腦外傷病人的護(hù)理

腦外傷病人的護(hù)理

神經(jīng)外科

1整理課件腦外傷病人的護(hù)理

一.腦外傷概述二.腦外傷病人的病情觀(guān)察

三.腦外傷病人的護(hù)理2整理課件一、顱腦外傷概述指顱腦發(fā)生的外傷,也包括繼發(fā)的血腫。顱腦外傷所致各種形態(tài)顱內(nèi)血腫,都可繼發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓增高及腦疝,患者可能因腦疝而死亡。中醫(yī)稱(chēng)之為“頭部?jī)?nèi)傷〞。3整理課件一、顱腦外傷概述1.顱腦外傷的發(fā)病率顱腦損傷的發(fā)病率較高，約占全身?yè)p傷總數(shù)的20%，僅次于四肢損傷，居第二位。傷情及后果遠(yuǎn)比四肢損傷嚴(yán)重，死亡率居首位，應(yīng)積極預(yù)防和治療。4整理課件一、顱腦外傷概述2.顱腦外傷的病因交通事故、工傷跌倒、墜落暴力〔打架斗毆、搶劫〕槍彈傷和爆炸傷5整理課件一、顱腦外傷概述3.顱腦外傷的類(lèi)型頭皮損傷頭皮血腫、頭皮撕裂、頭皮撕脫傷顱骨損傷顱底骨折、凹陷、線(xiàn)形骨折腦膜損傷硬膜外、硬膜下血腫腦損傷血腫、挫裂傷、水腫4.顱腦外傷病人的特點(diǎn)傷情重、病情變化快、并發(fā)癥多、死亡率高6整理課件一、顱腦外傷概述5.顱腦外傷的護(hù)理目標(biāo)、要求目標(biāo)：預(yù)防、減少并發(fā)癥，促進(jìn)功能恢復(fù)，降低致殘、病死率。要求：持續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)反映病情變化，積極參與治療搶救。7整理課件顱腦損傷分類(lèi)〔一〕分型：1．輕型昏迷時(shí)間在半小時(shí)以?xún)?nèi)；〔1〕有輕度的頭痛、頭暈及惡心、嘔吐等病癥；〔2〕神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查陰性。指單純腦震蕩，無(wú)或有顱骨骨折。8整理課件顱腦損傷分類(lèi)2.中型：

