2021肺癌相關(guān)性咳嗽的診斷和治療主要內(nèi)容

2021肺癌相關(guān)性咳嗽的診斷和治療主要內(nèi)容

摘要

我國肺癌的發(fā)病率和死亡率均呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，是全球范圍內(nèi)肺癌疾

病負(fù)擔(dān)最重的國家?？人允欠伟┗颊咦畛Ｒ姷陌Y狀，嚴(yán)重影響患者的治療

依從性和生活質(zhì)量。

定義

肺癌相關(guān)性咳嗽的定義為肺癌患者因腫瘤、腫瘤并發(fā)癥及腫瘤治療引起的

咳嗽。

發(fā)生率和特點(diǎn)

50%以上的肺癌患者在診斷時(shí)有咳嗽癥狀。咳嗽常為中央型肺癌的早期癥

狀，周圍型肺癌患者早期咳嗽較少。肺癌手術(shù)后約25%的患者出現(xiàn)慢性干

咳。

除了合并其他原因引起的咳嗽之外，肺癌相關(guān)性咳嗽以刺激性干咳為主要

特征。胸外科術(shù)后慢性咳嗽也多以干咳為主。

36.2%的肺癌相關(guān)性咳嗽患者在癌癥診斷后才開始出現(xiàn)咳嗽癥狀；而確診

肺癌前出現(xiàn)咳嗽癥狀的患者，其咳嗽癥狀存在的中位時(shí)間為12.4周，但

個(gè)體間差異大。

多數(shù)患者為中至重度咳嗽，肺癌患者咳嗽的視覺模擬評分(VAS)為32

(20-51)分、40(20~69)分。肺癌患者咳嗽往往遷延不愈，中位持續(xù)

時(shí)間為52(9-260)周，而25%的患者在肺癌術(shù)后咳嗽持續(xù)時(shí)間超過5

年。

發(fā)生機(jī)制

(1)直接刺激

(2)繼發(fā)性阻塞，的市炎

(3)神經(jīng)源性炎癥

(4)抗腫瘤治療相關(guān)不良反應(yīng)

評估

可采用癥狀強(qiáng)度和生活質(zhì)量兩種類型的量表進(jìn)行評估，咳嗽癥狀積分、

VAS、數(shù)字分級法（NRS）是常用的咳嗽癥狀強(qiáng)度評估方法。

1.咳嗽癥狀積分：分為日間積分和夜間積分，但是不同級別之間不容易區(qū)

分。

2.VAS:由患者根據(jù)自己的感受在標(biāo)記0~10cm的直線上劃記相應(yīng)刻度

以表示咳嗽的程度，也可以采用0~100mm標(biāo)記。與咳嗽癥狀積分相比,

VAS的評分等級劃分更細(xì)，有助于肺癌相關(guān)性咳嗽治療前后的縱向比較。

3.NRS:因肺癌相關(guān)性咳嗽患者往往同時(shí)存在如疼痛等需要支持治療的其

他癥狀，故評分量表中NRS更易被廣泛使用。

4.咳嗽生活質(zhì)量測評：針對咳嗽的專用量表主要為慢性咳嗽影響問卷

（CCIQ）,包括咳嗽專用生活質(zhì)量問卷（CQLQ）、萊切斯特咳嗽問卷

（LCQ）,兩者均表現(xiàn)出良好的信度、效度及反應(yīng)度。其中，中文版萊切斯

特咳嗽問卷（LCQ-MC）應(yīng)用廣泛，被證實(shí)有很好的可靠性、可重復(fù)性和

靈敏度。

5.頻率監(jiān)測：對患者一定時(shí)間內(nèi)咳嗽頻率、強(qiáng)度和特征進(jìn)行客觀記錄和分

析。目前臨床中對咳嗽頻率監(jiān)測均未廣泛應(yīng)用。

診斷

肺癌患者既往無呼吸系統(tǒng)疾病病史，除干咳外無其他癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢意和

影像學(xué)檢杳除外其他原因引起的咳嗽，應(yīng)考慮診斷為肺癌相關(guān)性咳嗽。肺

癌患者術(shù)后出現(xiàn)的咳嗽，胸部CT檢杳除外其他疾病，沒有哮喘、鼻后滴

漏綜合征等證據(jù)，可使用甲磺司特進(jìn)行治療性診斷。肺癌患者針對腫瘤進(jìn)

