糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)

糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)目錄專家共識(shí)形成背景2型糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理－生活方式管理－血糖管理－血壓管理－微量白蛋白尿篩查與干預(yù)

－血脂管理－抗血小板管理

共識(shí)的目的和背景目的：提高對(duì)2型糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理的重視程度，進(jìn)一步規(guī)范其臨床防治聚集四大學(xué)會(huì)和多學(xué)科權(quán)威專家，廣泛征集臨床意見

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管專業(yè)委員會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)

2010年4月草擬初稿，經(jīng)過專家委員會(huì)兩次討論，征詢1000多名臨床醫(yī)生意見，于2010年9月定稿中國(guó)糖尿病的患病率2007-08年糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%。我國(guó)可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家。糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組報(bào)告住院2型糖尿病并發(fā)癥患病率分別為：高血壓34.2%，腦血管病12.6%，心血管病17.1%，下肢血管病5.2%。對(duì)心腦血管疾病防治所需的醫(yī)療支出，占糖尿病醫(yī)療費(fèi)用中最主要部分?！爸袊?guó)心臟調(diào)查”研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是冠心病的重要伴發(fā)疾?。孩僦袊?guó)冠心病患者的糖代謝異?；疾÷剩òㄌ悄虿∏捌诤吞悄虿。┘s為80%，較西方人高；②中國(guó)冠心病患者群負(fù)荷后高血糖的比例更高；③冠心病患者若只檢測(cè)空腹血糖會(huì)漏診75%糖尿病前期和糖尿病患者。ACCORD研究

強(qiáng)化降糖治療顯著提高全因死亡風(fēng)險(xiǎn)ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2008;358:2545-59.全因死亡的患者比例(%)時(shí)間(年)25020151050123456標(biāo)準(zhǔn)治療強(qiáng)化治療HR1.22(1.01-1.46)

P=0.04STENO-2研究：多重危險(xiǎn)因素干預(yù)

顯著降低心血管事件和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)多重危險(xiǎn)因素干預(yù)：降壓、降糖、降低膽固醇和甘油三酯水平主要復(fù)合終點(diǎn)：復(fù)合CV死亡、非致死性心梗、CABG、PCI、非致死性卒中、因PAD截肢或手術(shù)NEnglJMed2008;358:580-91.隨訪時(shí)間（年）常規(guī)治療強(qiáng)化治療P<0.001任何心血管事件累計(jì)發(fā)生率（%）累計(jì)死亡率（%）常規(guī)治療強(qiáng)化治療P=0.02隨訪時(shí)間（年）可控性危險(xiǎn)因素高血壓血脂異常超重/肥胖或缺乏運(yùn)動(dòng)吸煙精神緊張動(dòng)脈粥樣硬化性心血管并發(fā)癥是2型糖尿病致死致殘的主要機(jī)制合理應(yīng)用抗血小板藥物對(duì)于改善患者心血管預(yù)后至關(guān)重要1,2腎臟也是2型糖尿病最常累及的靶器官之一研究顯示，微量白蛋白尿是早期腎臟損害的可靠標(biāo)志，并與患者心血管預(yù)后密切相關(guān)3,4

不可控性危險(xiǎn)因素

－增齡－男性性別－早發(fā)心血管病家族史－種族1.BuseJB,GinsbergHN,BakrisGL,etal.DiabetesCare2007;30:162-172.2.AntithromboticTrialists’(ATT)Collaboration.Lancet2009;373:1849-1860.3.GargJP,BakrisGL.VascMed2002;7:35-43.4.KlausenK,Borch-JohnsenK,Feldt-RasmussenB,etal.Circulation2004;110:32-35.2型糖尿病患者

需干預(yù)多重心血管危險(xiǎn)因素2型糖尿病患者

多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)抗血小板治療生活方式管理糾正不良生活方式是改善包括2型糖尿病患者在內(nèi)的所有心血管高危人群心血管預(yù)后的重要措施改善生活方式主要包括

合理飲食：以低碳水化合物、低脂肪飲食為主

適量運(yùn)動(dòng)：堅(jiān)持規(guī)律性的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)

