持續(xù)輸注米庫氯銨較順苯磺酸阿曲庫銨在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

持續(xù)輸注米庫氯銨較順苯磺酸阿曲庫銨在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

美庫氯仿是一種高選擇性、低效率、低非脫極化神經(jīng)肌肉阻滯劑。這是雙醇類。它可以被血漿中的膽堿酯酶快速分解，而且影響時(shí)間短。腹腔鏡手術(shù)過程中需要向腹腔持續(xù)吹入CO2,腹壓增加支撐腹壁以提供足夠的手術(shù)視野,因此需要腹壁肌肉松弛達(dá)一定程度,米庫氯胺作為短效非去極化肌松藥,不適于需要深度肌肉松弛的手術(shù),而腹腔鏡手術(shù)對(duì)肌松要求相對(duì)較低,因此本研究探索了米庫氯胺與順苯磺酸阿曲庫銨相比在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用。1材料和方法1.1患者性別、年齡及輸注密度本研究經(jīng)吉林大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),獲得患者知情同意后實(shí)施。選擇擬于全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者60例,ASAⅠ-Ⅱ級(jí),年齡20-65歲。將60例患者隨機(jī)分成持續(xù)輸注順式阿曲庫銨組(C組)和持續(xù)輸注米庫氯銨組(M組),每組30例?；颊咭话銧顟B(tài)尚可,術(shù)前常規(guī)檢查肝腎功能無異常,無嚴(yán)重心肺功能障礙,無影響神經(jīng)肌肉功能的病史及用藥史,術(shù)前無水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,無藥物過敏史。麻醉機(jī)為DragerPrimus,監(jiān)護(hù)儀為PHILIPSMP70。1.2肌松藥的給藥與麻醉患者入室即開通靜脈通路,連接監(jiān)護(hù)儀和腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測儀,術(shù)中常規(guī)監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(BIS)值、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。麻醉誘導(dǎo):靜注咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、芬太尼3-4μg/kg、丙泊酚1-2mg/kg、待患者入睡后經(jīng)閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)給予肌松藥,待每串刺激的T1達(dá)到最大抑制時(shí)經(jīng)口明視下行氣管插管,接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。麻醉維持:靜脈持續(xù)輸注丙泊酚和瑞芬太尼,術(shù)中視手術(shù)情況間斷追加芬太尼。術(shù)中在行CO2氣腹后結(jié)合呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)的監(jiān)測值調(diào)節(jié)呼吸頻率和潮氣量,以維持PETCO2在正常水平(35-45mmHg)。結(jié)合手術(shù)進(jìn)程及兩種肌松藥各自的藥理學(xué)特性,在手術(shù)即將結(jié)束前20分鐘停止輸注肌松藥并繼續(xù)進(jìn)行肌松監(jiān)測,術(shù)后不給予肌松拮抗藥。手術(shù)結(jié)束前5-10分鐘停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼。待患者意識(shí)、吞咽及咳嗽反射、呼吸功能等恢復(fù)滿意后拔管。1.3肌松參數(shù)設(shè)計(jì)采用閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)(型號(hào)規(guī)格:CLMRIS-I,廣西威利方舟科技有限公司)進(jìn)行肌松藥的注射和肌松監(jiān)測。將表面電極置于一側(cè)前臂手腕處尺神經(jīng)表面的皮膚上,兩刺激電極中心距2-3cm,肌張力傳感器套在拇指和食指上并固定于虎口處。兩組藥物稀釋濃度均為1.0mg/ml,進(jìn)行注射參數(shù)及閉環(huán)控制參數(shù)的設(shè)置。具體閉環(huán)控制參數(shù)設(shè)置見表1。以TOFr值(T4/T1)作為判斷肌松效應(yīng)的指標(biāo)。1.4兩組患者的指標(biāo)比較(1)常規(guī)監(jiān)測手術(shù)麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)結(jié)束即刻(T1)、拔管即刻(T2)拔管后30min(T3)、拔管后1h(T4)各時(shí)點(diǎn)的腦電雙頻指數(shù)(BIS)值、脈搏氧飽和度(SpO2)及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)。