昏迷在半小時(shí)至12小時(shí)內(nèi)；〔1〕有輕度的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，頭痛、頭暈、嘔吐病癥較重；〔2〕有輕度的生命功能紊亂。此型主要指輕型腦挫裂傷，有或無(wú)顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血。9整理課件顱腦損傷分類(lèi)3．重型〔1〕深昏迷，昏迷在12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷?！?〕有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征，如肢體癱瘓或抽搐，去大腦強(qiáng)直等?！?〕生命體征有顯著改變。有廣泛的顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫。10整理課件顱腦損傷分類(lèi)4.特重型：〔1〕腦原發(fā)傷重，傷后深昏迷，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等?！?〕晚期腦疝，雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。以上是我國(guó)制定的急性閉合性顱腦損傷的分類(lèi)方法，在國(guó)內(nèi)形成了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。11整理課件頭皮血腫無(wú)須特殊治療，早期給予冷敷，24—48小時(shí)后給予熱敷，促進(jìn)血腫的吸收，減輕疼痛。12整理課件頭皮裂傷盡早施行清創(chuàng)縫合，傷后逾時(shí)24小時(shí)，只要沒(méi)有明顯的感染征象，仍可進(jìn)行徹底清創(chuàng)一期縫合。給予抗生素及TAT注射。13整理課件腦挫裂傷以挫傷和點(diǎn)狀出血為主。器質(zhì)性損害臨床特點(diǎn)：意識(shí)障礙：為最突出表現(xiàn)，傷后多立即昏迷，由于傷情不同，昏迷時(shí)間由數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)、數(shù)天、數(shù)月乃至遷延性昏迷不醒。傷灶病癥：癱瘓、失語(yǔ)、視覺(jué)缺損、感覺(jué)障礙、癲癇。頭痛、嘔吐，早期血壓下降、脈搏細(xì)弱及呼吸淺快。腦膜激惹征：閉目畏光、卷曲而臥，早期的低熱、嘔吐亦與之有關(guān)。14整理課件腦挫裂傷護(hù)理重點(diǎn)提示〔1〕密切觀(guān)察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫,根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),遲發(fā)性血腫最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素是腦挫裂傷，通常傷后1周內(nèi)出現(xiàn)，傷后3天最易發(fā)生。遲發(fā)性血腫征象、我們的經(jīng)驗(yàn)已發(fā)表于?護(hù)理學(xué)雜志?2001，16〔12〕：729?！?〕預(yù)防各種并發(fā)癥?！?〕加強(qiáng)生活護(hù)理15整理課件腦干損傷腦干損傷為中腦、橋腦和延髓的損傷。原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷。臨床特點(diǎn)：脈搏快而細(xì)弱，血壓下降，呼吸急促不規(guī)那么。中腦損傷可出現(xiàn)瞳孔時(shí)大時(shí)小、雙側(cè)交替變化及去大腦強(qiáng)直病癥中腦損傷可出現(xiàn)瞳孔時(shí)大時(shí)小、雙側(cè)交替變化及去大腦強(qiáng)直病癥橋腦損傷雙側(cè)瞳孔常極度縮小，角膜反射和嚼肌反射消失，易致呼吸紊亂延髓損傷出現(xiàn)呼吸抑制和循環(huán)紊亂。腦脊液多為血性16整理課件腦干損傷護(hù)理提示：

a.由于腦干為調(diào)節(jié)呼吸循環(huán)的生命中樞，要密切觀(guān)察生命體征的變化；

b.積極配合治療，給予激素、脫水、降溫、供氧，糾正呼吸和循環(huán)紊亂，保護(hù)腦干功能不再繼續(xù)受損。

17整理課件腦內(nèi)血腫

指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血腫，可發(fā)生于大腦各葉、小腦和腦干。臨床特點(diǎn)：顱內(nèi)高壓征；神經(jīng)病癥和體征明顯：癱瘓、失語(yǔ)、視覺(jué)缺損感覺(jué)障礙、癲癇；易引起腦疝，出現(xiàn)昏迷。護(hù)理提示：及早發(fā)現(xiàn)，做好術(shù)前準(zhǔn)備。腦組織損傷嚴(yán)重，應(yīng)注意針對(duì)各功能區(qū)受損情況進(jìn)行功能的訓(xùn)練和恢復(fù)。

18整理課件腦外血腫硬膜下血腫硬膜外血腫急性中間清醒期慢性臨床特點(diǎn)：主要為血腫壓迫腦組織引起相應(yīng)病癥，較小的血腫神經(jīng)病癥和體征不明顯；較大血腫可引起顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腦疝。硬膜外血腫患者有典型的中間清醒期，其后有進(jìn)行性急劇意識(shí)障礙。19整理課件腦外血腫護(hù)理提示：腦外血腫即使較小、病癥很輕，也不能大意，因?yàn)檠[可由于繼續(xù)出血而迅速增大，短時(shí)間內(nèi)引起腦疝，威脅病人生命。因此必須給予密切的觀(guān)察護(hù)理。20整理課件21整理課件顱骨骨折骨折本身一般無(wú)需特殊治療。主要是合并癥的處理骨折凹陷壓迫或損傷腦功能區(qū)，發(fā)生局限性癲癇或肢體癱瘓。鼻漏示前顱底骨折，耳漏示中顱底骨折腦脊液一般在一周內(nèi)可自行愈合，如超過(guò)一個(gè)月以上仍不愈合，那么可考慮開(kāi)顱探查修補(bǔ)硬腦膜裂口。22整理課件腦疝小腦幕切跡疝〔顳葉鉤回疝〕：幕上的腦組織〔顳葉的海馬回、鉤回〕通過(guò)小腦幕切跡被擠向幕下枕骨大孔疝〔小腦扁桃體疝〕：小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)23整理課件腦疝

