醫(yī)院病例討論課件：《1例孤立腎-輸尿結(jié)石導(dǎo)致尿源性膿毒血癥患者護(hù)理》

病例討論病例討論1例孤立腎---輸尿結(jié)石導(dǎo)致尿源性膿毒血癥患者護(hù)理目錄Content

病史匯報(bào)討論總結(jié)疾病回顧病史匯報(bào)病例簡(jiǎn)介01患者袁XX女50歲因右側(cè)腰部疼痛半天于9月10日21:17以左腎重度積水并結(jié)石，右腎結(jié)石，右側(cè)輸尿管擴(kuò)張并右腎積水

左腎無功能

泌尿道感染急診收入我科既往史：有高血壓病史3+年，曾8次泌尿系結(jié)石入住我科，其中行經(jīng)左側(cè)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石2次，右側(cè)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)4次，曾1次泌尿系結(jié)石導(dǎo)致膿毒性休克入住ICU病例簡(jiǎn)介查體T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP140/88mmHg，SPO298%,右側(cè)腎區(qū)明顯壓痛及叩擊痛，左側(cè)腎區(qū)無壓痛及叩痛，雙輸尿管移行區(qū)無明顯壓痛，排尿困難，下腹部脹痛，疼痛評(píng)分2分，予以留置導(dǎo)尿引流出淡黃色尿液約100ml。病例簡(jiǎn)介輔助檢查

B超（2021-09-10我院急診）示：左腎重度積水并結(jié)石，右腎結(jié)石，右側(cè)輸尿管擴(kuò)張并右腎積水

留置導(dǎo)尿監(jiān)測(cè)24小時(shí)尿量，靜脈輸入替卡西林、間苯三酚抗感染及解痙止痛等對(duì)癥治療。完善胸片，心電圖，全腹CT平掃，血常規(guī)，尿常規(guī)，尿培養(yǎng)等檢查。診療計(jì)劃病例簡(jiǎn)介輔助檢查09.11行急診CT提示：右側(cè)輸尿管盆段結(jié)石伴以上輸尿管及右腎積水，右側(cè)腎周及輸尿管周圍炎性滲出；左側(cè)輸尿管腹段（平L3椎下緣）結(jié)石伴以上輸尿管及左腎積水，雙腎多發(fā)結(jié)石（左腎明顯）。

時(shí)

間09:2509:5511:0011:39體

溫（℃）40.340.039.239.0脈

搏（次/分）10310410296血

壓mmHg143/76142/71呼

吸（次/分）21212220處

理予以NS10ML+地塞米松10mg靜脈推注哌拉西林舒巴坦抗感染；血培養(yǎng)、PCT等送檢急診手術(shù)，行術(shù)前準(zhǔn)備入手術(shù)室9小時(shí)尿量約100ml9月11日生命體征演變?nèi)掌贏LTAST白細(xì)胞中性粒細(xì)胞血小板PCT尿素氮肌酐10/922229.809.311345.96.27138.111/964886826.4225.20965019.1321輔助檢查各項(xiàng)指標(biāo)迅速增加，提示肝腎功能嚴(yán)重受損輔助檢查日期09.1109.1209.1309.14尿液分析白細(xì)胞計(jì)數(shù)（鏡檢）39.7/HP白細(xì)胞計(jì)數(shù)（鏡檢）40.5/HP白細(xì)胞計(jì)數(shù)（鏡檢）40.2/HP白細(xì)胞計(jì)數(shù)（鏡檢）39.2HP尿培養(yǎng)G-桿菌（大腸埃希菌）血培養(yǎng)G-桿菌大腸埃希菌02結(jié)合相關(guān)檢查，診斷為右側(cè)輸尿管下段結(jié)石伴右側(cè)腎積水伴感染

