋庸

置疑，因此均推薦實施根治性手術(shù)治療。盡管部分表淺型pT1b期經(jīng)ESD

可獲得安全切緣，但是依然存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險

(5.2%～16.6%)。關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀CQ10:ESD

術(shù)后存在復(fù)發(fā)高危風(fēng)險的患者如何處置?推薦意見：ESD術(shù)后復(fù)發(fā)高危風(fēng)險因素包括：切緣陽性、病理分級為低分化、脈管癌栓、范圍廣(病變長度≥2cm)、浸潤深度(累及黏膜下層>200μm)。存在上述高危風(fēng)險因素的患者推薦根治性手術(shù)治療或補充放療。(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：高)近期一項關(guān)于亞裔表淺型食管鱗癌患者的薈萃分析結(jié)果提示，ESD

術(shù)后臨床病理因素滿足以下條件

可被認(rèn)為達(dá)到根治性切除：(1)病變長度≤20mm;(2)腫瘤大體病理Paris分型為0~Ⅱ型；(3)腫瘤局限于黏膜層內(nèi)(pTla

期);(4)無脈管癌栓。關(guān)于腫瘤侵及食管黏膜深層(pTlaM3

期)或黏膜下層(pT1bSM1

期)的患者ESD

術(shù)后輔助治療選擇存在爭議，補充放療或放化療是否適宜尚缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀一項日本多中心前瞻性、非隨機、平行隊列Ⅱ期臨床研究(JCOG0508),旨在明確ESD術(shù)后確診為T1bSM1/2

期食管鱗癌選擇性補充放化療的有效性。根據(jù)ESD術(shù)后不同病理結(jié)果，分別采用不同的治療策略：(1)pTla

期切緣陰性并且無脈管癌栓患者(A

組)無補充治療；(2)pT1a

期合并脈管癌栓，或者pT1b

期切緣陰性患者(B組)預(yù)防性放化療；(3)深切緣陽性患者(C

組)均接受根治性放化療。長期隨訪結(jié)果顯示，B組患者3年總生存率同全組患者相近(90.7%比92.6%),同根治性外科治療相似。日本食道疾病學(xué)會(JES)指南據(jù)此推薦存在高危風(fēng)險因素的患者接受補充治療(主要指放化療),其危險因素包括病理學(xué)低分化、脈管癌栓及侵犯黏膜下層。若將年齡及身體狀況因素考慮在內(nèi)，則對于存在上述高風(fēng)險因素的年輕無外科禁忌證患者，尤其侵及黏膜下層與脈管癌栓陽性，優(yōu)先推薦根治性外科治療。關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀CQ11:

挽救性手術(shù)的指征包括哪些?推薦意見：挽救性手術(shù)的指征包括：(1)根治性同步放化療后腫瘤殘留或局部復(fù)發(fā)；(2)新輔助同步放化療后達(dá)到臨床完全緩解，密切隨訪期間腫瘤局部進(jìn)展。(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：中)目前關(guān)于挽救性手術(shù)尚無統(tǒng)一定義，導(dǎo)致對其臨床價值的評價存在偏倚。近年來，隨著“保留器官”理念不斷向局部晚期食管癌領(lǐng)域拓展，挽救性手術(shù)的時機與價值需要重新

審視。RTOG0246研究即是在此背景下開展的新探索，所有入組患者均接受了強度較大的全身化療序貫根治性同步放化療，隨后經(jīng)過多學(xué)科評估仍存在腫瘤殘留者立即實施手術(shù)；臨床評估完全緩解者，完成治療后進(jìn)行密切內(nèi)鏡學(xué)隨診；

一旦發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)而未發(fā)生遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移，則進(jìn)一步行外科治療。最終結(jié)果顯示，49%患者避免了食管切除術(shù)，5年總體生存率為37%,優(yōu)于同期報道的現(xiàn)代根治性同步放化療數(shù)據(jù)。盡管挽救性手術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險顯著升高，但是卻為部分經(jīng)過綜合治療后轉(zhuǎn)化為可R0

切除的食管癌患者創(chuàng)造了長期生存的機會。由于涉及放療劑量、照射野，以及代食管器官選擇等諸多技術(shù)因素，因此挽救性手術(shù)設(shè)計應(yīng)在多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作經(jīng)驗豐富的大型食管癌診療

中心開展。關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀CQ12:頸段食管癌是否屬于手術(shù)適應(yīng)證?推薦意見：對于腫瘤上緣距離環(huán)咽肌≤5cm

的頸段及胸上段食管癌，在多學(xué)科治療前提下可作為潛在手術(shù)適應(yīng)證。(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：中)盡管受限于較大的生活質(zhì)量損失，較高的外科技術(shù)要求，頸段食管癌作為手術(shù)適應(yīng)證始終未能被廣泛接受。鑒于缺乏外科對比放化療的前瞻性隨機對照研究，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)僅僅停留在

大宗病例回顧性研究結(jié)果。基于人群的回顧性研究(SEER

數(shù)據(jù)庫)結(jié)果顯示，單純外科對比放化療治療CT12NOM0期患者的10年總生存率分別為20.7%和11.4%(P=0.023);包含外科的多學(xué)科綜合治療對比放化療治療cT34aNOMO/cT14aN13M0

期的10年總生存率分別為20.4%和9.0%(P=0.031)。根據(jù)日本國家癌癥數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計，在不降低腫瘤學(xué)考量標(biāo)準(zhǔn)的前提下，保留喉部的外科治療方式的短期外科安全性與包含全喉切除的外科治療方式相當(dāng)。因此，對于距離環(huán)咽肌≤5cm