小腦幕切跡疝

枕骨大孔疝

病變部位大腦半球病變后顱凹及小腦病變意識(shí)障礙早期出現(xiàn)出現(xiàn)較晚瞳孔改變較早，一側(cè)瞳孔散大較晚，雙側(cè)瞳孔散大呼吸障礙晚期出現(xiàn)呼吸不規(guī)整較早，呼吸障礙為主頸項(xiàng)強(qiáng)直無(wú)有對(duì)側(cè)偏癱有無(wú)24整理課件腦疝護(hù)理提示：腦疝是神經(jīng)外科急癥，應(yīng)密切觀(guān)察意識(shí)、瞳孔、呼吸的改變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。腦疝時(shí)腦干嚴(yán)重受壓，出現(xiàn)繼發(fā)性損害，應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察生命體征的變化。枕骨大孔疝早期病癥不顯著但呼吸驟停出現(xiàn)早，應(yīng)予注意。護(hù)士要做好搶救配合。25整理課件二.腦外傷病人的病情觀(guān)察意識(shí)狀態(tài)生命體征瞳孔病癥觀(guān)察26整理課件〔一〕意識(shí)狀態(tài)的觀(guān)察

1．清醒

2．嗜睡

3．朦朧

4．昏迷

(1)淺昏迷

(2)中昏迷

(3)深昏迷27整理課件〔一〕意識(shí)狀態(tài)的觀(guān)察意識(shí)清楚是指對(duì)外界刺激反響正常，各種生理反射存在，能正確答復(fù)以下問(wèn)題。嗜睡是指在足夠的睡眠時(shí)間以外，仍處于昏睡狀態(tài)，對(duì)周?chē)挛锢涞?。?duì)環(huán)境識(shí)別能力較差，各種生理反射存在，但較緩慢，對(duì)物理刺激有反響，喚醒后可以正確答復(fù)以下問(wèn)題，合作欠佳。28整理課件〔一〕意識(shí)狀態(tài)的觀(guān)察朦朧是指病人輕度意識(shí)障礙，定向力局部降低，對(duì)外界刺激反響遲鈍。瞳孔、角膜及吞咽反射存在，倦臥或輕度煩躁，能主動(dòng)變換體位，對(duì)檢查不合作，呼之能應(yīng)，不能正確答復(fù)以下問(wèn)題。

29整理課件〔一〕意識(shí)狀態(tài)的觀(guān)察昏迷是指病人意識(shí)完全喪失，運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和反射功能障礙，不能被任何刺激喚醒。

30整理課件

〔一〕意識(shí)狀態(tài)的觀(guān)察(1)淺昏迷意識(shí)遲鈍，反復(fù)呼喚偶爾能應(yīng)，但不能正確答復(fù)以下問(wèn)題，對(duì)強(qiáng)烈疼痛刺激有逃避動(dòng)作，深淺反射存在。(2)中昏迷意識(shí)喪失，常有躁動(dòng)，強(qiáng)烈疼痛刺激反響遲鈍，淺反射消失，深反射減退或消失，角膜和吞咽反射尚存。介于深、淺昏迷之間。(3)深昏迷對(duì)外界一切刺激均無(wú)反響，深淺反射、瞳孔對(duì)光反射、吞咽反射均消失，四肢肌張力消失或極度增強(qiáng)。31整理課件〔一〕意識(shí)狀態(tài)的觀(guān)察格拉斯哥昏迷分級(jí)法輕型：13～15分，傷后昏迷20分鐘以?xún)?nèi)。中型：9～12分，傷后昏迷20分鐘～6小時(shí)。重型：3～8分，傷后昏迷6小時(shí)以上。32整理課件格拉斯哥昏迷分級(jí)睜眼反應(yīng)計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵醫(yī)囑活動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢曲3不能發(fā)聲1