右側(cè)腎結(jié)石左側(cè)腎結(jié)石伴積水左腎無功能高血壓，9月11日12:30在全麻下急診行經(jīng)尿道右側(cè)輸尿管鏡檢查+經(jīng)輸尿管鏡右側(cè)輸尿管擴(kuò)張+經(jīng)輸尿管鏡右側(cè)輸尿管結(jié)石鈥激光碎石取石+經(jīng)輸尿管鏡右側(cè)輸尿管支架置入術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中血壓不穩(wěn)定，需補(bǔ)液及多巴胺維持，以膿毒性休克于13:55護(hù)送入ICU治療，于9月14日病情穩(wěn)定返回病房病例簡(jiǎn)介T36.5℃，P67次/分，R19次/分，BP106/59mmHg，SPO298%,保留尿管引流通暢引流出淡黃色尿液，管道滑脫評(píng)分7分，跌倒/墜床危險(xiǎn)評(píng)分4分，已掛高危標(biāo)識(shí)，遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)護(hù)，鼻塞吸氧、Q1h監(jiān)測(cè)尿量，予以哌拉西林舒巴坦、還原谷胱甘肽抗感染、保肝及補(bǔ)液治療。病人精神食欲差，不愿與人溝通，帶有煩躁情緒，遵醫(yī)行為差。病例簡(jiǎn)介經(jīng)家屬陪伴及醫(yī)護(hù)人員溝通后，病人積極配合治療，復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎等檢查基本恢復(fù)正常，于9月25日拔除保留尿管后，無腰部疼痛及發(fā)熱，自解淡黃色小便。02日期ALTAST白細(xì)胞中性粒細(xì)胞血小板PCT尿素氮肌酐14/9684719.8117.997714.210.1612817/9842611.448.801504.27.7488.1輔助檢查經(jīng)抗感染、手術(shù)治療后，各項(xiàng)指標(biāo)下降02討論問題一上尿路梗阻引起的膿毒血癥處理雙側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)，條件許可，可同時(shí)取出雙側(cè)結(jié)石雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)治療原則一側(cè)輸尿管結(jié)石，對(duì)側(cè)腎結(jié)石；先處理輸尿管結(jié)石0102參考書籍：丁炎明孫燕主編.實(shí)用泌尿外科護(hù)理及技術(shù).科學(xué)出版社.2008雙側(cè)腎結(jié)石：根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定，原則上保留腎，一般先處理易取出和安全的一側(cè)，若腎功能極差，梗阻嚴(yán)重者，宜經(jīng)皮腎造瘺，待改善后再處理結(jié)石。雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)治療原則雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石：完全梗阻者，全身情況允許應(yīng)及時(shí)手術(shù)，不能耐受手術(shù)者，輸尿管插管或經(jīng)皮腎造瘺。0304參考書籍：丁炎明孫燕主編.實(shí)用泌尿外科護(hù)理及技術(shù).科學(xué)出版社.200802上尿路梗阻的常見原因有輸尿管結(jié)石和輸尿管管外壓迫（如妊娠、盆腔腫瘤），約1/10的尿源性感染性休克與泌尿道梗阻有關(guān)，有梗阻的尿源性感染性休克的死亡率27.3%，無梗阻的為11.2%[1]。對(duì)于合并梗阻的尿源性膿毒血癥患者應(yīng)在12h內(nèi)進(jìn)行引流[2]，引流方式主要是輸尿管支架管置入術(shù)和經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，選擇依據(jù)綜合參考梗阻嚴(yán)重程度和患者的一般身體狀況以及醫(yī)生擅長(zhǎng)的方式，爭(zhēng)取以最短時(shí)間、最小損傷達(dá)到引流效果。參考文獻(xiàn)：［1］［2］唐偉.2017年歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)尿膿毒血癥診療指南解讀.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2018,43(4):480-481.上尿路梗阻引起的尿源性膿毒血癥處理原則02討論問題二輸尿管結(jié)石梗阻致尿源性膿毒血癥的危險(xiǎn)因素性別血小板計(jì)數(shù)主要因素參考文獻(xiàn)：黎德林,陳值權(quán),黃恒海,龍勇新.輸尿管結(jié)石梗阻致尿源性膿毒血癥的危險(xiǎn)因素.中外醫(yī)學(xué)研究,2020,18(2):14-15.合并糖尿病010203主要因素性別：女性高于男性患者，絕經(jīng)女性發(fā)生率更高合并糖尿病女性尿道解剖結(jié)構(gòu)與雌激素免疫功能與機(jī)體防御功能較弱，尿路細(xì)胞活素明顯減少血小板減少全身及局部釋放大量炎癥介質(zhì)尿量血糖監(jiān)測(cè)血生化檢查PCT生命體征觀察重點(diǎn)血尿培養(yǎng)參考文獻(xiàn)：張海峰,毛登久.ＰＣＴ在上尿路結(jié)石繼發(fā)尿膿毒血癥中的臨床研究.國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志,2017,37(3):371-374.02討論問題三IＣＵ后綜合征患者心理狀況IＣＵ后綜合征心理障礙焦慮抑郁

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（ＰＴＳＤ）參考文獻(xiàn)：邵勤文,孫向紅,趙海平.ＩＣＵ后綜合征心理功能障礙的研究進(jìn)展.護(hù)士進(jìn)修雜志,2021,36(6):525-527.家庭支持治療干預(yù)護(hù)理措施給予患者家庭關(guān)懷與支持[3]，做好家屬工作，激發(fā)他們的責(zé)任感，給病人生活上的照顧和心理上的支持。參考文獻(xiàn)：陳思穎,李雪玲.護(hù)理干預(yù)對(duì)行~(131)I治療的甲狀腺功能亢進(jìn)患者焦慮、抑郁情緒的影響[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2017,33(07):151-152.焦慮、抑郁和ＰＴＳＤ的有效治療方法包括藥物治療和心理治療03總結(jié)總結(jié)。輸尿管結(jié)石梗阻并發(fā)的膿毒血癥是尿路感染全身擴(kuò)散的一個(gè)階段，病死率很高；尤其是女性，早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療，是防止疾病的進(jìn)展和減少死亡率的關(guān)鍵，然而血小板計(jì)數(shù)減少是導(dǎo)致輸尿管結(jié)石梗