的頸段及胸上段食管癌，在多學(xué)科治

療前提下可以實施根治性手術(shù)以獲得更持久的無病生存期(DFS)。關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀(四)多學(xué)科綜合治療CQ13:食管癌圍手術(shù)期多學(xué)科綜合治療的適應(yīng)證?推薦意見：推薦對所有局部晚期/局部進(jìn)展期食管癌患者進(jìn)行術(shù)前多學(xué)科評估，制定圍繞手術(shù)的綜合治療方案。(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：高)食管癌圍手術(shù)期多學(xué)科綜合治療旨在借助全身系統(tǒng)性藥物治療(包括化學(xué)治

療、靶向治療、免疫治療等不同藥物組合方式)及放射治療(同步或序貫方式)以期實現(xiàn)縮小原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)從而提高根治性切除率，消滅隱匿性微小轉(zhuǎn)移灶以降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，而且多學(xué)科綜合治療療效也反映了腫瘤生物學(xué)行為特征。對已有高質(zhì)量證據(jù)的薈萃分析結(jié)果顯示，同單純手術(shù)治療相比，無論何種新輔助治療模式(同步放化療或單純化療)均顯著改善了局部晚期/局部進(jìn)展期食管癌患者術(shù)后的總生存(OS)。

因此，推薦對所有局部晚期/局部進(jìn)展期食管癌患者進(jìn)行術(shù)前多學(xué)科評估，制訂圍繞手術(shù)的綜合治療方案。其中，部分cT2NO

期低風(fēng)險患者(例如，病理學(xué)高分化，腫瘤長度<2cm)可經(jīng)多學(xué)科評估后直接行手術(shù)治療。關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀CQ14:可切除的局部晚期/局部進(jìn)展期食管癌的術(shù)前新輔助治療模式包括哪些?推薦意見：食管癌術(shù)前新輔助模式主要包括同步放化療及單純化療，何為最佳治療模式尚無定論。(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：中)CROSS與

NEOCRTEC5010兩

項

多中心、前瞻性、隨機對照Ⅲ期臨床研究的長期隨訪結(jié)果，確立了術(shù)前新輔助同

步放化療作為可手術(shù)局部晚期食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式；兩項多中心、前瞻性、隨

機對照Ⅲ期臨床研究(JCOG9907

與

JCOG1109)

結(jié)果提示術(shù)前新輔助化療(PF

或DCF方案)也可顯著改善可手術(shù)局部晚期食管鱗癌患者的長期生存。關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀近期一項基于個體病例資料的薈萃分析(12項研究共計2478例食管癌患者)結(jié)果顯示，術(shù)前新輔助化療聯(lián)合根治性手術(shù)的OS及DFS顯著優(yōu)于單純手術(shù)組(OS:HR=0.83,95%CI:0.72~0.96;DFS:HR=0.74,95%CI:0.64~0.85),其中術(shù)后絕對5年OS率提升了5.7%(從16.8%升至22.5%);無論病理類型(腺癌：HR=0.73,95%CI:0.62～0.87;鱗

癌：HR=0.91,95%CI:0.76~1.08)

抑或解剖位置(胸段食管癌：HR=0.87,95%CI:0.75~1.00;食管胃交界部癌：HR=0.68,95%CI:0.50~0.93)均獲益。關(guān)于新輔助同步放化療與新輔助化療的間接比較結(jié)果提示，兩者對于改善可切除局部晚期食管鱗癌術(shù)后OS及DFS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OS:HR=0.95,95%CI:0.75~1.19;DFS:HR=0.90,95%CI:0.50~1.62)。關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀近期我國最新公布的CMISG1701研究結(jié)果表明，盡管新輔助同步放化療組患者的術(shù)后病理完全緩解pCR)率顯著優(yōu)于新輔助單純化療組(27.7%比2.9%),但是兩組患者的遠(yuǎn)期預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OS:HR=0.82,95%CI:0.58~1.18,P=0.28;無進(jìn)展生存(PFS):HR=0.83,95%CI:0.59~1.16,P=0.27;RFS:HR=1.07,95%CI:0.71~1.60,P=0.75]。對于可切除的局部晚期/局部進(jìn)展期食管腺癌及食管胃交界部腺癌，圍手術(shù)期化療也可作推薦。

一項由歐洲白人患者為主體的Ⅲ期隨機對照研究(MAGIC)證實，圍手術(shù)期ECF

方案化療(術(shù)前3周期+術(shù)后3周期)聯(lián)合手術(shù)可顯著改善中瘤降期率，提高R0

切除率及術(shù)后長期生存(OS:HR=0.75,95%CI:0.60~0.93;DFS:HR=0.66,95%CI:0.53~0.81)。另

一項

Ⅱ/Ⅲ期隨機對照研究(FLOT4AIO)比較了圍手術(shù)期6周期ECF

方案與圍手術(shù)期8周期FLOT

方案的長期療效，結(jié)果顯示后者術(shù)后OS顯著提升。鑒于相對較高的化療相關(guān)毒副反應(yīng)，F(xiàn)LOT方案僅推薦經(jīng)臨床評估身體狀況可耐受者。關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀CQ15:包含免疫檢查點抑制劑的術(shù)前新輔助治療模式能否用于食管癌?推薦意見：包含PD1/PDL1

免疫檢查點抑制劑的方案是否適合用于術(shù)前新輔助治療模式尚缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，推薦在臨床研究范疇內(nèi)患者充分知情同意后開展。(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：中)近年來，以PD1/PDL1免疫檢查點抑制劑為

