惡性腫瘤的放射治

惡性腫瘤的放射治療

1整理課件一、放射治療的概述二、常用放射治療設(shè)備1、X線治療機(jī)2、醫(yī)用加速器3、鈷-60治療機(jī)三、放射治療的種類1、體外照射2、體內(nèi)照射四、放射治療的作用1、放射殺傷癌細(xì)胞的機(jī)制2、放射治療的臨床應(yīng)用五、放射敏感性及其影響因素六、常見(jiàn)放射反響1、全身反響2、皮膚反響3、粘膜反響4、放射性肺炎和肺纖維變5、放射性脊髓炎七、腫瘤放射治療技術(shù)新進(jìn)展2整理課件一、放射治療的概述

近年來(lái)惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，惡性腫瘤已成為嚴(yán)重威脅人類健康的首要疾病。傳統(tǒng)的惡性腫瘤治療的主要手段有手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療、中醫(yī)中藥治療以及近年出現(xiàn)的生物治療、基因治療等。放射治療是最重要的腫瘤治療手段之一。自從倫琴發(fā)現(xiàn)X射線以來(lái)，放射治療已經(jīng)歷了一個(gè)多世紀(jì)的開展歷史，并逐漸形成了一門以放射物理學(xué)、放射生物學(xué)、放射腫瘤學(xué)為根底的專門學(xué)科。腫瘤放射治療是利用放射線,如放射性同位素產(chǎn)生的α、β、γ射線和各類x射線治療機(jī)或加速器產(chǎn)生的x射線、電子線、質(zhì)子束及其它粒子束等治療惡性腫瘤的一種方法。隨著科學(xué)技術(shù)的開展，特別是計(jì)算機(jī)技術(shù)、放射物理技術(shù)的開展，放射治療手段也有了長(zhǎng)足的開展，放射治療的效果已經(jīng)到達(dá)或接近手術(shù)的效果。放射治療的主要作用原理是通過(guò)射線對(duì)惡性腫瘤細(xì)胞的直接、間接的殺傷作用來(lái)殺傷腫瘤細(xì)胞，到達(dá)縮小和消滅腫瘤的目的，但同時(shí)對(duì)正常組織也有一定的損傷。臨床放療的目的就是最大地殺傷腫瘤而同時(shí)盡可能地減少對(duì)正常組織的損傷。世界衛(wèi)生組織〔WHO〕統(tǒng)計(jì)，目前腫瘤的治愈率約為45%，其中手術(shù)占22%，放療占18%，化療占5%，在所有惡性腫瘤治療過(guò)程中約有70%的患者需要接受放射治療，一局部患者通過(guò)放射治療可以治愈，而相當(dāng)一局部患者通過(guò)放射治療而減輕病癥，延長(zhǎng)生存期。放射治療痛苦小、適應(yīng)癥廣，可以保存功能，如喉癌等，臨床上可以作放射治療的腫瘤幾乎包括全身各個(gè)系統(tǒng)。3整理課件二、常用放射治療設(shè)備1、X線治療機(jī)可分為淺層X(jué)線治療機(jī)〔60KV～160KV〕和深部X線治療機(jī)〔180KV～400KV〕，主要用于體表腫瘤或淺表轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的照射。X線治療機(jī)的缺點(diǎn)是能量低，穿透力弱，皮膚受量大，現(xiàn)已較少使用。4整理課件2、醫(yī)用直線加速器

