急診臨床信息系統需求方案

急診臨床信息系統需求方案

（一）急診臨床信息系統簡介1、背景隨著我國城市化進程的加快和生活方式的改變，急性心肌梗死、腦卒中和嚴重創(chuàng)傷發(fā)生率逐年增高，對人民生命和健康構成重大威脅。隨著城鄉(xiāng)的快速發(fā)展和人員的密集流動，急性感染性疾病和重大事故風險明顯增加，公共衛(wèi)生應急和緊急醫(yī)療救援不斷面臨新的挑戰(zhàn)。高齡孕產婦數量的增長，高危妊娠、危急重癥孕產婦也隨之增多。以心血管病為例，過去十年中，我國急性心?；颊呷藬抵鹉暝黾樱劳雎?、并發(fā)癥發(fā)生率等數據并沒有改善。2、項目需求分析急診急救平臺以時間軸為核心，建立由120院前急救、預檢分診、搶救、手術、ICU組成的一體化急診醫(yī)學服務平臺；“以患者為中心”的急診流程設計，可以實現對急診病人就診全過程的軌跡跟蹤和管理。建設急診質控平臺，通過急診患者時間點精準自動采集，實現包括2015年急診十大質控指標數據自動統計分析。建設結構化急診?？齐娮硬v，加強急診閉環(huán)管理，實現患者臨床數據的全面整合以及深層次應用，構建醫(yī)療大數據支撐的精細化急診急救數據管理平臺，輔助醫(yī)生實現急診病歷等所有臨床數據的全文檢索及科研分析。平臺能解決患者在急診就診全過程的追蹤和管理；能夠實現院前院內一體化銜接管理，實現普通急診、搶救、留觀的電子病歷、電子護理文書簡單、快速、智能的記錄及查詢統計功能；提供預檢分診、醫(yī)生和護士工作站、結構化急診電子病歷、移動護理、數據采集等功能。平臺實現了急診流程的規(guī)范化操作，簡化醫(yī)護工作，改善了醫(yī)療質量，實現了急診科精細化管理和持續(xù)改進。依托于急診急救平臺，整合院內各業(yè)務系統（HIS、LIS、EMR、PACS、RIS），并融合臨床專家知識進行轉換處理，建設完備的急診臨床數據中心、運營數據中心、急診操作數據中心、急診臨床知識庫、急診系列專病庫群等結構化數據中心。實現常態(tài)化的急診疾病數據收集和入庫治理；基于建設的數據模型和標準化的急診疾病譜描述信息，對己有的急診積累數據進行后結構化的處理，基于數據庫和知識庫，建設多形式的急診疾病評估、預警和臨床診療路徑輔助決策等系統，實現急診診療決策的自動化、智能化和規(guī)范化。為保障醫(yī)院未來信息化國產化適配，積極響應信創(chuàng)安全要求，減少重復投入，投標人所投的產品具備國產的操作系統、服務器等適配，在確保未來可完成信息系統的切換。投標人需并提供相關證明材料，加蓋公章。（二）建設內容1、建設清單序號系統子系統1急診醫(yī)學一體化信息子平臺急診預檢分診系統2急診電子病歷系統3急診醫(yī)護一體化管理系統4急診護理系統5統計分析6急診質控、管理7急診會診系統8急診交接班系統9信息系統接口一套10HIS系統功能改造2、具體技術要求2.1急診醫(yī)學一體化信息子平臺2.1.1急診預檢分診系統需要遵循衛(wèi)生部的《急診病人病情分級試點指導原則（2011征求意見稿）》進行設計，實現智能化，規(guī)范化，快捷的急診預檢分診流程。1）支持分診登記功能，能夠打印腕帶，管理急診搶救病人。