代表的免疫治療顯著改善了晚期食管及食管胃交界部癌患者的長期預(yù)后。晚期食管癌中所獲得的腫瘤學(xué)療效優(yōu)勢也引

發(fā)了對探索新輔助免疫聯(lián)合治療模式的研究熱情。陸續(xù)發(fā)表的前瞻性I/Ⅱ期臨床研究結(jié)果初步證實了術(shù)前新輔助免

疫聯(lián)合治療模式的腫瘤學(xué)有效性及安全性，不同聯(lián)合新輔助治療模式的術(shù)后pCR

率及主要病理緩解MPR)

率分別為：新輔助化療聯(lián)合免疫治療模式：pCR

率為33

.8%(95%CI:29.6%

~37.9%),MPR

率為53

.5%(95%CI:47.9%~59%),3~4級嚴(yán)重不良反應(yīng)率為23.3%;新輔助放化療聯(lián)合免疫治療模式：pCR

率為39

.8%(95%CI:27.0%~53.9%);MPR

率為88.8%(95%CI:64.8%~97.2%),3~4級嚴(yán)重不良反應(yīng)率為48.3%。盡管如此，鑒于尚缺乏大規(guī)模前瞻性、隨機對照、Ⅲ期臨床研究加以進(jìn)一步驗證，因此僅推薦在臨床研究范疇內(nèi)開展，并且充分告知潛在風(fēng)險并且獲得患者的知情同意。關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀CQ16:

新輔助治療后的最佳手術(shù)時機?推薦意見：對于新輔助治療后機體功能及營養(yǎng)狀況充分恢復(fù)，經(jīng)外科評估可耐受手術(shù)的患者，新輔助同步放化療后7～8周實施食管癌根治術(shù)可獲得輕度生存優(yōu)

勢，以及較低的圍手術(shù)期并發(fā)癥及死亡率風(fēng)險。新輔助化療后3～6周可以安排手

術(shù)。關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：中)迄今為止，關(guān)于新輔助化療后最佳手術(shù)時機的爭論始終沒有定論。近期幾項薈萃分析結(jié)果表明，新輔助放化療后實施手術(shù)的最短時間間隔以7～8周為宜。首先，關(guān)于腫瘤學(xué)短期療效指標(biāo)方面，其中2項薈萃分析結(jié)果表明RO切除率隨術(shù)前間隔時間延長而降低，然而另一項納入了美國及荷蘭大型數(shù)據(jù)庫

結(jié)果后(樣本量超過8000例)結(jié)果提示R0

切除率與術(shù)前間隔時間無關(guān)；僅一項薈萃分析結(jié)果提示pCR

率與術(shù)

前間隔時間有關(guān)(RR=1.13,P=0.001)[60],但是其余兩項薈萃分析結(jié)果則未發(fā)現(xiàn)兩者有關(guān)；其次，腫瘤學(xué)長期療效指標(biāo)方面，

一項薈萃分析結(jié)果表明術(shù)前間隔時間越短患者術(shù)后2年(RR=0.94,P=0.002)及5年(RR=0.88,P<0.001)的總生存率越高，另一項薈萃分析結(jié)果報告術(shù)前間隔越短患者術(shù)后2年獲益，然而并不能延續(xù)到5年；再次，圍手術(shù)期外科安全性指標(biāo)方面，3項薈萃分析均未發(fā)現(xiàn)術(shù)前時間間隔與吻合口瘺發(fā)生的相

關(guān)性；僅一項薈萃分析報告術(shù)后30d內(nèi)死亡風(fēng)險與術(shù)前間隔時間有關(guān)(RR=1.51,P<0.001)。關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀CQ17:新輔助治療后經(jīng)臨床評估完全緩解者是否必要行食管癌根治切除術(shù)?推薦意見：鑒于目前食管癌臨床再分期方法對臨床完全緩解cCR)

與pCR

的符合度不令人滿意，故對新輔助治療后cCR患者仍首先推薦外科手術(shù)。(證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強度：中)盡管已知新輔助治療后食管鱗癌的療后pCR

率可超過40%,從保留器官策略角度有必要盡可能準(zhǔn)確地診斷cCR

病例以避免過度治療，然而目前常用臨床

分期評估方法診斷新輔助治療后腫瘤殘留的準(zhǔn)確率尚不令人滿意。

一項納入56項共計3625例食管癌患者的

薈萃分析結(jié)果顯示，CT、PETCT、EUS

及MRI診斷pCR

的靈敏度分別為35%、62%、1%及80%;特異度分別為

83%、73%、99%及83%。近期我國學(xué)者采用多參數(shù)MRI

評估食管鱗癌新輔助治療后pCR

獲得準(zhǔn)確度達(dá)93.4%,提示其可能適合作療效評估的影像學(xué)方法。關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀即使新輔助治療后重復(fù)內(nèi)鏡下深層病理活檢(biteonbite)仍無法可靠預(yù)測pCR。荷蘭一項多中心、前瞻性研究(preSANO)

結(jié)果顯示，207例可切除的食管癌患者經(jīng)新輔助同步放化療后重復(fù)常規(guī)內(nèi)鏡活檢評估后的明顯腫瘤殘留(TRG3

或TRG4,殘存腫瘤細(xì)胞超過10%)診斷遺漏率為31%(95%CI:17%~50%);

重復(fù)內(nèi)鏡下biteonbite

診斷遺漏率為10%(95%CI:4%~23%)

。

我國一項單中心回顧性研究分析了138例經(jīng)過新輔助同步放化療后未獲得pCR

的食管癌病理標(biāo)本，發(fā)

現(xiàn)腫瘤退縮模式呈現(xiàn)隨機型(食管各解剖層次均殘留癌細(xì)胞，并且無規(guī)律可循)占

48.9%;治療前明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)新輔助治療后轉(zhuǎn)陰率(ypNO)