是利用微波電場(chǎng)沿直線加速電子，然后發(fā)射高能X線〔4~20MV〕或電子線〔8~14MeV〕治療腫瘤的裝置。其優(yōu)點(diǎn)有：1〕可根據(jù)病變部位選擇一定能量的X線，對(duì)于體部腫瘤能到達(dá)較理想的劑量分布；2〕能發(fā)射不同能量的電子線，用于治療淺表部位病變，同時(shí)有效保護(hù)深部正常組織；3〕設(shè)野方便，照射野均勻性好。缺點(diǎn)是維修復(fù)雜、較鈷-60治療機(jī)故障率高。5整理課件3、鈷-60治療機(jī)鈷-60治療機(jī)，是采用放射性核素鈷-60作為放射源的放射治療機(jī)。鈷-60治療機(jī)的優(yōu)點(diǎn)是射線強(qiáng)度比較穩(wěn)定、旁向散射小、經(jīng)濟(jì)可靠、維修方便；其產(chǎn)生的r射線能量為1.25MeV，具有穿透力強(qiáng)、深部劑量高、皮膚受量少等優(yōu)點(diǎn)，適用于深部腫瘤的治療。缺點(diǎn)是，每過(guò)4-5年需要更換新的放射源，與加速器產(chǎn)生的高能X線相比深度劑量較低。6整理課件三、放射治療的種類放射治療主要有兩種形式：外照射和內(nèi)照射。1、體外照射體外照射又稱為遠(yuǎn)距離放射治療。指機(jī)器〔放射源〕位于體外一定距離，集中照射人體某一部位，是放射治療的主要方式。用于體外照射的放射治療設(shè)備有X線治療機(jī)、Co-60治療機(jī)和直線加速器等。它又可分為三種照射技術(shù)：固定源-皮距技術(shù)、固定源-軸距技術(shù)和旋轉(zhuǎn)照射技術(shù)。7整理課件2、體內(nèi)照射體內(nèi)照射又稱為近距離放射治療。是指將放射源直接放入人體的自然管腔或組織內(nèi)進(jìn)行照射，目前內(nèi)照射只作為外照射的補(bǔ)充治療或晚期腫瘤的姑息治療，主要有以下幾種形式。①腔內(nèi)治療：如宮頸癌的腔內(nèi)照射。②組織間治療：如乳腺癌的放射治療。③管內(nèi)后裝：如食管癌的內(nèi)照射。④粒子植入：一般采用半衰期最短的放射性核素，利用現(xiàn)代高科技手段制成假設(shè)干個(gè)微粒，通過(guò)手術(shù)，也可通過(guò)B超或CT引導(dǎo)下穿刺置入腫瘤體內(nèi)進(jìn)行放射治療。⑤細(xì)胞內(nèi)照射：如放射性核素治療。8整理課件四、放射治療的作用所有細(xì)胞〔癌細(xì)胞和正常細(xì)胞〕都要生長(zhǎng)和分裂。但是癌細(xì)胞的生長(zhǎng)和分裂比他們周圍許多的正常細(xì)胞都要快。放射療法采用特殊設(shè)備產(chǎn)生的高劑量射線照射癌變的腫瘤，殺死或破壞癌細(xì)胞，抑制它們的生長(zhǎng)、繁殖和擴(kuò)散。雖然一些正常細(xì)胞也會(huì)受到破壞，但是大多數(shù)都會(huì)恢復(fù)。與化療不同的是，放療一般僅影響腫瘤及其周圍部位，較少影響全身。9整理課件1、放射殺傷癌細(xì)胞的機(jī)制(一)放療作用機(jī)制放療之所以能發(fā)揮抗癌作用，是因?yàn)榉派渚€本身具有能量，稱為輻射。眾所周知，輻射在自然環(huán)境中可以誘發(fā)癌變，而在放療中，輻射可作為殺滅癌細(xì)胞的一種有效手段，通過(guò)射線與癌細(xì)胞間能量的傳遞，引起癌細(xì)胞結(jié)構(gòu)和細(xì)胞活性的改變，最終殺死癌細(xì)胞。當(dāng)細(xì)胞吸收任何形式的輻射能量后，射線都可能直接與細(xì)胞內(nèi)的結(jié)構(gòu)發(fā)生作用，直接或間接地?fù)p傷細(xì)胞DNA，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。直接損傷主要由射線直接作用于DNA，引起DNA分子出現(xiàn)斷裂、交叉。