慢性化膿性中耳乳突炎手術治療的歷史沿革

慢性化膿性中耳乳突炎手術治療的歷史沿革

慢性中耳乳突炎的手術治療已有250多年的歷史。到目前為止，手術的目的是簡單地將病變切除，避免并發(fā)癥，并在此基礎上發(fā)展為功能性聽力手術，但在手術名稱上沒有統(tǒng)一。鑒于手術方法的日臻完善和手術類型逐漸趨于一致,有必要對其進行規(guī)范和整理。1外耳道后壁、開放突變、改良突變及手術發(fā)展簡述乳突手術創(chuàng)建的歷史最早可追溯到1736年,Petit以“mastoidectomy”一詞描述了乳突手術,國內將其譯為“乳突切開術”并延續(xù)至今。1853年Wilde及1885年Kessel分別描述了耳后及耳內進路乳突手術。1873年Schwartze和Eysell在前人對顳骨解剖及病理的研究基礎上,完整地施行并描述了切除乳突骨皮質的手術,稱為“corticalmastoidectomy”,或稱“simplemastoidectomy”,國內將其譯為“單純乳突切開術”并延續(xù)至今。該手術切除乳突骨皮質,僅開放乳突腔及鼓竇,但不觸及外耳道后壁及鼓室,該手術在清除病灶方面前進了一大步,但術腔的愈合卻需較長時間。1870～1890年,在單純乳突切開術基礎上,VonTr?ltsch、Zaufal、Stacke、VonBergmann等學者創(chuàng)建了“radicalmastoidectomy”手術,國內稱為“乳突根治術”。該手術切除外耳道后壁、開放乳突、鼓竇、上鼓室及中鼓室,去除鼓膜、聽骨鏈,封閉咽鼓管鼓室口,使外耳道、乳突、鼓竇、鼓室成為四位一體的開放術腔,此舉可有效防止膽脂瘤的復發(fā),但缺點是犧牲了聽力。在乳突根治術的基礎上,1910年Bondy提出了改良乳突根治術的概念,即切除外耳道后壁、開放乳突、鼓竇,清除上鼓室病變,但鼓膜及聽骨鏈不予處理(其前提是中鼓室未受病變侵犯),后來學者將該手術稱為Bondy改良乳突根治術。至此,以清除病灶、防止并發(fā)癥為目的的乳突手術基本定型并沿用至今。隨著手術顯微鏡及抗生素的問世,1953年Wullstein和Z?llner在荷蘭阿姆斯特丹召開的第五屆耳鼻咽喉科醫(yī)師國際會議上作了關于“tympanoplasty”的系統(tǒng)分類報告(國內將該詞譯為“鼓室成形術”),從而宣告了中耳炎外科治療的劃時代進步。伴隨著鼓膜修補及聽骨移植材料的發(fā)展,耳顯微外科進入了功能外科時代。1950～1960年,House、Sheehy、Jansen等先后創(chuàng)建了保留外耳道后壁的乳突鼓室成形術(canalwalluptympanomastoidectomy),理論上具備完整的外耳道及乳突鼓室含氣系統(tǒng),術后聽力恢復理想。但由于膽脂瘤易于殘留和復發(fā),技術操作難度高,目前尚未成為主流術式。2外耳道后壁重建及風壓重建Wullstein和Z?llner鼓室成形術分類:這是國內及國外目前仍然部分沿用的分類,Ⅰ型:鼓膜緊張部穿孔,聽骨鏈及二窗功能正常,行鼓膜修補;Ⅱ型:鼓膜緊張部穿孔,二窗功能正常,錘骨柄壞死,行鼓膜修補,將移植物貼附于砧骨或錘骨頭上;Ⅲ型:即鳥式聽骨,鼓膜緊張部穿孔,錘、砧骨壞死,鐙上結構完整且活動,移植物與鐙骨頭接觸,形成一淺鼓室;Ⅳ型:鼓膜緊張部穿孔,錘砧骨壞死,鐙上結構消失,底板活動,將鼓膜移植物上方貼附于鼓岬上部,形成一包括圓窗和咽鼓管在內的小鼓室;Ⅴ型:鐙骨底板固定,余同Ⅳ型,行半規(guī)管開窗。