僅29.2%。鑒于

上述常規(guī)食管癌治療后再分期方法的局限性，故對新輔助治療后cCR

患者推薦根

治性切除術(shù)以獲得準(zhǔn)確的病理分期。期待SANO、NEEDS

等正在進(jìn)行中的前瞻性、隨機對照Ⅲ期臨床研究結(jié)果早日公布以輔助臨床決策。關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀CQ18:食管癌的術(shù)后輔助治療指征?推薦意見：食管鱗癌RO

術(shù)后輔助治療能否帶來長期生存獲益存在爭議，僅推薦新輔助同步放化療后未獲得pCR

者行輔助免疫治療?？汕谐植客砥谑彻芟侔┘笆彻芪附唤绮肯侔┑膰中g(shù)期化療(術(shù)前+

術(shù)后化療)仍是標(biāo)準(zhǔn)推薦之一。(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：高)獲得R0患者術(shù)后行輔助治療(包括化療或放

療)能否改善長期生存始終存在爭議。近期一項基于美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫NCDB)

的回顧性研究共納入

了1255例術(shù)后輔助化療患者，通過傾向匹配評分處理后，生存分期結(jié)果顯示接受術(shù)后輔助化療患者的

長期生存顯著優(yōu)于對照組[中位OS

分別為38.5個月比32.3個月[HR=0.78,95%CI:0.71~0.87,P<0.001],并且無論(yp)N分期及切緣狀態(tài)如何均獲益。與此同時，另一項基于NCDB

的回顧性研究結(jié)果表明，術(shù)后輔助治療(化療或放療)并不能改善根治性切除術(shù)后pT24aN0M0期食管腺癌患者的長期預(yù)后。無獨有偶，同期一項包含全球33家醫(yī)療機構(gòu)的世界食管癌研究協(xié)作組(WECC)

數(shù)據(jù)庫回顧性研究結(jié)果提示，僅對經(jīng)新輔助治療聯(lián)合根治性切除術(shù)后ypT3~4期

或ypN2~3

期的食管癌(以腺癌為主)患者添加輔助治療才可能改善長期預(yù)后。關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀一項全球多中心、前瞻性、隨機、安慰劑對照Ⅲ期臨床研究(CheckMate577)證

實了術(shù)后輔助免疫治療對于改善術(shù)后DFS的臨床價值。該研究共納入了1085例可切除的局部進(jìn)展期腺癌或鱗癌(占29%)患者，術(shù)前均接受新輔助同步放化療聯(lián)合根治性切除術(shù)，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)評估存在腫瘤殘留(超過50%為ypN+期),按照2:1比例隨機分組術(shù)后輔助納武利尤單抗或安慰劑治療1年。關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀CheckMate577研究結(jié)果顯示，術(shù)后輔助納武利尤單抗治療顯著地改善術(shù)后DFS

(中位DFS22.4

個月比11.0個月，HR=0.69),其中食管鱗癌獲益更大(鱗癌比腺癌：HR為0.61比0.75),PDL1表達(dá)水平越高獲益更顯著(HR

綜合陽性評分CPS≥5比<5,0.62比0.89);納武利尤單抗治療相關(guān)的3級及以上不良事件的發(fā)生率較低(13%比6%)?；谠撗芯拷Y(jié)果，全球各主要臨床指南已將其采納推薦術(shù)前同步放化療后未獲得pCR的患者行術(shù)后輔助免疫治療。近期一項韓國前瞻性、隨機對照、雙盲Ⅱ期臨床研究對新

輔助同步放化療后食管鱗癌患者進(jìn)行了術(shù)后輔助度伐利尤單抗對比安慰劑治療療效比較，結(jié)果顯示兩組患者的長期預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(DFS:HR=1.18,95%CI:0.62~2.27,P=0.61;OS:HR=1.08,95%CI:0.52~2.24,P=0.85)。關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀對于術(shù)后輔助免疫治療是否適合亞裔或獲得pCR

的患者仍需要更廣泛深入地探究。另一項日本研究(JCOG9204)

共計納入了242例局部晚期食管鱗癌患者，隨機分為手術(shù)聯(lián)合輔助化療或單純手術(shù)組，結(jié)果顯示術(shù)后輔助化療組患者的5年DFS率顯著高于單純手術(shù)組(55%比45%,P=0.037),

兩組患者的5年OS率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(61%比52%,P=0.130),但是進(jìn)一步亞組分析結(jié)果顯示術(shù)后輔助化療的獲益可能在病理淋巴結(jié)陽性組更顯著。關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀(五)外科治療方式CQ19:

食管癌的最佳手術(shù)入路?推薦意見：從區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍角度，對于胸段食管癌推薦經(jīng)右胸入路(IvorLewis

或

McKeown

方式)。食管胃交界

部癌SiewertI

型可參照食管癌治療；SiewertⅢ

型可參照胃癌治療；SiewertⅡ

型爭議較大，多由外科醫(yī)生的習(xí)慣和對每種術(shù)式的熟練程度決定。(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：中)食管外科百年發(fā)展進(jìn)程中衍生出不同手術(shù)入路方式，關(guān)于經(jīng)右胸、左胸或非經(jīng)胸方式實施食管癌外科切除的爭論貫穿始終。如何選擇最優(yōu)入路，這需要考慮原發(fā)腫瘤位置、區(qū)域淋巴結(jié)清掃、患者心肺功能代償能力等諸多方面問題。我國一項單中心、前瞻性、隨機對照研究結(jié)果表明，相較于經(jīng)左胸入路有限的區(qū)域淋巴結(jié)清掃數(shù)目，經(jīng)右胸入路可完成擴大的區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，因而獲得更多數(shù)目淋巴結(jié)(22枚比18枚，P<0.001),