間接損傷主要由射線對(duì)人體組織間液發(fā)生電離，產(chǎn)生自由基，這些自由基再和生物大分子發(fā)生作用，形成不可逆損傷，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。兩種效應(yīng)具有同等的重要性。10整理課件(二)腫瘤吸收劑量既然放療的作用就是通過(guò)射線與癌細(xì)胞間能量的傳遞，引起癌細(xì)胞結(jié)構(gòu)和細(xì)胞活性的改變，甚至殺死癌細(xì)胞，因此人們關(guān)心腫瘤組織內(nèi)能量吸收的多少，即腫瘤的吸收劑量，這與療效有關(guān)。射線的性質(zhì)用射線的質(zhì)和量來(lái)描述：a、射線的質(zhì)：表示射線穿透物質(zhì)的能力，稱射線的硬度，用能量表示，如MV、MeV；b、射線的量：表示放射線的強(qiáng)度，用居里或貝柯勒爾(Bq)表示。射線的質(zhì)和量決定于不同放射源(或放療機(jī))的選擇。吸收劑量單位過(guò)去用拉德(rad)，現(xiàn)用戈瑞(Gy)表示，且1Gy＝100rad。11整理課件2、放射治療的臨床應(yīng)用(一)根治性放療根治性放療指應(yīng)用放療方法全部而永久地消滅惡性腫瘤的原發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶。放療所給的腫瘤量需要到達(dá)根治劑量。對(duì)放射線敏感及中度敏感的腫瘤可以用放射治療根治。如鼻咽癌、宮頸癌、喉癌、前列腺癌，早期的肺癌、食管癌、扁桃體癌、淋巴瘤、皮膚癌等通過(guò)單純放射治療就可以治愈。12整理課件(二)姑息性放療姑息性放療是指應(yīng)用放療方法治療晚期腫瘤患者，以到達(dá)縮小腫瘤、改善病癥、減少痛苦、延長(zhǎng)生存期的目的。姑息性放療又可稱為減癥放療，主要有以下作用：1〕止痛，如腫瘤骨轉(zhuǎn)移及軟組織浸潤(rùn)等所引起的疼痛。2〕緩解壓迫，如腫瘤引起的消化道、呼吸道、泌尿系統(tǒng)等的梗阻。3〕止血，如宮頸癌出血、肺癌或肺轉(zhuǎn)移病灶引起的咯血等。4〕促進(jìn)潰瘍性癌灶控制，如伴有潰瘍的大面積皮膚癌、口腔癌、乳腺癌等。13整理課件(三)輔助性放療輔助性放療是放療作為綜合治療的一局部，應(yīng)用放療與手術(shù)或化療綜合治療，提高腫瘤的治療效果。在手術(shù)或化療前后，放療可以縮小腫瘤或消除潛在的局部轉(zhuǎn)移病灶，提高治愈率，減少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移14整理課件(四)腫瘤急癥放療上腔靜脈壓迫綜合征：是由于上腔靜脈被壓迫或被梗阻而產(chǎn)生的急性或亞急性綜合癥，病人臨床表現(xiàn)為面部水腫、發(fā)紺，胸壁靜脈及頸靜脈怒張，輕中度呼吸困難，少數(shù)有眼結(jié)膜水腫，神經(jīng)系統(tǒng)病癥，如頭痛、視物模糊等。引起上腔靜脈壓迫綜合征的腫瘤，肺癌占75%～85%，惡性淋巴瘤占11%～15%，轉(zhuǎn)移瘤占7%，良性腫瘤占3%。此時(shí)應(yīng)立即給予放射治療，以緩解病癥，減輕痛苦。一般先給予大分割〔每天3-4Gy〕放療4-5次病癥緩解后再改為常規(guī)放療。15整理課件顱內(nèi)壓增高癥〔腦轉(zhuǎn)移癌〕：顱內(nèi)壓增高癥會(huì)導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)移位，在張力最薄弱的方向形成腦疝，造成病人神經(jīng)系統(tǒng)致命性損傷而猝死。其臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視覺(jué)障礙等。