(2)記錄兩組患者在停止輸注肌松藥后TOFr恢復(fù)至25%的時(shí)間(t1)、恢復(fù)指數(shù)時(shí)間(t2)、TOFr恢復(fù)至90%的時(shí)間(t3)、術(shù)畢至拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間(t4),蘇醒室(PACU)停留時(shí)間(t5),并進(jìn)行組間比較。(3)記錄兩組在肌松藥輸注過程中的肌松起效時(shí)間、增藥次數(shù)、單位時(shí)間內(nèi)用藥量(μg/kg/min)。(4)記錄從手術(shù)麻醉開始至拔管后1h(T4)時(shí)間段,兩組患者發(fā)生皮膚及皮下組織異常(皮膚潮紅、紅斑、蕁麻疹等)、術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后肌松殘余者(拔管后記錄TOFr<90%者)等不良反應(yīng)的情況。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(xˉ±s)(xˉ±s)表示,組間比較采用單因素方差分析,組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析,計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn),非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2肌松藥輸注對(duì)m組患者腦電雙頻指數(shù)及封閉系數(shù)的影響2.1兩組患者年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、失血量的比較中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。2.2兩組患者在T1至T4各時(shí)間點(diǎn)BIS、MAP、HR、PETCO2、SpO2的比較血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)MAP、HR及SpO2在不同時(shí)間點(diǎn)的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;在手術(shù)結(jié)束即刻(T1)及拔管即刻(T2)兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)M組的腦電雙頻指數(shù)(BIS)值高于C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);在手術(shù)結(jié)束即刻(T1)及拔管即刻(T2)兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)M組的呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)值明顯低于C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。2.3在停止輸注肌松藥后,M組的TOFr恢復(fù)至25%時(shí)間(t1)、恢復(fù)指數(shù)時(shí)間(t2)、TOFr(T4/T1)恢復(fù)至90%時(shí)間(t3)、術(shù)畢至拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間(t4),PACU停留時(shí)間(t5)與C組相比均小于C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。2.4兩組患者在肌松藥輸注過程中的肌松起效時(shí)間、增藥次數(shù)、單位時(shí)間內(nèi)用藥量(μg/kg/min)的比較M組肌松起效時(shí)間明顯快于C組,增藥次數(shù)較C組多且單位時(shí)間內(nèi)用藥量明顯多于C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。2.5從手術(shù)麻醉開始至拔管后1h(T4)時(shí)間段,兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)的情況M組中出現(xiàn)皮膚及皮下組織異常(皮膚潮紅、紅斑、蕁麻疹等)者較C組多,M組發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐及肌松殘余者較C組少。見圖2。3米庫氯銨輸注對(duì)術(shù)后呼吸功能恢復(fù)的影響米庫氯銨的藥效學(xué)特性介于琥珀膽堿和中長效肌松藥之間,可長時(shí)間持續(xù)輸注以維持肌松且在體內(nèi)無蓄積。經(jīng)閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)給予肌松藥在目前的手術(shù)麻醉中具有很好的應(yīng)用前景,由于進(jìn)行氣管插管及手術(shù)操作需要一定的麻醉深度和肌肉松弛程度,術(shù)后遺留的神經(jīng)肌肉阻滯必然給麻醉帶來一定風(fēng)險(xiǎn),故術(shù)后對(duì)麻醉深度及肌松的監(jiān)測顯得尤為重要。與以往的間斷推注給藥和單純持續(xù)輸注肌松藥相比,其不僅可以為手術(shù)提供更理想的肌松環(huán)境同時(shí)可以進(jìn)行神經(jīng)肌肉阻滯情況的監(jiān)測,有利于術(shù)中用藥的調(diào)節(jié)及術(shù)后神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)情況的觀察。