進(jìn)而可改善胸段食管癌患者術(shù)后長期DFS(HR=1.542,95%CI:1.018~2.335,P=0.037)及OS(HR=1.719,95%CI:1.111~2.660,P=0.013);其中pN+期患者的術(shù)后DFS

顯著獲益(HR=0.632,95%CI:0.412~0.969,P=0.034),

而

對pNO

期患者則無顯著改善(HR=0.757,95%CI:0.434~1.320,P=0.325)。關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀另一項更大規(guī)模的多中心、前瞻性、隨機對照臨床研究結(jié)果(NST1501)也證實，經(jīng)右胸入路可清掃更多數(shù)目淋巴結(jié)[(23.61±10.09)枚比(21.92±10.26)枚，P=0.015],顯

著改善Ⅲa期患者術(shù)后OS(67.8%比51

.8%,P=0.022)。非經(jīng)胸入路由于減少對患者心肺功能的影響，降低了圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險，因此在理論上適合心肺功能代償能力有限的患者。

一項薈萃研究共計納入52項研究5905例患者(3389例經(jīng)胸入路，2516非經(jīng)胸入路),分析結(jié)果顯示兩者術(shù)后5年生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，然而包含淋巴結(jié)清掃及圍手術(shù)期并發(fā)癥在內(nèi)的外科質(zhì)量指標(biāo)存在較大異質(zhì)性，關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀并且經(jīng)胸入路組患者的臨床分期相對更晚，因此該結(jié)果需要謹(jǐn)慎解讀。既往荷蘭一項隨機對照臨床研究共納入220例食管胃交界

部腺癌(SiewertI

型或Ⅱ型)按1:1比例隨機分組至非經(jīng)胸或經(jīng)

胸入路外科治療，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后5年OS率無顯著差異(34%比36%,P=0.71);其中pN0期患者經(jīng)兩種手術(shù)入路方式治療后5年DFS率無顯著差異(86%比89%),pN+

期患者經(jīng)胸入路外科治療后5年DFS顯著優(yōu)于非經(jīng)胸入路組(64%比23%,P=0.02)。關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀另一項德國雙中心大樣本回顧性研究分析了468例cT3NxM0

期食管癌(包含鱗癌、腺癌以及食管胃交界部癌)外科治療病例，經(jīng)傾向匹配評分調(diào)整偏倚因素后，經(jīng)胸入路外科方式較之非經(jīng)胸入路顯示出更高的R0

切除率、更大的淋巴結(jié)清掃范圍、更優(yōu)的長期預(yù)后。綜上，非經(jīng)胸入路方式可考慮適用于心肺代償能力有限的cN0期可切除的局部進(jìn)展期食管癌患者。CQ20:

食管癌微創(chuàng)外科的臨床意義?推薦意見：微創(chuàng)外科方式可有效降低食管癌圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥風(fēng)險，改善患者術(shù)后的短期生活質(zhì)量，因此在醫(yī)療條件允許的前提下

推薦選擇。(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：高)無論電視胸腹腔鏡輔助食管外科(VAMIE)

抑或

機器人輔助食管外科(RAMIE)

均屬于廣義微創(chuàng)外科概念范疇，其最直觀的優(yōu)勢似乎是降低術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險，并且改善患者術(shù)后的短期生活質(zhì)量。關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀近期一項薈萃分析結(jié)果共計納入21項研究9355例患者，盡管RAMIE組與VAMIE組之間無論術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷、總體并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后90d

內(nèi)死亡率方面均無顯著差異，然而在術(shù)中失血量、

術(shù)后肺部并發(fā)癥及總體並發(fā)癥方面均顯著優(yōu)于開放式手術(shù)組。另一項薈萃了6項

前瞻性隨機對照研究共計822例患者個體數(shù)據(jù)的分析結(jié)果表明，食管癌微創(chuàng)外科

組(MIE)

與開放式外科組術(shù)后3年OS率及DFS率分別為56%(95%CI:49%~62%)比52%(95%CI:44%~60%)(P=0.54)及54%(95%CI:47%～61%)比50%(95%CI:42%~58%)(P=0.38);MIE

組術(shù)后總體并發(fā)癥(OR=0.33,95%CI:0.20~0.53,P<0.01)

、肺部并發(fā)癥(OR=0.44,95%CI:0.27~0.72,P<0.01)

及肺炎(OR=0.41,95%CI:0.22~0.77,P<0.01)

風(fēng)險均顯著低于對照組。關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀此外，一項基于NCDB

數(shù)據(jù)庫的回顧性研究共計分析了9217例食管癌外科患者的長期預(yù)后差異，其中包括RAMIE

組581例(6.3%)、VAMIE

組2379例(25.8%)及開放手術(shù)組6257例(67.9%),經(jīng)傾向匹配評分處理后，關(guān)于淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后30d

內(nèi)死亡率、術(shù)中生存期方面的組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。我國的一項前瞻性、多中心、隨機對照結(jié)果顯示，RAMIE

組較VAMIE

組的手術(shù)用時更短(203.8min

比244.9min,P<0.001);經(jīng)

新

輔助治療后的患者中，區(qū)域淋巴結(jié)清掃數(shù)目更多(15枚比12枚，P=0.016)