2）支持快速獲取身份信息。

3）支持綠色通道。

4）支持三無病人登記。5）支持群傷、批量搶救病人登記，系統需要支持START快速檢傷分類法。6）體征數據自動采集、上傳。7）病情等級篩選，遵循衛(wèi)生部的《急診病人病情分級試點指導原則（2011征求意見稿）》，支持三區(qū)四級的分診模式。8）能夠實現自動分級、自動選擇病人流向。9）對于綠色通道等緊急搶救患者，允許選定床旁監(jiān)護儀，自動采集體征數據，補錄分診信息。10）支持分診各項指標統計，如四級病人比例、三無病人占比等。11）支持評分管理，系統通過評分自動對病人病情按輕重緩急做系統分級。支持卒中FAST評分、ABCD2評分；胸痛TIMI評分、HEART評分等常見的?？圃u分。支持MEWS評分、REMS評分、GCS評分、創(chuàng)傷評分、痛疼評分。12）根據相關急救原則和規(guī)定，對于從120救護車渠道到診的患者、自行到院的患者、從門診轉急診的患者，實現合理的掛號分診流程。13）已分診病人列表允許查看病人檢驗結果。14）傳染病檢驗結果為陽性的病人，可實現自動預警。15）內嵌病情分級知識庫，提供常用主訴、判定依據集合。系統需支持與生命體征監(jiān)護儀等設備免費對接，自動采集體征數據，對接工作由中標方負責，但不負責第三方接口費用。需實現體征數據自動導入評分；2.1.2急診醫(yī)護一體化工作站需要具有一個實用性強的醫(yī)護工作平臺，滿足醫(yī)生、護士在各個區(qū)域的工作需求，對危急值、化驗、檢查單能夠提供趨勢圖，并具備以下功能：1）支持患者入科，可進行床位分配及相關信息錄入。2）支持護士通過床位來切換患者信息。3）急診科在科病人的顯示，支持列表、床卡兩種展現模式。4）病人工作列表具備快速查看檢查、檢驗、心電、會診信息功能。5）病情基本信息需要包含分診信息、體征數據、流轉信息并允許修改。6）會診管理:支持會診申請，會診狀態(tài)查看及會診評價，需要與住院會診。7）一鍵式病人轉歸，搶救區(qū)、留觀區(qū)、EICU順暢流轉信息自動記錄。8）可以嵌入預檢分診、急診電子病歷、急診護理模塊。9）可以調閱檢驗、檢查結果、體溫單等。10）提供急診相關的醫(yī)學評分(包括MEWS評分、REMS評分、GCS評分、AIS評分、胸痛評分、評分、創(chuàng)傷評分、痛疼評分等)供醫(yī)護使用，能動態(tài)顯示評分結果變化曲線;幫助評分;支持對評分數據的修正;評分結果可用于病歷、護理記錄單，并支持圖片導出和打印。11）以時間軸展示病人分診、入科、會診申請、轉區(qū)等關鍵醫(yī)療行為。2.1.3急診科電子病歷系統結合急診的業(yè)務流程和特點，專用于急診的定制化病歷系統，采用結構化電子病歷，提供個性化的模板定制（搶救，留觀，流水），滿足多病種的病歷需求，實現快速高效準確的病歷記錄。1）病歷文書允許設定水印打印。2）系統提供常用急診病歷、搶救記錄、留觀病人轉入文書記錄功能。3）提供常用的病歷模板（可編輯）。4）提供病歷模板配置工具，支持急診科自己維護各種結構化病歷模板。5）病歷首頁內容可根據系統中已有信息自動完成，同時提供手工錄入模式。6）提供醫(yī)療文書常用的特殊符號集寫回病歷文書的功能，如:°C，°F，‰，m2，mmol等;提供上、下標功能，支持對文字的上下標功能;提供多媒體病歷展現的功能，在病歷錄入中，能在任意位置插入圖形圖像，并對圖形圖像作標注，實現了病歷內容圖文混編的格式。7）支持同一患者資料的內部復制。8）支持檢驗、檢查數據插入到病歷文書的功能，在病歷錄入中，醫(yī)生可根據病情描述需要，自主選擇檢查、檢驗報告數據直接將準確的數據插入到病歷中任意位置。9）支持醫(yī)囑插入病歷文書。10）支持生命體征插入病歷文書。11）支持插管記錄插入病歷文書。12）支持病情記錄插入病歷文書。13）支持歷史急診病歷插入病歷文書。14）支持病歷文書書寫時，插入信息分屏顯示。15）支持臨床數據“一處輸入，全程共享”，自動導入和選擇導入相結合的方式，實現各病歷項間數據的充分銜接。16）支持知情同意書患者簽字后電子化留檔。17）可導入歷史急診病歷內容。18）急診病歷共享訪問。19）支持痕跡保留。20）支持不帶有痕跡信息的整潔打印。21）支持病人離院時病程記錄合并打印。22）支持病歷的整體打印、選頁打印和續(xù)打功能。23）病歷文書允許設定水印打印。24）病歷模板可維護。25）根據搶救區(qū)實際需求定制模板。26）符合《急診科建設與管理指南》，記錄診療的全過程和患者去向。27）可以插入醫(yī)囑、檢驗、檢查、POCT檢驗數據。28）提供常用病歷質控功能，包括時限質控和內容質控，滿足病案室需求。29）會診信息（會診目的、結果）可以自動同步到急診病歷歸檔。