刺痛肢伸2

不能活動(dòng)133整理課件〔二〕生命體征觀(guān)察血壓的觀(guān)察顱腦外傷初期時(shí)血壓可以下降。顱內(nèi)壓增高時(shí)，血壓升高、脈壓差加大；易發(fā)生腦疝。腦疝初、中期，血壓短暫升高，到了晚期因中樞循環(huán)功能衰竭而下降。34整理課件〔二〕生命體征觀(guān)察呼吸的觀(guān)察腦外傷病人對(duì)呼吸的觀(guān)察，應(yīng)特別注意頻率、節(jié)律、幅度、方式。凡出現(xiàn)間歇性或周期性的呼吸，為危急征兆。顱內(nèi)壓增高初期，呼吸減慢。如腦疝初期呼吸變淺變慢，中期那么深而慢，晚期出現(xiàn)潮式或嘆息樣呼吸。橋腦損傷時(shí)出現(xiàn)呼吸紊亂，節(jié)律不整、陳施氏呼吸或抽氣樣呼吸。當(dāng)出現(xiàn)間歇時(shí)為呼吸停止的先兆。35整理課件〔二〕生命體征觀(guān)察脈搏的觀(guān)察觀(guān)察脈搏是有力還是細(xì)弱無(wú)力,節(jié)律是否規(guī)那么。腦疝初期脈搏輕微減慢，中期慢而有力，晚期那么快而弱。36整理課件〔二〕生命體征觀(guān)察體溫的觀(guān)察常見(jiàn)的發(fā)熱類(lèi)型：中樞性高熱不規(guī)那么熱體溫過(guò)低37整理課件〔二〕生命體征觀(guān)察中樞性高熱——〔1〕起病急，升溫幅度大，持續(xù)在39~400C之間，高達(dá)41℃，甚至42℃；〔2〕無(wú)感染中毒征象，不伴寒戰(zhàn)和相應(yīng)的血象改變；

〔3〕軀干皮膚溫度高而肢體溫度不高，軀體不出汗；〔4〕沒(méi)有與體溫改變相一致的心率改變；

〔5〕對(duì)降溫藥物不敏感。解熱劑亦無(wú)效。38整理課件〔二〕生命體征觀(guān)察不規(guī)那么熱原因：感染〔顱內(nèi)、傷口感染〕表現(xiàn)：體溫正常后又突然上升,且變化不規(guī)那么,持續(xù)時(shí)間不定

體溫過(guò)低丘腦下部嚴(yán)重受損,腋溫低于35C低溫麻醉、垂體功能低下、丘腦下部受損

39整理課件〔二〕生命體征觀(guān)察閉合性顱腦傷病人出現(xiàn)休克征象時(shí)，應(yīng)考慮是否有內(nèi)臟出血。重型顱腦傷傷后即出現(xiàn)高熱多系丘腦下部損傷或腦干傷。后枕部著地的病人，出現(xiàn)脈搏緩慢、呼吸不規(guī)那么、頻繁嘔吐和強(qiáng)迫體位，應(yīng)考慮是否有后顱窩血腫。出現(xiàn)脈搏緩慢、呼吸慢、血壓升高〔二慢一高〕、顱內(nèi)壓升高，應(yīng)判斷是否有顱內(nèi)血腫存在。40整理課件〔三〕瞳孔的觀(guān)察瞳孔觀(guān)察方法：光源照在眉心，迅速移向瞳孔并迅速移開(kāi)。正常瞳孔：大小為2～4mm，兩側(cè)等大等圓，對(duì)光反射靈敏。對(duì)光反射：直接光反射和間接光反射，可分為靈〔艸〕、遲鈍〔+〕和消失〔—〕。41整理課件〔三〕瞳孔的觀(guān)察重癥顱腦外傷病人瞳孔變化：臨終前