行放化療后出現(xiàn)的咳嗽，沒有合并其他引起咳嗽的證據(jù)時(shí)，可使用皮質(zhì)類

固醇進(jìn)行治療性診斷。經(jīng)抗癌治療和（或）鎮(zhèn)咳治療后，肺癌患者咳嗽完

全緩解，說明肺癌相關(guān)性咳嗽診斷明確且治療方案正確；如未完全緩解，

應(yīng)重新評估影響療效的原因及可能合并的其他病因，進(jìn)行鑒別診斷。

鑒別診斷

肺癌患者出現(xiàn)急性咳嗽，需首先排除一些重癥疾病，如急性心肌梗死、左

心功能不全、肺炎、氣胸、肺栓塞及異物吸入。

除外腫瘤因素，肺癌患者最常見的咳嗽原因是合并慢性阻塞性肺疾病

（COPD、慢性支氣管炎等呼吸系統(tǒng)疾病，或者合并感染。患者干咳主要

見于非感染性咳嗽，痰量較多、咳膿性痰者應(yīng)考慮合并呼吸道感染性疾病,

血常規(guī)和胸部CT檢杳通?？梢赃M(jìn)行鑒別。哮喘、慢性支氣管炎、COPD

等原有疾病加重或急性發(fā)作，也可能是肺癌患者出現(xiàn)咳嗽的原因，通過詳

細(xì)詢問患者病史可初步鑒別，肺功能檢杳、實(shí)驗(yàn)室檢杳和影像學(xué)檢查可以

進(jìn)一步明確診斷。

肺癌患者服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）類藥物后出現(xiàn)的咳嗽，考

慮藥物引起，更換藥物可以鑒別；血清學(xué)抗體檢測有助于鑒別支原體感染

引起的咳嗽；普通感冒引起的咳嗽，患者常有鼻部相關(guān)癥狀；支氣管激發(fā)

試驗(yàn)有助于鑒別咳嗽變異性哮喘；誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞學(xué)檢杳有助于嗜酸粒

細(xì)胞性支氣管炎的診斷；考慮合并胃食道反流性咳嗽時(shí)，24h食管pH值

監(jiān)測有助于鑒別士氣道咳嗽綜合征/鼻后滴漏綜合征患者多數(shù)合并鼻咽部

癥狀，鼻竇部CT有助于鑒別。

治療

病因治療

應(yīng)先明確患者咳嗽的病因，進(jìn)行針對性治療。針對腫瘤的治療是緩解肺癌

相關(guān)性咳嗽的最佳方案。

鎮(zhèn)咳藥物治療

1.中樞鎮(zhèn)咳藥物：中樞鎮(zhèn)咳藥物是治療肺癌相關(guān)性咳嗽的最有效藥物，阿

片類藥物是最具代表性的中樞鎮(zhèn)咳藥物。臨床常用的中樞鎮(zhèn)咳藥物包括可

待因、右美沙芬、嗎啡、福爾可定等。

推薦使用福爾可定作為肺癌鎮(zhèn)咳的首選藥物?？纱蛴捎谄洳涣挤磻?yīng)，不

進(jìn)行優(yōu)先推薦。使用右美沙芬時(shí)應(yīng)注意其長期使用的安全性。嗎啡鎮(zhèn)咳療

效不存在劑量依賴性升高，且存在較多不良反應(yīng)，因此，不做優(yōu)先推薦，

對于已使用嗎啡治療癌痛的患者，可考慮將其劑量提高20%,觀察療效并

關(guān)注不良反應(yīng)。

2.外周鎮(zhèn)咳藥物：外周鎮(zhèn)咳藥物作用于咳嗽反射弧的傳入神經(jīng)、傳出神經(jīng)

或感受器中1個(gè)或多個(gè)位點(diǎn)。常用藥物包括那可丁、左羥丙哌嗪、苯丙哌

林等。

外周鎮(zhèn)咳藥物沒有確切的肺癌相關(guān)性咳嗽的臨床證據(jù)。但基于其可能存在

的潛在獲益，對于存在中樞鎮(zhèn)咳藥物禁忌證，或中樞鎮(zhèn)咳藥物無效或不耐

受時(shí)，可作為肺癌相關(guān)性咳嗽治療的一種選擇。

3.復(fù)方鎮(zhèn)咳藥物：除鎮(zhèn)咳藥物之外，祛痰劑、減充血?jiǎng)⒖菇M胺藥物也是

復(fù)方鎮(zhèn)咳藥物的常見成分。

排除其他病因情況下，有痰的肺癌相關(guān)性咳嗽患者可考慮含有中樞鎮(zhèn)咳藥

物和祛痰劑的復(fù)方鎮(zhèn)咳藥物。復(fù)方鎮(zhèn)咳藥物的長期安全性不明確，特別是

含有抗組胺藥物的復(fù)方鎮(zhèn)咳藥物，應(yīng)盡量避免長期使用。

4.局部麻醉藥：在阿片類藥物鎮(zhèn)咳無效或不耐受，且外周鎮(zhèn)咳藥物無效的

情況下，可嘗試使用局部麻醉藥進(jìn)行鎮(zhèn)咳。

局部麻醉藥沒有治療肺癌相關(guān)性咳嗽的臨床證據(jù)，因此，僅在中樞和外周

鎮(zhèn)咳藥物均無效的情況下進(jìn)行嘗試性使用，使用前應(yīng)當(dāng)仔細(xì)評估患者誤吸

風(fēng)險(xiǎn)。

5.其他治