腦小血管病的診斷和治療

腦小血管病的診斷和治療1整理課件導讀腦小血管病(cerebralsmallvesseldisease,CSVD)是指顱內小血管病變所致臨床、認知、影像學和病理表現的綜合征，主要累及顱內小動脈、微動脈、毛細血管及小靜脈，占全部缺血性卒中病因的25%～30%[2,3]。臨床表現復雜，診斷比較困難，容易造成診斷和治療上的混亂。近年來，隨著神經影像學的快速開展，人們對腦小血管病臨床、診斷和治療等方面的認識有了顯著提高，腦小血管病的診斷率也明顯增加。2整理課件腦小血管病定義腦小血管病是指由于各種病因影響腦內小動脈、微動脈、毛細血管、微靜脈和小靜脈所導致的一系列臨床、影像、病理綜合征。主要表現為腔隙性腦梗死、腦出血、皮質下白質病變、腦微出血和微梗死。3整理課件腦小血管病病因按照腦小血管病的病因可將其分為6大類：①小動脈硬化也稱為年齡和血管危險因素相關性小血管病，其最常見的危險因素是年齡、糖尿病以及高血壓，其中，高血壓的相關性最為明顯；②散發(fā)性或遺傳性腦淀粉樣血管??；③其他遺傳性小血管病；④炎性或免疫介導性小血管?。虎蒽o脈膠原化疾??；⑥其他腦小血管病。4整理課件流行病學資料在我國，腦小血管病變所引起的腔隙性梗死占缺血性腦卒中的25％-50％，而腦出血占所有類型腦卒中的25％，顯著高于西方國家。腦小血管病的發(fā)病率與年齡呈正相關。研究說明，在60-70歲的人群中，87％存在皮質下白質改變，68％存在腦室周圍白質改變；而在80-90歲的人群中，100％存在皮質下白質改變，95％存在腦室周圍改變。5整理課件流行病學資料腦微出血在45-50歲的人群中發(fā)生率約為6％，而在≥80歲人群中比例可達36％。另一方面，腦小血管病引起的腦卒中復發(fā)率較大血管動脈粥樣硬化引起的腦卒中復發(fā)率略低，3年腦卒中復發(fā)率約為9.6％，其中1/3為腦出血。6整理課件發(fā)病機制CSVD分為散發(fā)型和遺傳型2大類。前者的主要病理學表現為血管壁平滑肌細胞脫失、纖維素樣變性、管壁增厚、管腔狹窄和淀粉樣物質沉積、微小動脈粥樣硬化、微動脈瘤等。其發(fā)病機制尚未完全說明，可能包括微小血管結構和功能改變所致的血腦屏障(blood-brainbarrier,BBB)破壞和腦灌注降低，進而導致反響性膠質增生、髓鞘變性、少突膠質細胞脫失、軸索損傷等。此外，還包括免疫激活、局部炎性反響、神經膠質損傷等機制假說。7整理課件發(fā)病機制嚴重的小血管病變會導致血管壁損傷、微小動脈瘤形成或者淀粉樣物質沉淀，局部發(fā)生炎性改變、血管壁破壞、血漿成分滲出，表現為顯微鏡下微出血，病灶大小為0.5-5.0mm，常為多發(fā)，不伴有臨床病癥。與高血壓和年齡相關的微出血多發(fā)生在基底節(jié)部位和腦橋，而與淀粉樣血管病相關的微出血那么多分布于大腦和小腦的皮質區(qū)域。8整理課件發(fā)病機制腦的小血管病進一步開展可破壞血腦屏障，造成局部炎性反響，血管自動調節(jié)功能喪失，腦血流量下降，導致嚴重性局部缺血，灰白質完全壞死，臨床表現出腔隙性腦梗死病癥。堵塞病灶通常<20mm，稱之為腔隙性腦梗死，這些病灶發(fā)生在穿支動脈，以基底節(jié)區(qū)或者腦干分布最為常見。9整理課件發(fā)病機制微梗死在大體解剖中不能被肉眼看見，只有在顯微鏡下可看到腦實質內微小的細胞喪失或組織壞死病灶，也可以觀察到充滿液體的空腔。腦小血管病急性發(fā)作的另一類型是小血管破裂，引起腦出血，與高血壓相關的腦出血多位于內囊、外囊、腦橋或者小腦半球。而與淀粉樣血管病相關的小血管病出血那么多分布在腦葉或小腦半球。10整理課件發(fā)病機制