——雙瞳孔散大，對(duì)光反射消失腦疝

——

一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，光反射遲鈍或消失，伴對(duì)側(cè)偏癱與昏迷腦干傷

——

傷后雙瞳孔不等大，時(shí)大時(shí)小，伴去大腦強(qiáng)直，伴深昏迷中腦受損——

瞳孔不等大，大小多變，并伴有眼球一側(cè)歪斜橋腦損傷——

雙瞳孔極度縮小伴昏迷，伴高熱

42整理課件〔三〕瞳孔的觀(guān)察藥物對(duì)瞳孔的影響嗎啡、氯丙嗪使瞳孔縮小阿托品、麻黃使瞳孔散大43整理課件〔四〕病癥的觀(guān)察顱內(nèi)高壓嘔吐——噴射狀腦脊液漏——顱底骨折血性痰——肺損害血尿——泌尿系統(tǒng)損傷或使用對(duì)腎臟損害的藥物頭部引流袋大量新鮮血——再出血44整理課件三、腦外傷病人的護(hù)理院前急救護(hù)理1.防止窒息2.生命體征觀(guān)察先測(cè)呼吸、脈搏、最后測(cè)血壓。防止刺激躁動(dòng)影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確3.減少出血，防止感染4.抗休克5.正確搬運(yùn)6.作好護(hù)理記錄45整理課件三、腦外傷病人的護(hù)理一般護(hù)理體位：抬高床頭10-300。頭皮撕裂傷病人，植皮區(qū)不能受壓維持有效呼吸功能傷后初期禁食保持大便通暢預(yù)防并發(fā)癥加強(qiáng)心理護(hù)理46整理課件1.呼吸道護(hù)理神經(jīng)外科危重病人肺部感染發(fā)生率達(dá)15%。重型顱腦損傷患者肺部感染，病原菌具有多樣性、耐藥性的特點(diǎn)，使感染難于控制。保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥十分重要。47整理課件1.呼吸道護(hù)理及時(shí)去除口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物和血液。采用翻、拍、滴、吸、噴結(jié)合的護(hù)理方式。吸痰后聽(tīng)診肺部，觀(guān)察痰的性狀，如考慮有呼吸道感染，應(yīng)留痰作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。顱前窩骨折者防止從鼻腔吸痰，以免感染侵入顱內(nèi)。48整理課件1.呼吸道護(hù)理氣管切開(kāi)后的護(hù)理早期：正確使用氣管套管,觀(guān)察有無(wú)出血、皮下氣腫及血腫,梗阻,氣管、頭、頸、胸要在一直線(xiàn)上；更換敷料，預(yù)防切口感染；套管口以雙層濕鹽水紗布覆蓋，防止管套損傷氣道或套管脫出。后期：當(dāng)病人意識(shí)逐漸恢復(fù)，能自行咳嗽，分泌物較少，無(wú)明顯感染，吞咽功能恢復(fù)，可試行堵管，24小時(shí)無(wú)異常即可拔管。49整理課件2.躁動(dòng)的護(hù)理躁動(dòng)不安是顱腦損傷病人傷后早期常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是昏迷的前兆原因：腦挫裂傷顱內(nèi)高壓狀態(tài)顱內(nèi)血腫腦水腫腦腫脹缺氧尿潴留大便干結(jié)50整理課件2.躁動(dòng)的護(hù)理護(hù)理:不可輕易使用鎮(zhèn)靜劑四肢不能強(qiáng)加約束專(zhuān)人看護(hù)加床欄防墜床注射時(shí)有人相助，防斷針剪指〔趾〕甲，防抓傷床單位整理51整理課件2.癲癇的護(hù)理松解衣扣和褲頭保持呼吸道通暢持續(xù)吸氧有活動(dòng)假牙者應(yīng)取下，以免掉入氣管上下牙齒之間墊牙舌板、舌墊防止窒息勤剪指〔趾〕甲，防止抽搐時(shí)自傷防止光線(xiàn)太強(qiáng)52整理課件3.高熱護(hù)理以物理降溫為主方法：冰帽，冰枕、冰敷、溫水擦浴、冰毯、除去厚被褥、毛毯。補(bǔ)充液體和水份。冰塊不能直接敷在病人皮膚上。53整理課件亞低溫治療的護(hù)理機(jī)理：(1)保護(hù)血腦屏障(2)降低腦耗氧量(3)減輕腦水腫(4)抑制內(nèi)源性神經(jīng)毒素的生成和釋放

