腦梗死ocsp分型的臨床分型及預(yù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系

腦梗死ocsp分型的臨床分型及預(yù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系

腦梗死的病理特征和治療效果有很大的個體差異。腦梗死的臨床分類在中風(fēng)個性化治療、預(yù)后評估和二級預(yù)防中發(fā)揮著重要作用。因此其臨床分型、分期的研究日益受到重視。英國牛津郡社區(qū)腦卒中項目分型法是臨床常用的卒中分型方法。OCSP分型是根據(jù)原發(fā)性腦血管病引起最大神經(jīng)功能缺損時的臨床表現(xiàn),將缺血性腦卒中分為4個亞型,以求在影像學(xué)尚不能清楚顯示病灶時判斷病情的輕重及預(yù)后。由于OCSP分型簡便、快速、實用、容易掌握,近年來在歐洲和日本被廣泛應(yīng)用,有關(guān)OCSP分型與預(yù)后的研究目前國內(nèi)報道較少,尤其是未見OCSP分型與12個月預(yù)后關(guān)系的研究報道。我們對2007年1月～2008年5月住院的腦梗死患者,進行OCSP臨床分型并進行隨訪,了解其構(gòu)成比,分析不同病因亞型間死亡、預(yù)后不良及復(fù)發(fā)的差別,為卒中的預(yù)防和治療決策提供參考依據(jù)。1數(shù)據(jù)和方法1.1腦梗死診斷標準前瞻性登記2007年1月～2008年5月環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科入院的腦卒中患者。腦梗死診斷參照1989年WHO的腦卒中診斷標準,排除顱內(nèi)出血后診斷為缺血性腦卒中者。納入標準為發(fā)病1個月內(nèi),符合上述診斷標準的缺血性腦卒中患者。1.2意識障礙的表現(xiàn)由熟練掌握OCSP分型的神經(jīng)科醫(yī)生以原發(fā)的腦血管疾病引起的最大神經(jīng)功能缺損時神經(jīng)系統(tǒng)體征,按英國OCSP臨床分型標準分為:(1)完全前循環(huán)梗死(TACI):該型患者的臨床表現(xiàn)類似于完全性大腦中動脈綜合征。臨床表現(xiàn)為三聯(lián)征:對側(cè)肢體偏癱;對側(cè)同向偏盲;高級大腦功能障礙,如失語、視空間障礙、計算力障礙、朗讀困難、書寫困難及意識障礙等。如果患者存在意識障礙而不能進行腦的高級功能檢查及視野檢查時,則假定其存在上述這些缺陷。(2)部分前循環(huán)梗死(PACI):有TACI三聯(lián)征中的兩項,或僅有高級大腦功能障礙或感覺運動缺損較TACI局限。(3)后循環(huán)梗死(POCI):臨床表現(xiàn)為各種程度的椎基底動脈綜合征:同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對側(cè)運動和(或)感覺障礙(交叉性損害);雙側(cè)運動和/或感覺障礙;眼球協(xié)同運動障礙(水平或垂直);小腦功能障礙但不伴同側(cè)長束體征(如共濟失調(diào)輕偏癱);孤立性偏盲或皮質(zhì)盲。(4)腔隙性梗死(LACI):無視野缺損、無高級大腦功能障礙,臨床表現(xiàn)為純運動性卒中(PMS)、純感覺性卒中(PSS)、感覺運動性卒中(SMS)、共濟失調(diào)輕偏癱(AH)、構(gòu)音障礙一手笨拙綜合征(DHS)。純運動性、純感覺性和感覺運動性卒中的受累部位應(yīng)包括面部、一側(cè)上肢和一側(cè)下肢3個部位中的至少2個,特別是上肢,應(yīng)累及整個上肢而并非僅限于手部。1.3預(yù)后指標及隨訪由神經(jīng)?？漆t(yī)生輸入院腦卒中患者登記數(shù)據(jù)庫,做相關(guān)輔助檢查后,按照英國OCSP臨床分型標準進行分型。以患者發(fā)病時間為起點,死亡、失訪或發(fā)生心血管事件或其他疾病為終點時間。預(yù)后指標采用死亡、預(yù)后不良和復(fù)發(fā)。在發(fā)病后12個月進行盲法隨訪,記錄患者的死亡、殘疾和復(fù)發(fā)情況。隨訪內(nèi)容主要為NIHSS評分、BI評分、改良Rankin(MRS)分值評定。1.4卒中再發(fā)腦卒中(1)MRS評分。分為預(yù)后良好(MRS0～2分)和預(yù)后不良(MRS3～5分及死亡);(2)卒中復(fù)發(fā):在出院后至隨訪12個月發(fā)生的腦卒中(包括缺血和出血性卒中)符合下列標準之一者即定為卒中再發(fā):①出現(xiàn)了與已確定的卒中明顯不同的神經(jīng)功能障礙;②病損累及與已確定的卒中不同的解剖部位或血管分布區(qū);③表現(xiàn)為與已確定的卒中不同的類型;④由于卒中再發(fā)而入院治療,頭部CT或MRI上有新的梗死灶。1.5統(tǒng)計分析應(yīng)用SPSS13.0分析軟件,計數(shù)資料采用χ2檢驗進行分析,以P<0.05為顯著性界值。1.6診斷、納入及排除標準(1)登記前進行統(tǒng)一培訓(xùn);(2)登記過程中嚴格掌握診斷、納入及排除標準;(3)研究開始前進行預(yù)試驗;(4)門診隨訪、入戶隨訪、電話隨訪,抽樣進行檢查性復(fù)查。