上述Ⅱ型與Ⅲ型手術效果并無明顯區(qū)別,且在臨床實踐中錘骨柄壞死并不常見,Ⅳ型與Ⅴ型僅在于修復圓窗在傳音中的保護作用,聽力恢復效果并不理想,現臨床上基本放棄。美國耳鼻咽喉科學會1965年分類:①鼓膜成形術,相當于WullsteinⅠ型;②不伴乳突鑿開術的鼓室成形術,不開放乳突,僅重建中耳傳音結構;③伴乳突鑿開術的鼓室成形術,開放乳突,修復中耳傳音結構。Portmann分類(國內多采用此方法):①單純鼓室成形術,主要包括鼓膜修復和重建聽骨鏈,不開放乳突;②混合性鼓室成形術,開放乳突并鼓室成形。此類又分為以下四種類型:A:保留外耳道后壁的乳突切開鼓室成形術;B:不保留外耳道后壁的乳突切開鼓室成形術;C:耳道徑路上鼓室鑿開及其外側壁重建術;D:乳突根治術后外耳道后壁重建及鼓室成形術。隨著對中耳生理功能及解剖結構的進一步認識,綜合國外及國內手術方法及分類,結合我科二十余年的耳科手術經驗,本文綜述現行乳突與鼓室成形手術的分類方案,并與其他分類方法相比較,見表1、2。即WullsteinⅠ型,或Portmann鼓室成形術Ⅰ型,僅對穿孔的鼓膜進行修補,國內外大多數文獻及參考書將其列為鼓室成形術Ⅰ型,作者認為由于鼓膜在中耳聽覺生理中占有重要地位,修補成形后理論上可使聽力提高27dBHL,是鼓室成形重建聽骨鏈的基礎,因此將其單列一類。病變僅局限于鼓室,鼓竇及乳突正常,不開放乳突,在清理鼓室病變的基礎上行鼓膜成形及中耳傳音結構重建。由于部分及全聽骨贗復物的應用,以鐙骨底板是否活動為標志,將鼓室成形術分為二型:底板活動者列為Ⅰ型,底板固定者列為Ⅱ型。Ⅰ型:適用于鐙骨底板活動,鼓膜緊張部穿孔或完整,因炎癥、外傷、先天性畸形等,錘骨、砧骨和/或鐙骨病變,但二窗功能正常者。如果術中發(fā)現鼓室黏膜病變嚴重,特別是前庭窗周圍出現肉芽、鈣化、黏膜上皮化,宜行分期手術,一期鼓室內置鼓室膜,待半年后黏膜修復以后取出鼓室膜,行二期聽骨鏈重建。根據鐙骨上結構情況又將其分二個亞型:Ⅰa:鐙骨上結構存在,底板活動。鼓膜或鼓膜移植物與鐙骨頭之間放置聲音傳導媒介,如自體或異體聽骨、皮質骨、軟骨及部分聽骨贗復物PORP(鈦鋼、陶瓷、羥基磷灰石、高分子塑料材料等),重建聽骨鏈,該類型相當于Portmann鼓室成形術Ⅱ型。在乳突切開保留外耳道后壁的乳突鼓室成形術中,因鼓室內外徑較小,鼓膜或鼓膜移植物可與鐙骨頭直接連接,相當于WullsteinⅢ型,也劃歸為此型。Ⅰb:鐙骨上結構缺如,底板活動。在鼓膜或鼓膜移植物與活動的鐙骨底板之間放置聲音傳導媒介,相當于Portmann鼓室成形術Ⅲ型。Ⅱ型:適用于底板固定,鼓膜緊張部穿孔或完整者。無論鐙骨上結構是否存在,行鐙骨底板開窗,如鐙骨底板全部或部分切除、激光造孔等,在鼓膜移植物或鼓膜與開窗的鐙骨底板之間放置聲音傳導媒介。以清理病變?yōu)橹饕康?不考慮鼓膜與聽骨鏈重建。單純乳突切開術(simplemastoidectomy):耳后切口,切開乳突骨皮質,開放乳突腔及鼓竇,保留外耳道后壁,不觸及鼓室。主要適用于急性融合性乳突炎、乳突蓄膿者、鼓室結構未受侵犯或急性炎癥經乳突切開可引流好轉者。