腦小血管病引起的腔隙梗死、腦出血、白質病變、微出血和微梗死可以共存在同一個體內。因此，腦小血管病患者同時具有缺血和出血兩種易發(fā)趨勢，腦梗死或者腦出血可能在不同的時間段發(fā)生。11整理課件腦小血管病臨床表1.1缺血性或出血性卒中CSVD的急性神經功能缺損主要表現為缺血性或出血性卒中，以急性腔隙性梗死較為常見，臨床表現包括純運動性輕偏癱、純感覺障礙、感覺－運動性卒中、構音障礙－手笨拙綜合征和共濟失調性輕偏癱等。需要注意的是，并非所有急性腔隙性梗死均為CSVD所致，大動脈狹窄累及穿支動脈時也可出現類似臨床表現，此時需要結合CSVD的其他影像學標志物綜合考慮。雖然急性腔隙性梗死的短期預后通常較好，但可增高缺血性卒中、出血性卒中、認知損害和抑郁的發(fā)病風險。12整理課件腦小血管病臨床表1.2認知功能下降和精神情感異常認知功能下降是CSVD最常見及最重要的臨床表現，隱匿起病并緩慢進展，約半數血管性認知損害系CSVD所致。其主要表現為注意力下降和執(zhí)行功能障礙，包括信息處理速度降低、有效而持續(xù)的注意力減退、語言流利程度下降、延遲回憶能力下降等；相應的行為病癥包括冷淡、抑郁、情緒不穩(wěn)等。CSVD認知損害的特征符合額葉－皮質下環(huán)路受損的表現，即回憶能力受損為主，再認能力相對保存。相關研究顯示，WMH、腔隙性梗死、CMBs均可引起血管性認知損害并增高癡呆風險。13整理課件腦小血管病臨床表1.3步態(tài)異常和尿便障礙CSVD患者的步態(tài)異常主要表現為步速減慢、拖地、雙側步長不等和步基增寬等。CSVD患者的血管性帕金森綜合征表現為步態(tài)異常、跌倒、碎步、步基增寬、動作緩慢等，無明顯強直和震顫。排尿障礙主要表現為排尿反響亢進(夜尿增多)和尿失禁。14整理課件腦小血管病影像學檢查2021年，神經影像學血管性改變報告標準(StandardsforReportingVascularchangesonNeuroimaging,STRIVE)將CSVD的影像學表現分為近期皮質下小梗死、推測的血管源性腔隙灶、推測的血管源性WMH、血管周圍間隙、CMBs和腦萎縮。15整理課件腦小血管病影像學檢查

(一)新發(fā)小的皮質下梗死(recentsmallsubcorticalinfarct)近期皮質下小梗死是指顱內可見1條穿支動脈供血區(qū)的近期梗死，且伴有與數周前發(fā)生的腦損傷一致的影像學特征或臨床綜合征。病灶直徑在MRI軸位圖像中<20mm，在冠狀位或矢狀位圖像中可超過20mm，T2加權成像(T2-weightedimaging,T2WI)、彌散加權成像(diffusionweightedimaging,DWI)和液體衰減反轉恢復序列(fluid-attenuatedinversionrecovery,FLAIR)序列呈高信號，而T1加權成像(T1-weightedimaging,T1WI)呈低信號。DWI對很小的缺血性病變非常敏感，是識別近期皮質下小梗死的最正確序列。16整理課件腦小血管病影像學檢查(二)推測的血管源性腔隙推測的血管源性腔隙灶是指皮質下可見1個充滿液體(接近腦脊液信號)的圓形或卵圓形腔隙，直徑3～15mm，與既往穿支動脈供血區(qū)的急性深部腦梗死或出血部位相一致[11]。其既可來源于皮質下小梗死(臨床上可有病癥或無病癥)，也可由腦深部少量出血所致[36]。病灶呈T1和FLAIR低信號，T2高信號，DWI等信號或低信號[11]。在FLAIR圖像中，病灶周圍通常有一高信號環(huán)，可與血管周圍間隙相鑒別[37]。需要注意的是，并非所有腔隙灶周圍均有高信號環(huán)，且血管周圍間隙通過WMH病灶時周圍也可出現高信號環(huán)[38]，因此還需要通過病灶大小進行鑒別，通常認為直徑<3mm時血管周圍間隙可能性較大17整理課件腦小血管病影像學檢查(三)推測的血管源性WMH推測的血管源性WMH表現為T2和FLAIR高信號，T1等信號或稍低信號(較腦脊液信號高)，取決于序列參數及病變程度。在CT圖像中，建議采用白質低密度或白質衰減表示白質病變。此外，腦干及深部灰質高信號通常不被列入WMH，而是建議采用皮質下高信號替代。18整理課件腦小血管病影像學檢查(四)血管周圍間隙血管周圍間隙是穿過灰質或白質與血管走行一致的充滿液體的間隙，在所有序列中均與腦脊液信號強度相同，在與血管走向平行的層面上呈線性，而在與血管走向垂直的層面上呈圓形或卵圓形，直徑<3mm。血管周圍間隙在MRI上表現為邊界清晰的圓形或卵圓形或線狀結構，T1WI和FLAIR序列表現為低信號，T2WI序列表現為高信號，多位于下部基底節(jié)以及大腦白質和海馬，少見于小腦和胼胝。19整理課件腦小血管病影像學檢查