肛溫一般維持在32

35

C，降溫前先行人冬眠，以每小時(shí)降1度為宜，持續(xù)3

10天。體溫監(jiān)測(cè)：肛溫為標(biāo)準(zhǔn)，低于30度防室顫，房顫，傳導(dǎo)阻滯。病情監(jiān)護(hù)：常規(guī)觀(guān)察，防肺感，防凍傷、低血壓。復(fù)溫：采用自然復(fù)溫，不可加熱復(fù)溫，先停降溫毯，再停冬眠藥，最后停呼吸機(jī)。54整理課件4.腦脊液漏的護(hù)理1.顱底骨折早期血性腦脊液易與耳鼻道損傷出血混。2.頭部墊無(wú)菌治療巾。3.有腦脊耳漏或鼻漏者，嚴(yán)禁堵塞和沖洗，嚴(yán)禁經(jīng)鼻放置胃管或經(jīng)鼻吸痰，以免引起顱內(nèi)感染。4.要保持口腔清潔，防止擤鼻，禁止腰穿，以免造成顱內(nèi)積氣和感染。

55整理課件4.腦脊液漏的護(hù)理保持大便通暢，勿用力排便，以免顱內(nèi)壓驟然升高和降低，使空氣逸入顱內(nèi)，引起外傷性氣顱和感染。常規(guī)給予抗菌素治療。腦脊液一般在一周內(nèi)可自行愈合，如超過(guò)一個(gè)月以上仍不愈合，那么可考慮開(kāi)顱探查修補(bǔ)硬腦膜裂口。56整理課件

5.體位護(hù)理病情不穩(wěn)或隨時(shí)有嘔吐者，取平臥位，頭偏向健側(cè)；病情穩(wěn)定后頭部抬高15~300，以利靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。腦脊液鼻漏、耳漏者，取平臥或患側(cè)臥位，禁止向健側(cè)臥。去骨瓣減壓者，防止骨窗處受壓。小腦、腦干腫脹和后顱手術(shù)者，取側(cè)俯臥位，8h內(nèi)禁用枕頭，防止腦干和枕部受壓，以免引起枕骨大孔疝。57整理課件6.傷口和引流管的護(hù)理觀(guān)察傷口滲血、滲液情況，及時(shí)更換敷料。滲出量較大時(shí)報(bào)告醫(yī)生，注意傷口有無(wú)裂開(kāi)。

固定好引流管，應(yīng)低于頭部，防止脫出、扭曲、打折注意引流袋高度，腦室引流袋應(yīng)高出腦室平面15cm左右；硬膜外、皮下引流袋應(yīng)與頭顱平齊。

觀(guān)察引流液顏色、量，引流是否暢通。58整理課件7.預(yù)防尿路感染重型顱腦損傷病人常出現(xiàn)排尿障礙如尿潴留或尿失禁。護(hù)理上應(yīng)保證排尿通暢、預(yù)防感染。盡量用外接尿袋。必須留置尿管者，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止損傷粘膜，維持密閉式引流。盡量縮短留管時(shí)間59整理課件8.營(yíng)養(yǎng)維持

合理的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)促進(jìn)腦組織的恢復(fù)、降低死亡率