根治性乳突切開術(radicalmastoidectomy):即經典的乳突根治術,耳后或耳內切口。該手術不保留聽力,切除范圍包括乳突骨皮質、外耳道后壁、鼓竇、上鼓室及中鼓室,去除鼓膜聽骨鏈,封閉咽鼓管口,磨低面神經嵴,使外耳道、乳突、鼓室成為三位一體的開放術腔。此術式清除病變徹底,膽脂瘤不易復發(fā),缺點是犧牲聽力,術后換藥時間較長。該手術主要應用于中耳黏膜廣泛嚴重病變且咽鼓管完全閉鎖,不適合其它成形手術者,包括感音神經性聾、中耳炎發(fā)生顱內并發(fā)癥、中耳結核、腫瘤、頸靜脈球體瘤、面神經纖維瘤等。Bondy改良乳突根治術(bondyradicalmastoidectomy):即經典的改良乳突根治術。該術式與“開放式乳突根治伴鼓室成形”概念及手術方法易于混淆,或者與上鼓室開放的術式相混,許多教科書及發(fā)表的文獻中亦很模糊。Bondy手術是指切除外耳道后壁,切開乳突、鼓竇、上鼓室,清除病灶,但鼓膜和聽骨鏈不予觸及,即不行鼓室成形術。前提條件是病變未侵及鼓室,聽骨鏈完整,尤其適用于“唯一能聽耳”,患耳聽力得以保存。在徹底清理病變基礎上,同期或分期行鼓室成形術。關于名稱,Portmann在其著作中以“tympa-noplastyformixedindication”對此類手術加以概括(見表2),國內最早翻譯為“混合性鼓室成形術”并一直沿用。近二十年來隨著對中耳生理及病理的認識不斷提高,以外耳道不同處理方式為出發(fā)點,國外已將該類手術統(tǒng)稱為“mastoidectomywithtympanoplasty”。因此認為,國內也應以“切開”代替“根治”及“開放”,因為“根治”包含了對中耳結構的清除,而該手術則致力于清除病灶后中耳結構的保存和重建;“開放”隱含乳突腔的敞開,本術式可行乳突腔的封閉填塞以縮短術后愈合時間及改善遠期分泌物結痂潴溜情況,因此將其命名為“乳突切開鼓室成形術”,以確切反映手術的本質。該術式根據外耳道后壁是否處理分為以下五型:保留外耳道后壁的乳突鼓室成形術(canalwallupmastoidectomywithtympanoplasty):國內也有學者稱為“閉合式技術”或“聯(lián)合進路手術”。手術切開乳突、鼓竇、上鼓室,保留外耳道后壁,經面神經隱窩切入中鼓室,徹底清除病灶后修復鼓膜,建立乳突-鼓竇-鼓室-咽鼓管通氣引流系統(tǒng)。手術保存了聽骨鏈有效振動賴以存在的骨性結構,術中根據鼓室黏膜情況,同期或分期行聽骨鏈重建。該手術近期療效較好,但遠期膽脂瘤復發(fā)率較高。術后4～18個月氣導聽力提高15～20dB,遠期純音平均聽閾(pure-tonethreshholdcuerage,PTA)為45dBHL,聽力較術前僅提高9.5dB,不干耳與復發(fā)率為24.4%,該手術術后干耳率為94.4%,手術失敗原因包括:適應證和手術分期選擇不當、手術操作不慎、病灶處理不徹底及換藥不夠等。而Brackmann報告在5年隨訪108例(其中2/3保留外耳道后壁),認為該手術依然可以推薦使用。切除外耳道后壁的乳突鼓室成形術(canalwalldownmastoidectomywithtympanoplasty):有些國內外重要參考書將其稱為改良乳突根治術,但易與Bondy改良乳突根治術混淆。