(五)腦微出血(cerebralmicrobleeds)CMBs是指MRI梯度回波序列T2*加權成像(T2-gradient-recalledecho,T2*-GRE)或磁敏感加權成像(susceptibilityweightedimaging,SWI)上呈圓形或卵圓形的低信號或信號缺失灶，直徑通常為2～5mm，最大可達10mm，病灶周圍無水腫，對磁化效應敏感，在CT、FLAIR、T1WI和T2WI序列上均不可見。CMBs多見于皮質與皮質下交界處或深部灰質、深部白質區(qū)，也見于腦干和小腦，需要與蒼白球鈣化、血管周圍間隙、血管流空影、動脈粥樣硬化斑塊、出血性腫瘤的腦轉移或急性栓塞等引起的信號缺失相鑒別。20整理課件腦小血管病影像學檢查(六)腦萎縮腦萎縮是指與腦外傷或腦梗死等特定肉眼可見的局灶性損傷無關的腦容積減少，在MRI上表現為腦組織體積減少、腦室擴大、腦溝加深、腦回縮窄，呈對稱或非對稱、廣泛性或局限性分布。21整理課件腦小血管病診斷推薦意見：3.1臨床診斷CSVD的臨床診斷目前尚無統(tǒng)一標準，缺乏特異性實驗室診斷指標，沒有適合CSVD血管性認知損害的統(tǒng)一神經心理學預測量表，CSVD影像學標志物的正常參考范圍也未達成共識。因此，對于CSVD所致的缺血性或出血性卒中，一般遵循缺血性或出血性卒中指南標準，并結合臨床及影像學表現綜合評估。對于CSVD所致的認知功能下降，需遵循血管性認知損害診斷標準，推薦采用蒙特利爾認知評估量表進行認知功能篩查。影像學檢查首選頭顱MRI，較CT具有更高的敏感性和特異性，一般包括T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、T2*-GRE和SWI序列。需要注意的是，上述影像學標志物并非CSVD所特有，其檢出率隨年齡增長而逐漸增高，且正常值與異常值間并無明確界限，因此須結合相關病史和臨床表現以防止誤診。22整理課件腦小血管病診斷推薦意見：3.2生物學標志物CSVD的生物學標志物研究為其診斷帶來了新的思路。根據可能的發(fā)病機制，生物學標志物主要包括以下幾種：(1)內皮細胞損傷標志物：細胞黏附分子、選擇素、vonWillabrand因子等；(2)BBB破壞標志物：腦脊液白蛋白、基質金屬蛋白酶；(3)淀粉樣變性：β淀粉樣蛋白；(4)炎性標志物：超敏C反響蛋白、α2巨球蛋白等。23整理課件腦小血管病的治療4.1急性卒中的溶栓治療在發(fā)病4.5h內進行靜脈溶栓是急性缺血性卒中治療的根本原那么。因血栓形成并非急性腔隙性梗死的主要發(fā)病機制，所以靜脈溶栓的治療效果可能不如其他卒中亞型。不過，一項多中心大規(guī)模隊列研究仍然顯示溶栓治療可改善急性缺血性梗死患者的臨床轉歸。因此，對于CSVD引起的缺血性卒中，急性期治療仍應遵循缺血性卒中治療的一般原那么，即以靜脈溶栓、卒中單元、支持治療和抗血小板藥物為主。然而，溶栓所致的出血風險不容無視，相關研究顯示中重度WMH可增高靜脈溶栓后顱內出血的風險。24整理課件腦小血管病的治療4.2卒中二級預防CSVD患者的卒中二級預防尚無可靠臨床證據，但主要以抗血小板聚集、降壓和降脂治療為主。25整理課件腦小血管病的治療4.2.1抗血小板治療抗血小板治療是非心源性卒中改善腦循環(huán)的主要措施之一，但在進行抗血小板治療時需要注意權衡獲益與風險。當合并CMBs數量<5個時，患者可從抗血小板治療中獲益；但當CMBs數量≥5個時，出血風險會超過獲益。因此，新發(fā)有病癥皮質下小梗死仍需選用抗血小板藥，建議以阿司匹林單藥治療為主，也可選用氯吡格雷或西洛他唑。26整理課件腦小血管病的治療4.2.2降壓治療高血壓是CSVD最明確的危險因素，而降壓治療能有效預防卒中復發(fā)、延緩腦白質病變進展和認知功能下降。一項基于社區(qū)人群的前瞻性隊列研究顯示，基線時存在高血壓是4年內發(fā)生嚴重腦白質病變最主要的危險因素，而有效控制血壓可降低發(fā)生嚴重腦白質病變的風險。需要注意的是，即使指南推薦新發(fā)皮質下小梗死患者的血壓應降至130mmHg以下，但并非越低越好，應結合年齡、腦白質病變程度和認知功能減退程度綜合考慮。目前沒有針對CSVD高血壓患者的特定降壓藥，推薦采用鈣通道阻滯藥，既可降低血壓變異性，又可抗動脈粥樣硬化。27整理課件腦小血管病的治療4.2.3降脂治療血脂異常是動脈粥樣硬化的重要危險因素，降脂治療可有效降低缺血性卒中的初發(fā)、復發(fā)和死亡風險。多項研究顯示CSVD患者的降脂治療目前尚存在爭議，建議遵循指南意見