。

上述結(jié)果提示食管癌外科治療的長期療效仍取決于術(shù)者熟練傾向方式、外科團(tuán)隊協(xié)同經(jīng)驗、多學(xué)科綜合治療療效等多個方面因素，微創(chuàng)外科方式僅有助于改善術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險等短期療效，在醫(yī)療條件允許的前提下推薦選擇。關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀CQ21:重建代食管器官的最佳選擇?推薦意見：重建代食管器官中優(yōu)先推薦胃代食管，也可選擇空腸或結(jié)腸。(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：高)鑒于胃與食管毗鄰的解剖關(guān)系，豐富韌

性的血供特點，胃是最常用的替代食管的器官。若由于既往胃切除手術(shù)史等因素導(dǎo)致無法利用胃代食管，還可選擇空腸或結(jié)腸。CQ22:

最佳吻合重建方式?推薦意見：關(guān)于最佳吻合重建方式、方法尚存在爭議，諸多方式各有千秋，選擇需要根據(jù)術(shù)者學(xué)習(xí)曲線、經(jīng)驗積累及熟練程度。(證據(jù)質(zhì)量：中；

推薦強度：中)關(guān)于吻合部位(頸部或胸內(nèi))、吻合方式(手工或機械)、吻合方法(端端或端側(cè))等在世界食管外科范圍呈現(xiàn)各式各樣的異質(zhì)性特點，取決于術(shù)者培訓(xùn)階段經(jīng)驗積累及專業(yè)發(fā)展路徑。近期一項荷蘭多中心、前瞻性、隨機對照臨床研究(ICAN)

比較了胸內(nèi)吻合與頸部吻

合兩種吻合方式治療食管胸中下段癌及食管胃交界部癌的短期外科結(jié)局(n=262),

結(jié)果顯示兩組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率(12

.3%比31.7%,P<0.001)、喉返神經(jīng)麻痹率(0比7

.3%

,P=0.003)及總體嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率(10

.7%比22

.0%,P=0.02)

差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

一項包括全球137個中心共計2247例食管癌外科患者的回顧性研究結(jié)果顯示，不同吻合方式的術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率分別為手工吻合組(19.3%)、直線切割閉合器組(14.0%)、環(huán)形吻合器組(12.1%)(P<0.001)。盡管如此，對于最佳吻合方式、方法和位置的爭議仍將長期存在，相關(guān)選擇很大程度上取決于術(shù)者個人偏好和經(jīng)驗的積累。關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀CQ23:

最佳淋巴結(jié)清掃范圍?推薦意見：胸中下段食管癌推薦完全二野淋巴結(jié)清掃；胸上段癌、中下段癌術(shù)前或術(shù)中臨床評估存在頸根部及鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，推薦三野淋巴結(jié)清掃；食管胃交界部癌依據(jù)Siewert

分型，遵照食管癌或胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃原則。(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：高)術(shù)中淋巴結(jié)清掃操作對于食管癌或食管胃交界部癌而言，同時兼顧了病理分期診斷的準(zhǔn)確性與延長無疾病生存的治愈性。國際食管疾病學(xué)會于1996年形成了關(guān)于胸段食管癌淋巴結(jié)清掃范圍的專家共識并

且沿用至今，其推薦的完全二野淋巴結(jié)清掃范圍包括雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈周圍淋巴結(jié)在內(nèi)的縱隔及腹腔區(qū)域淋巴結(jié)。對于胸段食管癌是否應(yīng)行三野淋巴結(jié)清掃術(shù)尚存在爭議。由于缺乏大樣本隨機對照臨床研究證據(jù)，利用既往僅有的小樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)三野淋巴結(jié)清掃術(shù)有助于改善胸段食管癌患者術(shù)后長期生存清掃術(shù)并未顯著改善食管胸中下段鱗癌患者的術(shù)后長期生存。對于已知頸根部及鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌患者，推薦行三野淋巴結(jié)清掃術(shù)。食管胃交界部腺癌依據(jù)Siewert

分型參考相應(yīng)食管癌或胃癌外科治療中的淋巴結(jié)清掃原則。(HR=0.64,95%CI:0.56~0.73,P<0.001);但是圍手術(shù)期吻合口瘺風(fēng)險同時也顯著升高(HR=1.46,95%CI:1.19~1.79,P<0.001)。我國一項單中心、前瞻性、隨機對照Ⅲ期臨床研究結(jié)果表明，三野淋巴結(jié)關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀CQ24:

推薦淋巴結(jié)清掃數(shù)目?推薦意見：對于適宜直接手術(shù)的偏早期食管癌推薦淋巴結(jié)清掃數(shù)目至少15枚，經(jīng)過新輔助治療后局部進(jìn)展期食管癌推薦淋巴結(jié)清掃數(shù)目尚不明確。(證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強度：低)已知食管癌轉(zhuǎn)移性區(qū)域淋巴結(jié)數(shù)目決定術(shù)后長期生存，故手術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目不僅影響準(zhǔn)確(y)pN

分期，進(jìn)而術(shù)后輔助治療決策，而且也是預(yù)示術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的重要因素。我國衛(wèi)健委食管癌診療指南(2022年)推薦食管癌淋巴結(jié)清掃數(shù)目至少15枚。近期我國一項多中心回顧性研究共分析了超過1500例的cT1~2

期食管癌術(shù)

后病理結(jié)果及長期生存結(jié)局，結(jié)果提示為了保證準(zhǔn)確的pN

分期淋巴結(jié)清掃數(shù)目需超過14枚，更佳的術(shù)

后長期生存期淋巴結(jié)清掃數(shù)目需超過18枚。經(jīng)過新輔助治療后的局部進(jìn)展期食管癌對淋巴結(jié)清掃數(shù)