控制體重：體重指數(shù)(BMI)控制于19.0-23.9kg/m2

限制飲酒、戒煙

矯治不良情緒糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)血糖管理血糖管理包括糖代謝異常高危人群的識(shí)別與一級(jí)預(yù)防糖尿病的早期篩查高血糖的非藥物與藥物干預(yù)血糖水平監(jiān)測(cè)與療效評(píng)估患者隨訪與健康教育等我國(guó)現(xiàn)行的糖尿病防治指南對(duì)此均進(jìn)行了系統(tǒng)闡述，在臨床實(shí)踐中應(yīng)以此為依據(jù)開展工作糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)血糖管理降糖治療目標(biāo)值對(duì)于病史較短（特別是新診斷2型糖尿?。?、一般健康狀況良好、無明顯靶器官損害、預(yù)期壽命較長(zhǎng)的較年輕患者，在安全和容易控制血糖的糖尿病人群中將HbA1c<6.5%對(duì)于病史較長(zhǎng)、一般健康狀況較差、已發(fā)生嚴(yán)重大血管并發(fā)癥、年齡較大、預(yù)期壽命較短、有嚴(yán)重低血糖事件史和獨(dú)居者，宜采取較為寬松的降糖目標(biāo)值治療干預(yù)措施空腹血糖受損和/或糖耐量受損，以飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)與降低體重為核心的生活方式干預(yù)應(yīng)作為此類患者的基本治療措施不能堅(jiān)持有效改善生活方式、或雖經(jīng)改善生活方式仍不能滿意控制血糖者，可以考慮應(yīng)用藥物干預(yù)糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)HbA1c水平使用人群<6.0%新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病、降糖治療無低血糖和體重增加的副作用；勿需降糖藥物干預(yù)者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新發(fā)現(xiàn)的糖尿病<6.5%<65歲無糖尿病并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)病，糖尿病計(jì)劃妊娠<7.0%<65歲口服降糖藥物不能達(dá)標(biāo)合用或改用胰島素治療；≥65歲，無低血糖風(fēng)險(xiǎn)、臟器功能良好、預(yù)期生存期>15年；胰島素治療的糖尿病計(jì)劃妊娠≤7.5%已有心血管疾?。–VD）或CVD極高危<8.0%≥65歲，預(yù)期生存期5-15年<9.0%≥65歲,惡性腫瘤預(yù)期生存期<5年；低血糖高危人群；執(zhí)行治療方案困難者如：精神或智力或視力障礙等；醫(yī)療等條件太差中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c目標(biāo)值建議注：達(dá)標(biāo)的前提是安全可行；HbA1c較高者應(yīng)防止高血糖癥狀和急性代謝紊亂胰島素促分泌劑或

-糖苷酶抑制劑二甲雙胍二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療胰島素促分泌劑或

-糖苷酶抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑生活方式干預(yù)一線藥物治療基礎(chǔ)胰島素,或預(yù)混胰島素

基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素主要治療路徑備選治療路徑胰島素促分泌劑或

-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑

噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑或生活方式干預(yù)

如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c>7.0%)，則進(jìn)入下一步治療

或降糖藥物的選擇和治療流程圖糖尿病伴高血壓需要更嚴(yán)格的治療目標(biāo)2005年中國(guó)高血壓防治指南2007ESH/ESC指南2007NKF-KDOQI指南2008ASH指南2010ADA指南降壓目標(biāo)值<130/80mmHg血壓控制目標(biāo)IntensiveEvents(%/yr)StandardEvents(%/yr)HR(95%CI)PPrimary208(1.87)237(2.09)0.89(0.73-1.07)0.20TotalMortality150(1.28)144(1.19)1.07(0.85-1.35)0.55CardiovascularDeaths60(0.52)58(0.49)1.06(0.74-1.52)0.74NonfatalMI126(1.13)146(1.28)0.87(0.68-1.10)0.25NonfatalStroke34(0.30)55(0.47)0.63(0.41-0.97)0.03TotalStroke36(0.32)62(0.53)0.59(0.39-0.89)0.01ACCORD研究

強(qiáng)化降壓未顯著降低主要復(fù)合終點(diǎn)事件

但更有效卒中風(fēng)險(xiǎn)降壓治療后兩組血壓平均水平標(biāo)準(zhǔn)降壓

133.5mmHgvs.強(qiáng)化降壓

119.3mmHg,

=14.2mmHg血壓控制目標(biāo)考慮到我國(guó)人群中卒中發(fā)生率顯著高于歐美國(guó)家人群，降低卒中致死致殘率應(yīng)成為我國(guó)高血壓防治主要內(nèi)容，因此嚴(yán)格控制血壓水平對(duì)于我國(guó)的2型糖尿病患者具有更為重要的意義。本共識(shí)仍推薦將＜130/80mmHg

作為多數(shù)2型糖尿病患者的降壓治療目標(biāo)值對(duì)于高齡患者、一般健康情況較差或已發(fā)生嚴(yán)重大血管并發(fā)癥的患者，可將140/90mmHg作為降壓目標(biāo)糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)血壓管理治療時(shí)機(jī)：所有血壓≥140/90mmHg的2型糖尿病患者均應(yīng)在改善生活方式的同時(shí)，積極啟動(dòng)降壓藥物治療降壓藥物的選擇糖尿病伴高血壓患者有諸多特殊性，選擇藥物需考慮－降壓療效－心腎腦靶器官保護(hù)作用－對(duì)糖代謝的影響目前常用的降壓藥物血管緊張素受體阻滯劑(ARB)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