發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后，假設(shè)不進(jìn)行特殊治療，中位生存時(shí)間僅為4周，通過(guò)全腦放射治療能緩解病癥，明顯延長(zhǎng)生存期，放療同時(shí)應(yīng)使用激素及利尿劑，減輕水腫，降低顱內(nèi)壓。16整理課件脊髓壓迫癥：是脊髓受到壓迫而產(chǎn)生一系列的神經(jīng)壓迫病癥，甚至出現(xiàn)肢體癱瘓。脊髓壓迫癥開展迅速，一旦發(fā)生截癱，很難恢復(fù)正常。其臨床表現(xiàn)為背部疼痛不適，雙腿發(fā)軟、乏力，繼之痛溫覺(jué)消失、行動(dòng)困難和大小便失禁等。除外傷以外，原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤是脊髓壓迫癥的常見(jiàn)原因，肺癌、乳腺癌、前列腺癌、多發(fā)性骨髓瘤和淋巴瘤最易轉(zhuǎn)移至脊椎，導(dǎo)致脊髓壓迫。95%以上的脊椎轉(zhuǎn)移瘤均在髓外，對(duì)不能手術(shù)的髓外腫瘤應(yīng)盡快采取放射治療，同時(shí)也應(yīng)使用大劑量皮質(zhì)激素，促使水腫消退，防止放療水腫發(fā)生。這種快速照射法通?？墒苟鄶?shù)病人疼痛明顯減輕，病癥緩解。骨轉(zhuǎn)移劇痛：骨轉(zhuǎn)移的放射治療的止痛作用既快又好，同時(shí)也有延長(zhǎng)生存的作用。17整理課件五、放射敏感性及其影響因素

組織對(duì)一定量射線的反響程度，稱為放射敏感性，不同組織器官以及各種腫瘤組織在受到照射后出現(xiàn)變化的反響程度各不相同。放射敏感性與腫瘤細(xì)胞的增殖周期和病理分級(jí)有關(guān)，即增殖活潑的細(xì)胞比不增殖的細(xì)胞敏感，細(xì)胞分化程度越高放射敏感性越低，反之愈高。此外，腫瘤細(xì)胞的氧含量直接影響放射敏感性，例如早期腫瘤體積小，血運(yùn)好，乏氧細(xì)胞少時(shí)療效好，晚期腫瘤體積大，瘤內(nèi)血運(yùn)差，甚至中心有壞死，那么放射敏感性低；腫瘤局部合并感染，血運(yùn)差〔乏氧細(xì)胞多〕，放射敏感性下降。因此，保持照射部位清潔，預(yù)防感染、壞死，是提高放療敏感性的重要條件。18整理課件不同腫瘤的放射敏感性高度敏感度腫瘤：淋巴類腫瘤、白血病、精原細(xì)胞瘤、小細(xì)胞肺癌中度敏感：頭頸部鱗癌、宮頸癌等中等低度敏感：大多數(shù)腺癌、成骨肉瘤低度敏感：橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤另外，放射治療的敏感性還受以下因素的影響：如細(xì)胞的分化程度、臨床分期、既往治療情況、腫瘤生長(zhǎng)部位及形狀、有無(wú)局部感染、病人營(yíng)養(yǎng)狀況或有無(wú)貧血等等。19整理課件六、常見(jiàn)放射反響1、全身反響多數(shù)病人無(wú)明顯的全身反響或有很輕。發(fā)生全身反響是由于腫瘤組織受照射后發(fā)生崩解、毒素被吸收，在假設(shè)干時(shí)間后，病人可出現(xiàn)全身反響，表現(xiàn)為虛弱、乏力、頭暈、頭痛、厭食，個(gè)別有惡心、嘔吐等，特別是腹部照射和大面積照射時(shí)，反響較重。20整理課件2、皮膚反響皮膚對(duì)射線的耐受量與所用放射源、照射面積和部位有關(guān)。鈷60治療機(jī)和直線加速器產(chǎn)生的r射線和高能X線透力強(qiáng)，皮膚受量小，反響輕；X線治療機(jī)產(chǎn)生的低能X線和感應(yīng)加速器產(chǎn)生的電子束皮膚受量大，反響重。