仲景少陰便結(jié)之證純用大承氣湯之質(zhì)疑

仲景少陰便結(jié)之證純用大承氣湯之質(zhì)疑

治療方法為肝腎陰虛和水土干燥。不大便十余日,腹?jié)M脹痛拒按,口燥咽干,腰膝酸軟,精神萎靡之患者,遵仲景意,依少陰三急下證之法下之,輒效,然一二日藥后,患者又漸漸不大便而成實(shí),藥之復(fù)如故。多次用之后,大便反而愈堅(jiān),腹?jié)M愈痛,口燥咽干愈甚,不知其故。復(fù)細(xì)思其然,少陰病總屬里虛病變,病至心腎,非陽(yáng)氣虛衰,即陰液虧損,當(dāng)禁用發(fā)汗吐下之法。故屢用不效。然此有結(jié)之證又必下之,后遵吳氏《溫病條辨》增水行舟法而痊愈。故對(duì)仲景少陰便結(jié)之證純用大承氣湯下提出質(zhì)疑,不當(dāng)之處望同道指證。少陰病為養(yǎng)血過(guò)分之法少陰包括心和腎。心屬火,主血脈,為君主之官,五臟六腑之大主:腎屬水,主藏精,內(nèi)寓元陰元陽(yáng),為先天之本,生命之根。正常情況下,心腎相交,水火相濟(jì),陰陽(yáng)相通,以維持人體生命活動(dòng)。少陰病總屬心腎虛衰之病變,它標(biāo)志著全身抗病能力明顯衰退,是六經(jīng)病發(fā)展過(guò)程中的危重階段,不論是陰虛或陽(yáng)虛都很嚴(yán)重,而且還能出現(xiàn)脾肺肝各臟的虛象。病入少陰心腎,非陽(yáng)氣虛衰即陰液虧損,所以扶陽(yáng)抑陰和育陰清熱是其治療大法。攻下之劑藥性多猛烈,最易損傷人體陰津,劫奪正氣。非體實(shí)邪盛之人不宜用,所以少陰病當(dāng)禁用下法。更何況大承氣湯耶?少陰三急病機(jī)(1)“少陰病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承氣湯?！北静樾叭肷訇?病從熱化灼傷腎陰,陰虧不上潤(rùn)所致。其人必平素胃火素盛,腎水素虧。所以有六經(jīng)邪氣傳入少陰而病從熱化。方有執(zhí)云:“口干咽燥者,少陰之脈循喉嚨夾舌本,邪熱客于其經(jīng)而腎水為之枯竭也。所以言急下者,水干則土燥,土燥則水愈干也?！辈淮蟊愣毕聶C(jī)是:由腎陰虧虛,無(wú)水潤(rùn)土而土燥所致。少陰病得之二三日,非始病二三日而是口燥咽干之證二三日。(2)“少陰病,自利清水,色純青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承氣湯?！鄙訇師峄?腎虧水虛,水不濟(jì)火,則心火無(wú)制而旺行,心火乘逼胃土陰津,則有利清水色純青之熱結(jié)旁流候。本水虧土燥而又心火乘之,則胃更干,胃干則熱結(jié),燥屎不去,結(jié)于心下,腑氣不通,心下必痛。所以言急下者,乃本自水虛,又加清水自利,津液傾絕,勢(shì)已頻危也。(3)“少陰病六七日,腹脹不大便者,急下之,宜大承氣湯。”患者六七日不大便,且腹中脹滿難忍,這是少陰津液素虧,兼邪熱煎熬,無(wú)水舟停。若稍一遲誤,恐津液更虛,下亦不及,故應(yīng)急下。綜上所述,少陰三急下證之病機(jī)為少陰病腎水虧虛,邪從熱化,更傷津液,復(fù)傳陽(yáng)明,燥結(jié)成實(shí),無(wú)水舟停所致。病偏于液干多而熱結(jié)少之半虛半實(shí)證,其本在腎水不足,標(biāo)在熱結(jié)于中。承氣湯急下去,津傷未提少陰三急下證本肝腎陰虧而燥屎內(nèi)結(jié),正氣先虛,大承氣湯急下雖燥屎易去,但津傷難回。陽(yáng)明三急下證因土燥而致津虧,肝腎本臟未病,功能正常,正氣未虛,故燥屎下熱結(jié)去后津液自復(fù),純用大承氣湯即可。不可純用大承氣湯而以少以小氣虛虛而廢少陰三急下證本是由于無(wú)水舟停所致,故在治療時(shí)應(yīng)標(biāo)本兼顧,不能只從胃家實(shí)論治,當(dāng)增水行舟。《溫病條辨白話解》云:“陽(yáng)明溫病,無(wú)上焦熱證,數(shù)日不大便,當(dāng)下之。若其人陰素虛,不可行承氣者,增液湯主之。”“津液不足,無(wú)水舟停,間服增液,再不下者,增液承氣湯主之?！薄夺t(yī)學(xué)諺語(yǔ)一百條》云:“邪氣內(nèi)陷,當(dāng)逆流挽舟,津枯便秘,增水行舟。”都詳細(xì)概括了此證的治法。切忌盛盛虛虛。若徒治其本則胃家燥實(shí)不去,只治其標(biāo),雖便結(jié)腹?jié)M易除,然因攻下之品易傷津耗液,本虛未除又勢(shì)必再結(jié)再滿,則其病越下越重,故不宜純用大承氣湯。雖少陰病治療禁用攻下之品,然此燥結(jié)已成,陰津不足之半虛半實(shí)而須下之證,又不能不用,須二者兼耳。所以說(shuō)增水行舟是其治療大法。少陰三急下證大承氣湯由大黃、厚樸、枳實(shí)、芒硝組成。方中大黃苦寒瀉熱去實(shí),推陳致新;芒硝咸寒軟堅(jiān)瀉下,功用同大黃,厚樸苦辛溫,行氣除滿;枳實(shí)辛微寒,理氣消痞。四藥為伍,為攻下實(shí)熱,蕩滌燥結(jié)之峻劑,體質(zhì)虛弱者當(dāng)慎用或禁用。吳鞠通言:“曰大承氣者,合四藥觀之,可謂無(wú)堅(jiān)不破,無(wú)微不至,故曰大也。非真正實(shí)熱蔽痼,氣血俱結(jié)者,不可用。”少陰三急下之證本內(nèi)虛而結(jié),故不可用也,證之臨床亦然,故此對(duì)少陰三急下之證用大承氣湯析疑。然在仲景時(shí)未有增水行舟之法,而暫用之或可理解。當(dāng)今之世切不可再固執(zhí)仲景之法也。少陰病有其參兩大承氣湯峻下的神虛為有所不在之病便結(jié)難下之征有:①胃家實(shí)的陽(yáng)明燥熱內(nèi)結(jié);②腎陰不足,水虧土燥,無(wú)水舟停;③脾