目更高。根據(jù)國際多中心食管癌協(xié)作組的回顧性研究結(jié)果，3859例經(jīng)過新輔助治療后的食管或食管胃

交界部腺癌患者中，最終ypNO

期患者的遠(yuǎn)期預(yù)后獲益臨界值為25枚淋巴結(jié)；ypN+期患者的臨界值則

達(dá)到30枚淋巴結(jié)。我國一項多中心前瞻性、隨機對照3期臨床研究結(jié)果提示，局部進(jìn)展期食管鱗癌經(jīng)新

輔助同步放化療后淋巴結(jié)清掃數(shù)目超過20枚有利于降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險，進(jìn)而改善術(shù)后長期生存。關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀(六)圍手術(shù)期管理CQ25:

術(shù)前評估準(zhǔn)備所遵循的原則?推薦意見：食管癌術(shù)前評估準(zhǔn)備工作是一項需要包括患者參與在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)同管理體系，推薦遵循加速康復(fù)外科

ERAS)原則。(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：高)食管癌外科治療涉及手術(shù)操作環(huán)節(jié)繁多復(fù)雜，耗時較長，患者常伴有諸多圍

手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險的危險因素。作為高風(fēng)險性外科手術(shù)之一，術(shù)前評估準(zhǔn)備工作是一項需要包括患者參與在內(nèi)的

多學(xué)科協(xié)同管理體系，其中包括胸外科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、營養(yǎng)科、心理科等多種專業(yè)的醫(yī)務(wù)工作者?，F(xiàn)代外科領(lǐng)域發(fā)展業(yè)已進(jìn)入到ERAS

時代，過去數(shù)年間，ERAS

理念在食管癌外科中不斷深入，并且已經(jīng)建立了針對性的圍手術(shù)期管理原則。術(shù)前患者及家屬宣教、戒煙酒、多維度心肺功能評估、嚴(yán)格控制血糖、合并癥的處理、長效抗焦慮類藥物調(diào)整等一系列核心措施經(jīng)臨床實踐證明可有效地降低圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險，因此推薦將ERAS理念落實到術(shù)前評估準(zhǔn)備各方面。關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀CQ26:術(shù)前腸道準(zhǔn)備?推薦意見：目前尚無高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持食管癌術(shù)前必需行機械性或藥物性腸道準(zhǔn)備。(證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強度：低)根據(jù)國際食管癌加速康復(fù)外科指南與我國食管癌加速康復(fù)外科技術(shù)應(yīng)用專家共識(2016版),術(shù)前

機械性腸道準(zhǔn)備無益于降低食管癌術(shù)后常見并發(fā)癥風(fēng)險，并且可能導(dǎo)致高齡患者圍手術(shù)期電解質(zhì)紊亂，因而除計劃結(jié)腸代食管重建方式以外，不推薦術(shù)前常規(guī)灌腸準(zhǔn)備。盡管近期結(jié)直腸外科相關(guān)研究結(jié)果表明預(yù)防性

口服奧硝唑可顯著降低切口感染風(fēng)險，但是在食管癌外科領(lǐng)域尚缺乏支持性高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。CQ27:術(shù)前戒煙、戒酒時限?推薦意見：推薦術(shù)前計劃性戒煙、酒時間超過4~8周以上。(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：中)已知長期吸煙導(dǎo)致肺通氣彌散功能損減、術(shù)后氣道分泌物增多，可潛在導(dǎo)致食管癌圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險升高。

一項薈萃分析顯示手術(shù)患者可能受益于強化的術(shù)前至少4周的戒煙干預(yù)。關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀日本近期一項前瞻性橫斷面研究表明，術(shù)前充分戒煙需超過8周，這不僅可改善食管外科短期并發(fā)癥風(fēng)險，而且可影響術(shù)后長期生存。丹麥的一項隨機對照試驗顯示術(shù)前戒酒4周可降低酗酒者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。日本的回顧性研究顯示吸煙和過度飲酒與術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。盡管現(xiàn)有薈萃分析結(jié)果并未充分證實術(shù)前嚴(yán)格戒酒超過4~8周可顯著地降低總體外科術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，但是近期美國一項近6萬例患者的全國范圍回顧性研究結(jié)果顯示酗酒及藥物依賴與主要上消化道惡性腫瘤及胰腺癌術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險、住院時間及醫(yī)療費用顯著相關(guān)，提示術(shù)前嚴(yán)格戒酒的重要性。術(shù)前戒煙酒需要胸外科、麻醉科、呼吸內(nèi)科、精神心理科多專業(yè)醫(yī)護(hù)協(xié)同制定計劃以達(dá)到穩(wěn)固徹底的目標(biāo)。關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀CQ28:

術(shù)前禁食水時間?推薦意見：應(yīng)避免長時間禁食。直到食管切除術(shù)前2h,

應(yīng)給予清飲料。對于有明顯吞咽困難或其他梗阻癥狀的患者應(yīng)慎用。(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：中)根據(jù)美國麻醉醫(yī)師學(xué)會《健康患者擇期手術(shù)前禁食及降低誤吸風(fēng)險

的藥物使用實踐指南》推薦：麻醉手術(shù)前2h可口服清飲料，但是總量要控制在5ml/kg

體重(或總量300ml)

以

內(nèi)。清飲料是指清水(例如白開水)、碳酸飲料、糖水、清茶、黑咖啡(不加奶)以及無渣果汁?；颊咴谛g(shù)前2h口

服

碳水化合物溶液可以防止脫水、提高循環(huán)穩(wěn)定性、降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，同時降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生。含酒精的液體、牛奶及配方奶不屬于清飲料，牛奶等乳制品的胃排空時間與固體食物相當(dāng)。易消化的固體