鈣通道阻滯劑(CCB)糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)－利尿劑－b-受體阻滯劑－a-受體阻滯劑共識(shí)對(duì)于降壓藥物選擇的建議腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑：ARB和ACEI

－基于大量臨床試驗(yàn)證據(jù)ARB與ACEI被推薦為治療糖尿病伴高血壓的基石藥物－ARB/ACEI不僅有效降壓，而且有效改善糖代謝，并可顯著減少尿微量白蛋白排泌、延緩腎臟損害的進(jìn)展等，因而被推薦為糖尿病伴高血壓患者的首選降壓藥物

－雖然ARB與ACEI類藥物具有相似的作用機(jī)制，但迄今在

2型糖尿病的降壓治療與相關(guān)并發(fā)癥（特別是腎臟損害）

的防治方面，ARB類藥物具有更為充分的研究證據(jù)，推薦

首先考慮選用糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)共識(shí)對(duì)于降壓藥物選擇的建議CCB

－長(zhǎng)效CCB具有可靠的降壓效果和靶器官保護(hù)作用，且對(duì)糖代謝無不良影響－可用作不能耐受ARB/ACEI治療的糖尿病伴高血壓患者的首選藥物，或在單用ARB/ACEI治療血壓不能達(dá)標(biāo)時(shí)與之聯(lián)合應(yīng)用利尿劑－不推薦將此類藥物作為高血壓伴糖代謝異?；颊叩氖走x藥物－小劑量噻嗪類利尿劑(≤25mg)對(duì)糖代謝的影響甚微，聯(lián)合應(yīng)用ARB/ACEI+小劑量噻嗪類利尿劑可顯著增進(jìn)降壓效果，提高血壓達(dá)標(biāo)率，降低低血鉀發(fā)生率糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)共識(shí)對(duì)于降壓藥物選擇的建議

-受體阻滯劑－不推薦將此類藥物作為高血壓伴糖代謝異?；颊叩氖走x藥物－對(duì)于存在交感張力增高、心動(dòng)過速、冠心病和心力衰竭的患者，可考慮在ARB/ACEI的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用

-受體阻滯劑－不推薦將此類藥物作為高血壓伴糖代謝異常患者的首選藥物－對(duì)于應(yīng)用ARB/ACEI、CCB和利尿劑治療后血壓仍不能達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，可以考慮聯(lián)合應(yīng)用此類藥物糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)中國(guó)三甲醫(yī)院

糖尿病伴高血壓患者達(dá)標(biāo)率僅15％血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg開放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者2009年4月-6月，共納入全國(guó)22個(gè)城市，100家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科

5186例高血壓患者總體伴冠心病伴糖尿病血壓達(dá)標(biāo)率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴腎臟疾病胡大一等，中國(guó)門診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究，中華心血管病雜志2010年3月UKPDS(<85mmHg,DBP)MDRD(92mmHg,MAP)HOT(<80mmHg,DBP)AASK(<130mmHg,SBP)RENAAL(<140/90mmHg)IDNT(135/85mmHg)強(qiáng)化降壓治療90%糖尿病患者需要聯(lián)合治療才能達(dá)標(biāo)1.ManciaG,et

al.JHypertens.2007;25:1105-11872.UKProspectiveDiabetesStudyGroup.BMJ.1998;317:703-7133.EstacioRO,et

al.AmJCardiol.1998;82:9R-14R4.LazarusJM,etal.Hypertension.1997;29:641-6505.HanssonL,etal.Lancet.1998;351:1755-17621使用藥物數(shù)量234單藥治療達(dá)標(biāo)率僅30％糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)共識(shí)推薦2型糖尿病伴高血壓

首選ARB/ACEI為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療

啟動(dòng)治療時(shí)機(jī)－血壓超過目標(biāo)值20/10mmHg，可直接啟動(dòng)聯(lián)合治療－血壓輕度升高者若能耐受，可直接小劑量聯(lián)合應(yīng)用兩種降壓藥物

聯(lián)合治療方案－推薦首選ARB/ACEI與小劑量噻嗪類利尿劑或長(zhǎng)效CCB聯(lián)合，特別是ARB/HCTZ或ARB/CCB單片聯(lián)合制劑－患者合并冠心病或心力衰竭，可考慮在ARB/ACEI治療基礎(chǔ)上加用

-受體阻滯劑－不推薦ARB與ACEI聯(lián)合血脂管理改善生活方式控制飲食總熱量攝入，將體重控制在理想水平內(nèi)血脂控制目標(biāo)LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dl)TG<1.7mmol/L(150mg/dl)HDL-C>1.0mmol/L(40mg/dl)(男性)或

1.3mmol/L(50mg/dl)(女性)發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，無論其血脂水平如何,均應(yīng)在改善生活方式的基礎(chǔ)上予以他汀治療

糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)微量白蛋白尿（MAU）是糖尿病患者心血管危險(xiǎn)因素之一，應(yīng)該積極篩查和干預(yù)中國(guó)2型糖尿病伴高血壓患者M(jìn)AU檢出率高達(dá)42.9%，

所有2型糖尿病患者一旦確診應(yīng)常規(guī)篩查MAU

一旦出現(xiàn)MAU，無論有無高血壓，均應(yīng)開始應(yīng)用ARB或

ACEI治療合并高血壓的MAU患者，應(yīng)予以ARB或ACEI為基石的降壓藥物聯(lián)合治療，應(yīng)使血壓降至130/80mmHg以下，從而更有效地減少尿白蛋白排泄，保護(hù)靶器官微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)ARB：血管緊張素受體阻滯劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)MAU中國(guó)流行病學(xué)現(xiàn)狀中國(guó)高血壓患者M(jìn)AU檢出分析研究*

5021例不合并糖尿病的高血壓患者，MAU發(fā)生率為18.6%

臨床蛋白尿發(fā)生率為10.2%DEMAND研究*全球32,208例(中國(guó)5143例),2型糖尿病患者M(jìn)AU的發(fā)生率全球和中國(guó)分別為39%和41%，臨床蛋白尿的發(fā)生率分別為10%和12.4%

MAPS研究：MAUPrevalenceinAsia*中國(guó)2466名2型糖尿病合并高血壓患者,MAU發(fā)生率為43%ParvingHHetal.KidneyInt2006;69:2057-2063運(yùn)動(dòng)后微量白蛋白尿(MAU)DM>5年5-10年高灌注、高濾過期DM<5年40-50%持續(xù)性微量蛋白尿(MAU)DM10-15年臨床蛋白尿期糖尿病腎病

DM15-25年腎功能衰竭期(腎臟終點(diǎn)事件)DM>25年50%5-10年MAU是糖尿病腎病的最早且可逆性標(biāo)志腎臟受損的最早期最敏感的可逆性指標(biāo)

－腎臟受損的結(jié)果和病變加重的原因－腎臟病變嚴(yán)重程度的標(biāo)志－評(píng)估干預(yù)措施有效性的指標(biāo)

全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志

－微血管：腎臟、視網(wǎng)膜血管病變－全身血管：冠心病、外周血管、卒中

心腦血管腎臟事件發(fā)生和死亡的預(yù)測(cè)因子－評(píng)估干預(yù)措施有效性的指標(biāo)

MAU在高血壓伴糖尿病中的診斷價(jià)值Zeeuw

DD,etal.

JAmSocNephrol2005;16:1883–1885類別點(diǎn)收集(mg/g肌酐)24小時(shí)收集(mg/24h)定時(shí)收集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200MAU的不同檢測(cè)方法和定義DiabetesCare,2010;33(SUPPL1):s1-s51AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S1542010年ADA指南推薦使用隨機(jī)尿的白蛋白/肌酐比值的方法來篩查MAU對(duì)于病程>5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者，應(yīng)該每年檢查尿白蛋白排泄率建議使用隨機(jī)尿的白蛋白/肌酐比值的方法來篩查MAU24小時(shí)或時(shí)段收集法費(fèi)時(shí)費(fèi)力，沒有增加預(yù)測(cè)價(jià)值和

準(zhǔn)確性僅測(cè)量某時(shí)點(diǎn)的尿白蛋白，而沒有同時(shí)測(cè)量尿肌酐，

易出現(xiàn)假陰性或假陽(yáng)性結(jié)果3-6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行3次尿白蛋白測(cè)定，至少2次尿白蛋白

升高，才能診斷微量白蛋白尿2009年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)糖尿病伴高血壓和腎病診治指南DiabetesCare,2009;32(SUPPL1):s1-s98MAU作為診斷工具的價(jià)值被低估％歐洲5國(guó)1700名醫(yī)生對(duì)于高血壓患者M(jìn)AU測(cè)定比例

全科

心內(nèi)科

內(nèi)分泌科ESH

PresentationWuAYT,etal.SingaporeMedJ2009;50(10):976-981新加坡735名全科醫(yī)生48.5％醫(yī)生對(duì)于高血壓患者幾乎不測(cè)定MAU

GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13應(yīng)在起始治療6-12個(gè)月內(nèi)，蛋白尿水平下降30%以上從而有效－減少心血管事件－延緩心衰進(jìn)展－減少腎臟終點(diǎn)事件ASH高血壓伴糖尿病治療建議首次強(qiáng)調(diào)治療重點(diǎn)應(yīng)包括蛋白尿達(dá)標(biāo)抗血小板治療一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防具有心血管事件史的2型糖尿病患者，均應(yīng)用小劑量阿司匹林

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