系統需支持保存文本段等小模板功能；2.1.4急診護理系統實現搶救區(qū)床邊數據的高效自動獲取，能夠自動生成搶救護理記錄單。保證診療安全和高效?？商峁﹤€性化的護理模板的定制，降低護士工作量，提高工作效率。1）提供模板，用點選的方式，快速錄入觀察項/出入量/導管信息。2）護理文書記錄支持結構化模板，支持動態(tài)結構化病情錄入，在關鍵詞上用點選的方式，快速錄入護理記錄和交班記錄，用戶可以維護模板內容，減輕護士書寫護理記錄的時間，規(guī)范醫(yī)療文書。3）支持特護單依據醫(yī)院需求定制，支持特護單自動生成，支持特護單的放大和縮小、翻頁、打印預覽和打印。4）出入量:根據流速幫助計算補液量，幫助換算用藥劑量;提供患者出入量的記錄，幫助統計一段時間的出入總量和平衡量。5）提供插管時間、重置及拔管時間，記錄導管的類型、規(guī)格等。支持對導管的長度、引流液的顏色、性質及量，穿刺部位的皮膚情況進行記錄。支持導管更換提醒。6）自動匯總搶救期間從床邊設備采集到的呼吸、監(jiān)護等數據，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況。7）病情記錄:對于護士重復書寫的護理措施、病情記錄和交班報告等文字段落進行模板化的統一訂制，減輕護士書寫護理記錄的時間，規(guī)范醫(yī)療文書。8）自動匯總搶救期間從床邊設備采集到的呼吸、監(jiān)護等數據，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況。9）體溫單顯示及打印。10）護理評估，如疼痛評估、導管滑脫風險評估等，具體評估單格式根據科室需求定制。11）費用查看:護士可查看醫(yī)囑繳費狀態(tài)。2.1.5會診管理系統1）支持會診申請，會診狀態(tài)查看及會診評價。2）會診申請可以發(fā)送到各?？?，提醒并可自動呼叫會診醫(yī)生。3）會診完成后，自動生產會診病歷，并提醒。2.1.6交接班管理系統1）科室交班可自動匯總急診分診、急診搶救間等區(qū)域病人信息，記錄交班日志。2）患者病情交班自動提取病人病情信息、診斷信息，按需調閱病人完整病歷信息。3）可支持在觸控大屏幕等電子設備上展示及交互。2.1.7急診質控、管理與統計可實現最新的急診質控指標，提供多種急診科室統計，滿足科室質控和管理需求。1）急診常用統計功能，急診病譜及其構成比等。2）可實現2015急診質控指標，包含急診科醫(yī)患比、急診科護患比、急診各級患者比例、搶救室滯留時間中位數、急性心肌梗死（STEMI）患者平均門藥時間及門藥時間達標率、急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時間及門球時間達標率、急診搶救室患者死亡率、急診手術患者死亡率、非計劃重返搶救室率10項指標。3）危急值管理，能夠有效管理急診科常見檢驗危急值，能夠在醫(yī)護工作站，分診工作站及移動終端上予以提示和異常提醒。4）急診主要病種診療時間軸管理，以時間軸形式展示病人從分診到離院診療項目信息，包括診療項目名稱、診療時間、執(zhí)行狀態(tài)、開單醫(yī)生、執(zhí)行護士等。5）醫(yī)護工作量統計。2.1.8統計分析系統對病人的醫(yī)療數據進行采集、匯總、分析，形成?？平y計報表，為病人病情分析和科室質控提供數據支撐。系統提供多個維度的數據統計與分析，如：時間統計、來院方式、患者轉歸統計、死亡率統計等。能實現院前急救時間統計、發(fā)病人數統計、發(fā)病年齡統計、疾病種類統計、患者轉歸統計、死亡率統計等并且具體統計分析的要求可結合用戶需求定制開發(fā)；1）根據排班信息和患者人次等信息，對醫(yī)生、護士的工作量進行統計；2）系統自動對收集到的所有數據（如根據病種、醫(yī)學評分、就診時間）進行統計與分析并生成對應報表；3）工作統計指標：①接受急診診療總例數與死亡的例數；②進入急診搶救室總人數、急診留觀人次與死亡例數；③急診分診與急診就診患者例數之比；④急診高危患者（符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性胸、腹腔內出血、開放性骨關節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時間；⑤急診高?；颊呤兆≡罕壤?）；⑥支持對中毒患者、創(chuàng)傷患者分類別統計相關信息。4）可根據醫(yī)院需求，生成個性化統計表單，可自定義組合查詢（如按病種、按時間段、按收費項目等一種或組合查詢），并能導出Excel等格式。流程時間軸查看在搶救環(huán)節(jié)中，院內急救管理系統可實現對對患者搶救流程的