食物，大多是指面粉及谷類食物，諸如面包、面條、饅頭、米飯等，需在手術(shù)前至少6h禁食。不易消化的固體，主

要是指肉類和油炸類食物，其較高含量的脂肪與蛋白質(zhì)成分，導(dǎo)致食糜胃內(nèi)潴留時間久，因而術(shù)前應(yīng)禁食至少

8h。關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀CQ29:預(yù)防性應(yīng)用抗生素的時間和時長?推薦意見：推薦手術(shù)開始前30~60min完成預(yù)防性抗生素給藥，預(yù)計手術(shù)時間超過3h

或成人術(shù)中出血量超過1500ml

時，應(yīng)重復(fù)抗生素給藥。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用不超過48h。(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：高)根據(jù)我國國家衛(wèi)生與計劃生育委員會、國家中醫(yī)藥管理局及解放軍總后勤部衛(wèi)生部共同聯(lián)合修訂的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)》,上消化道外科屬于Ⅱ類切口，故推薦術(shù)前應(yīng)用預(yù)防性抗生素藥物，給藥時機應(yīng)在手術(shù)開始前

1h

內(nèi)完成。既往研究表明，預(yù)防性抗生素給藥時機超過手術(shù)開始后1h,

則多種外科術(shù)野感染風(fēng)險顯著升高。鑒

于抗生素血藥濃度隨時間推移而逐漸降低，故推薦預(yù)計手術(shù)時間超過3h或術(shù)中出血量超過1500ml

時，應(yīng)重復(fù)抗生素給藥。由于術(shù)中體腔或切口沖洗能否有效降低術(shù)野感染風(fēng)險尚缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[117118],

因此預(yù)防性抗生素應(yīng)用需嚴(yán)格遵從上述指導(dǎo)原則。食管癌圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用策略如何優(yōu)化，尤其術(shù)前新輔

助多學(xué)科綜合治療后如何合理應(yīng)用，還缺乏基于中國人群的大規(guī)模研究數(shù)據(jù)加以指導(dǎo)。關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀CQ30:術(shù)后下床活動的時機?推薦意見：若患者術(shù)后各項生命體征平穩(wěn)、病情允許，推薦盡早下床活動。(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：中)隨著現(xiàn)代外科重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，早期下床活動已被證明有助于改善患者術(shù)后軀體機能、促進(jìn)病理生理學(xué)康復(fù)，進(jìn)而縮短ICU駐留時程。食管癌術(shù)后ERAS也借鑒了此理念，推薦患者術(shù)后早期下床活動。一項納入了9項非隨機研究的薈萃分析結(jié)果顯示，在住院內(nèi)外科人群中，落實早期下床活動方案的基本原則與改善深靜脈血栓形成患者的預(yù)后、縮短社區(qū)獲得性肺炎患

者的住院時間以及維持或改善老年患者、大型手術(shù)后患者的功能狀態(tài)有關(guān)。盡管當(dāng)前

尚缺乏關(guān)于食管外科術(shù)后早期下床活動的隨機對照研究證據(jù)，但是部分胸外科及腹外科相關(guān)研究結(jié)果表明，術(shù)后早期下床活動可能有助于縮短住院時間，促進(jìn)胃腸功能

恢復(fù)以及改善患者匯報的臨床結(jié)局。關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀CQ31:術(shù)后需要常規(guī)入住ICU

嗎?推薦意見：僅經(jīng)評估存在術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險的患者，術(shù)后推薦經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科協(xié)助管理，否則不常規(guī)推薦術(shù)后入住ICU。

(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：中)食管癌外科治療是

公認(rèn)的高風(fēng)險手術(shù)操作，圍手術(shù)期安全涉及胸外科、麻醉科、重癥醫(yī)fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz

學(xué)等多學(xué)科協(xié)作。然而，近年來現(xiàn)代外科麻醉技術(shù)不斷進(jìn)步，對于高風(fēng)險手術(shù)常規(guī)術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU

的必要性及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效益比不斷受

到質(zhì)疑。當(dāng)前臨床則更多關(guān)注于術(shù)后并發(fā)癥高?；颊咴缙阼b別及預(yù)處理方面的探索，故推薦高風(fēng)險患者術(shù)后入ICU進(jìn)行針對性器官保護(hù)、生理支持、功能代償?shù)阮A(yù)處理，

以期降低圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。關(guān)鍵問題及推薦意見中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)解讀CQ32:術(shù)后是否需要預(yù)防靜脈血栓栓塞VTE)?推薦意見：推薦術(shù)后常規(guī)予以藥物性抗凝措施預(yù)防VTE。(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：高)根據(jù)Caprini風(fēng)險模型評估，食管癌外科手術(shù)規(guī)模較大，切除及重建操作復(fù)雜，局部晚

期患者術(shù)前接受過各式抗腫瘤治療，上述因素均是圍手術(shù)期發(fā)生VTE

的高危因素。因

此，食管癌患者術(shù)后需要預(yù)防血栓形成。我國胸外科靜脈血栓栓塞癥研究組、歐洲胸外科醫(yī)師學(xué)會及美國胸外科協(xié)會分別于近期發(fā)布了2022年版胸外科圍手術(shù)期癌癥相關(guān)靜脈血栓預(yù)防指南，其中對食管癌術(shù)后推薦經(jīng)腸外途徑予以低分子肝素藥物預(yù)防性抗凝處理，同時監(jiān)測血栓栓塞或出血風(fēng)險[129130];對于因重癥需要臥床的患者，

推薦結(jié)合病情添加間歇性充氣壓縮泵或階梯壓差性彈力襪等機械性措施預(yù)防血栓栓塞。預(yù)防性抗凝時間尚存在爭議，推薦出院后繼續(xù)積極監(jiān)測血栓栓塞或出