腹腔鏡手術(shù)在目前的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到突飛猛進(jìn)地發(fā)展,其較傳統(tǒng)的開放式手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、對(duì)周圍臟器影響小及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。因而本研究中選擇行腹腔鏡手術(shù)的患者作為受試對(duì)象,以便為腹腔鏡手術(shù)的麻醉提供更堅(jiān)實(shí)的理論依據(jù)。本研究中采用閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)分別輸注米庫氯胺和順苯磺酸阿曲庫銨,術(shù)中常規(guī)生命體征的監(jiān)測中,兩組患者M(jìn)AP、HR及SPO2的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,說明米庫氯銨及順苯磺酸阿曲庫銨在腹腔鏡手術(shù)患者的應(yīng)用中對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無明顯影響,即不會(huì)出現(xiàn)因血壓波動(dòng)而導(dǎo)致的心肺、循環(huán)、器官灌注等血流動(dòng)力學(xué)的顯著改變。米庫氯銨作為短時(shí)效的非去極化肌松藥,其肌松起效時(shí)間明顯快于順苯磺酸阿曲庫銨組,但增藥次數(shù)相對(duì)多且單位時(shí)間內(nèi)用藥量多于中時(shí)效的順苯磺酸阿曲庫銨,但長時(shí)間的持續(xù)輸注并無明顯的蓄積作用。M組的TOFr恢復(fù)時(shí)間快于C組,結(jié)合手術(shù)結(jié)束即刻及拔管即刻兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)M組與C組相比其BIS值和PETCO2值的變化,說明在為手術(shù)提供足夠的肌松條件的基礎(chǔ)上,M組神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)要快于C組,在接近手術(shù)結(jié)束時(shí)有利于減淺麻醉深度,同時(shí)更好地排出由腹腔鏡氣腹導(dǎo)致的體內(nèi)CO2的蓄積;Apfel評(píng)分是評(píng)價(jià)術(shù)后惡心嘔吐(PONV)的一項(xiàng)重要指標(biāo),包括女性、吸煙、術(shù)后類阿片類藥物的使用、既往嘔吐及暈動(dòng)病史是術(shù)后惡心嘔吐的四項(xiàng)主要易感因素,故本研究中均以女性患者作為受試對(duì)象。因新斯的明等肌松拮抗藥可能造成食管括約肌張力的下降而引起術(shù)后惡心嘔吐(PONV),混淆了術(shù)后殘余肌松作用導(dǎo)致的食管運(yùn)動(dòng)不良所引發(fā)的術(shù)后惡心嘔吐,因此本研究中術(shù)后均不給予肌松拮抗藥以便觀察發(fā)生惡心嘔吐的不良反應(yīng)情況。M組中出現(xiàn)皮膚及皮下組織異常(皮膚潮紅、紅斑、蕁麻疹等)是由輸注米庫氯銨所引起的一過性組胺釋放增多所致,皮膚潮紅等多在注射米庫氯銨后5min左右即消退,且觀察中未發(fā)現(xiàn)因輸注米庫氯銨導(dǎo)致的如支氣管痙攣、免疫異常及明顯的心血管系統(tǒng)異常等不良反應(yīng)。以往判斷術(shù)后神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)的指標(biāo)如觀察臨床征象包括握拳、睜眼、抬頭5s試驗(yàn)等,并將TOFr=0.7作為評(píng)價(jià)肌松消退的指標(biāo)。但近年來的臨床實(shí)踐及研究證實(shí)即使TOFr>0.9也未必能完全逆轉(zhuǎn)神經(jīng)肌肉阻滯作用。因此現(xiàn)今多以TOFr≥0.9作為神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)的新標(biāo)準(zhǔn)。因婦科腹腔鏡手術(shù)中腹內(nèi)壓升高可致膈肌上抬且多要求頭低位,致胸腔體積減小,氣道壓力增大近而造成肺的膨脹不全,使功能殘氣量、肺總量及肺順應(yīng)性下降,對(duì)患者術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)有一定影響。本研究中M組出現(xiàn)術(shù)后肌松殘余者(拔管后記錄TOFr<90%者)明顯少于C組,說明米庫氯銨與順苯磺酸阿曲庫銨相比發(fā)生術(shù)后呼吸功能不全如呼吸道梗阻、呼吸中樞對(duì)缺氧的調(diào)節(jié)功能失調(diào)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及術(shù)后吞咽障礙、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。同時(shí)殘余的神經(jīng)肌肉阻滯可能在蘇醒期或蘇醒后導(dǎo)致類似術(shù)中情況的發(fā)生,從而使患者遭受精神創(chuàng)傷和相應(yīng)的對(duì)機(jī)體有害的應(yīng)激反應(yīng)。因此減少圍拔管期肌松殘余作用對(duì)患者術(shù)后軀體及精神的恢復(fù)均具有積極作用。鑒于本研究中受試對(duì)象