Portmann在其著作中以“radicalmastoidectomywithtympanoplasty/theopenedtechnique”命名。相對于保留外耳道后壁手術而言,該手術應用居多,手術切開乳突、鼓竇、上鼓室,切除外耳道后壁,磨低面神經嵴、斷橋,清除病灶后修復鼓膜,建立中鼓室-咽鼓管通氣引流系統(tǒng)。術中根據鼓室黏膜情況,同期或分期行聽骨鏈重建。遺留的上鼓室、鼓竇及乳突腔可用骨粉、軟骨、帶或不帶蒂的肌肉組織或人工材料填塞后以筋膜覆蓋。手術適應證與保留外耳道后壁的手術無明顯區(qū)別,但以下情況應行該術式:①病變侵及外耳道后壁;②乳突天蓋低垂或明顯的乙狀竇前移導致乳突腔窄縮,妨礙手術視野而不能行保留外耳道后壁的操作;③廣泛的膽脂瘤造成迷路瘺管。由于手術切除外耳道后壁,清除病灶徹底,遠期膽脂瘤復發(fā)率低,但聽力提高程度不如保留外耳道后壁的手術。就遠期效果而言,我科報道78例術后隨訪3～5年,復發(fā)率為6.4%,聽力較術前平均提高12dB。Chang等報告104例,平均隨訪8.5年,復發(fā)率為3.4%,35.6%的患者純音聽閾氣骨導間距恢復至20dBHL以內。綜合各文獻報告,該術式干耳率為90%～95%,大約70%的患者聽力得到提高或保存。保留骨橋的乳突鼓室成形術(intact-bridgemastoidectomywithtympanoplasty):切開乳突、鼓竇、上鼓室,切除外耳道后壁,磨低面神經嵴但保留低位骨橋,徹底清除病灶后修復鼓膜,建立中鼓室-咽鼓管通氣引流系統(tǒng)。根據鼓室黏膜病變情況,同期或分期行聽骨鏈重建。遺留的上鼓室、鼓竇及乳突腔填塞后以筋膜覆蓋,以消滅寬大術腔,加快術后愈合。該術式既保存了聽骨鏈賴以活動的骨性結構,同時兼具開放式手術病灶清理徹底的特點。手術關鍵為保留低位骨橋,因高位骨橋使面神經嵴無法磨低,不利于術后乳突腔引流,故上鼓室外壁和外耳道后上壁破壞嚴重者不宜施行該手術。該手術最早由Paparella所倡導,主要針對上鼓室、鼓竇、乳突區(qū)病變。孫建軍等對此進行了如下改進:①對二窗區(qū)域、鼓室竇及面神經隱窩等處的病變,術中切開面神經隱窩,清除后鼓室病變;②保留骨橋最大的危險在于骨橋處回縮袋的形成,為避免這一潛在危險,術中在面神經隱窩、鼓竇及上鼓室處以乳突皮質骨粉封閉,有效提高了干耳率;③據鼓室黏膜情況實施分期聽力重建。上鼓室切開及側壁重建鼓室成形術:有的手術學上將其稱為“改良乳突根治術的鼓室成形術”,該手術適用于膽脂瘤病變僅局限于上鼓室的病例,術中保留外耳道后壁,于上鼓室病變的周圍鉆開骨質,去除病變后可幾乎完整地保留中耳結構,或同時行聽骨鏈重建。上鼓室盾板鑿開后需以軟骨或骨組織覆蓋,以防鼓膜外耳道皮瓣內陷再次形成膽脂瘤回縮袋。術前須仔細閱讀CT片,明確病變部位,如果發(fā)現病變范圍不能探清或膽脂瘤擴展至鼓竇,則應切除外耳道后壁。乳突根治術后外耳道及鼓室成形術:主要針對陳舊性乳突根治術腔而言,目的在于提高聽力或消滅寬大的乳突腔,對于同期手術形成的乳突腔則在手術同時可予以填塞,前文已述。該手術以自體或異體皮質骨、肋骨、髂骨等重建外耳道后壁,以自體骨、軟骨、肌肉或脂肪組織、碳顆粒、羥基磷灰石及生物陶瓷等生物相溶性人工材料填塞乳突腔,同期或分期行鼓室成形術。3不符合不適宜于長6月的保通手術中耳傳音結構重建鑒于目前鼓室成形術及乳突鼓