2結(jié)果2.1人口學(xué)特征特征共納入腦梗死患者1019例。男630例(61.8%),女389例(38.2%),年齡21歲～94歲,平均年齡64.54(64.54土11.60)歲。隨訪時間12個月,失訪3例,失訪率0.3%,失訪組與未失訪組人口學(xué)特征差異無顯著性。各亞型年齡、性別具有可比性。2.2paci型的類型1019例腦梗死各型例數(shù)及所占比例分別為:TACI44例(4.3%),PACI552例(54.2%),POCI300例(29.4%),LACI123例(12.1%),PACI型最多,TCAI和LACI型相對較少。2.3poci、laci型預(yù)后腦梗死OCSP個亞型中,TACI型預(yù)后最差,預(yù)后不良比例高達82.9%,其次為PACI型,預(yù)后不良比例為31.1%,POCI、LACI型預(yù)后相對較好,預(yù)后不良比例分別為30.7%和8.6%,各型間預(yù)后不良率有顯著性差異χ2=69.400,P<0.000。進行各組間比較顯示,TACI型和各型間預(yù)后不良率均有顯著性差異(P<0.01),PACI型和LACI型間預(yù)后不良率有顯著性差異(P<0.01),POCI、LACI型間預(yù)后差異有顯著性(P>0.05)(見表1)。2.4亞型復(fù)發(fā)率比較在所有隨訪患者中,12個月共復(fù)發(fā)156例(17.5%)TACI,亞型復(fù)發(fā)率最高為42.1%,PACI型次之,為18.8%,POCI和LACI亞型復(fù)發(fā)率間無顯著性差異(見表2)。2.5個月內(nèi)病死率OCSP各亞型中,TACI型患者12個月內(nèi)病死率為56.8%,顯著高于其他3組患者(P<0.001)。其他各組病死率均有統(tǒng)計學(xué)差異(見表3)。3ocsp分型的臨床意義腦卒中是危害人類健康的3大主要疾病之一。在我國,每年新發(fā)腦卒中150萬,其中缺血性腦卒中占75%。研究發(fā)現(xiàn)同一個缺血性腦卒中患者的每一次卒中發(fā)作或不同缺血性腦卒中患者的結(jié)局不完全相同,因此對缺血性腦卒中患者進行分型不僅對于治療時機和方法的選擇,同時對于疾病的預(yù)后評估、可能病因的預(yù)防、以及對于臨床試驗的設(shè)計都存在重要意義。目前國際上使用較多的分型主要有美國分型、瑞士LSR分型、美國TOAST分型和英國OCSP分型。OCSP是牛津郡社區(qū)腦卒中計劃(OxfordshireCommunityStrokeProject)的英文縮寫,根據(jù)OCSP所采用的缺血性腦卒中分型方法以患者的臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ),將其分為4個臨床亞型,即腔隙性腦梗死、完全前循環(huán)梗死、部分前循環(huán)梗死和后循環(huán)梗死。多數(shù)分型依賴于輔助檢查的結(jié)果,難以實現(xiàn)早期診斷,不利于在較“窄”的治療時間窗內(nèi)對患者進行超早期治療。OCSP分型最大的優(yōu)點是不依賴于輔助檢查的結(jié)果,其分型方法簡便、迅速,且重復(fù)性好,可在發(fā)病急性期影像學(xué)檢查尚無法充分顯示梗死灶大小和部位的情況下迅速明確分型,并同時提示閉塞血管和梗死灶的大小及部位,與影像學(xué)有較好的對應(yīng)關(guān)系,同時具有較好的信度和效度國內(nèi)施曉耕等對202例住院急性缺血性腦卒中病例進行回顧性分析,采用Bamford的OCSP分類,顯示LACI占65%、PACI占19.3%、TACI占9.9%、POCI占5.4%。日本學(xué)者研究了350例24h內(nèi)發(fā)病的首次發(fā)病的缺血性卒中患者,LACI40.3%、TACI24.6%、PACI18.0%、POCI17.1%。國外Bamford等報道的543例腦梗死病例中,PACI占34%、LACI占25%、POCI占24%、TACI占17%。以PACI和LACI為最多見,POCI次之。TACI最少。我們的研究結(jié)果顯示PACI型最多,POCI次之,TCAI和LACI型相對較少。與國外報道略有不同。這可能與觀察的是住院患者,未必能真正反映腦梗死構(gòu)成的全貌,例如LACI(腔隙性腦梗死)在門診常見,由于神經(jīng)功能缺損較輕,患者不愿住院,所以我們的研究比例較國外報道少,所以要了解腦梗死的真正構(gòu)成,可以擴大樣本或進行門診登記研究。腦梗死OCSP個亞型中,TACI型預(yù)后最差,預(yù)后不良比例高達82.9%,其次為PACI型,預(yù)后不良比例為31.1%,POCI、LACI型預(yù)后相對較好,預(yù)后不良比例分別為30.7%和8.6%,各型間預(yù)后不良率有顯著性差異。在腦梗死患者中,完全前循環(huán)梗死預(yù)后最差?？赡芘c其為大動脈狹窄或血栓形成所致,側(cè)枝循環(huán)代償能力差,病變范圍大,使病情加重,預(yù)后差,死亡率亦高。本研究結(jié)果顯示,TACI型患者12個月內(nèi)病死率為56.8%,顯著高于其他3組患者