臨床上大面積照射時(shí)或照射皮膚的皺褶及潮濕處，可出現(xiàn)一定程度的皮膚反響，皮膚反響分為三度：〔1〕Ⅰ度反響：紅斑、有燒灼和刺癢感，繼續(xù)照射時(shí)皮膚由鮮紅漸變?yōu)榘导t色，色素沉著，以后有脫屑，稱干性反響。〔2〕Ⅱ度反響：充血，水腫、水泡形成，有滲出液、糜爛，稱濕性反響?！?〕Ⅲ度反響：潰瘍形成或壞死，侵犯至真皮，造成放射性損傷，難以愈合。21整理課件3、粘膜反響〔1〕口腔炎：口腔粘膜照射后可出現(xiàn)水腫、充血、潰瘍、疼痛、唾液分泌減少、口干，以至出現(xiàn)假膜?！?〕食管炎：食管照射后可出現(xiàn)粘膜充血、水腫及炎癥，使食管梗阻加重，造成下咽困難、疼痛、粘液增多?！?〕直腸炎：全腹或盆腔照射時(shí)，可出現(xiàn)粘膜潰瘍、腹脹、腹痛、腹瀉、解血性粘液便等，甚至壞死組織脫落，引起大出血和腸穿孔?！?〕膀胱炎：膀胱照射后可引起毛細(xì)管擴(kuò)張而出現(xiàn)尿頻、尿急、血尿等膀胱炎病癥，放療后期膀胱攣縮。所以在放療期間應(yīng)鼓勵(lì)病人多飲水，以達(dá)自然沖洗膀胱并預(yù)防感染目的。22整理課件4、放射性肺炎和肺纖維變胸部照射后可發(fā)生放射性肺炎，一般發(fā)生在放射治療后的1-3個(gè)月，其嚴(yán)重程度與肺受照射的體積和劑量有關(guān)，輕者可有咳嗽、胸悶，重者伴有高熱、胸痛、持續(xù)性干咳，可以帶有少量白痰或痰中帶血絲等；胸片檢查顯示與放射野一致的彌漫性片狀密度增高影。需給予吸氧、靜滴腎上腺皮質(zhì)激素〔連續(xù)應(yīng)用2-4周，而后減量〕和抗生素等處理。上呼吸道感染是其誘因，應(yīng)注意保暖，預(yù)防感冒。反射性肺纖維化發(fā)生在放療結(jié)束后的2-4個(gè)月，表現(xiàn)為氣短、干咳，需對(duì)癥處理。23整理課件5、放射性脊髓炎脊髓受較大劑量照射后會(huì)出現(xiàn)脊髓損傷，多發(fā)生于放療后數(shù)月至數(shù)年內(nèi)，開始表現(xiàn)為漸進(jìn)性、上行性感覺(jué)減退，行走或持重乏力，低頭時(shí)如觸電感，逐漸開展為四肢運(yùn)動(dòng)障礙，反射亢進(jìn)、痙攣，以至癱瘓。治療時(shí)需給予大量維生素B族神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、激素和血管擴(kuò)張藥，配合針灸、中醫(yī)治療。24整理課件七、腫瘤放射治療技術(shù)新進(jìn)展放射腫瘤學(xué)由于高科技的開展已取得了許多理論上和技術(shù)上的突破，在既往普通放射治療根底上產(chǎn)生了很多新技術(shù)，下面做一簡(jiǎn)要介紹。25整理課件1〕立體定向治療的實(shí)現(xiàn)基于電子計(jì)算機(jī)精度提高，雙螺旋CT及高清晰度MRI出現(xiàn)，因此立體定向治療應(yīng)運(yùn)而生，目前使用的γ－刀，從某種意義來(lái)說(shuō)是一個(gè)立體定向放射手術(shù)過(guò)程(SterolRadiationSurgery,SRS)，它通過(guò)聚焦，等中心照準(zhǔn)，于單次短時(shí)間或?qū)掖屋^長(zhǎng)時(shí)間給予腫瘤超常規(guī)致死量治療，到達(dá)摧毀瘤區(qū)細(xì)胞的目的，γ刀利用約30～200個(gè)鈷源，在等中心條件下，從立體不同方向位置，在短距離內(nèi)對(duì)細(xì)小腫瘤(或良性腫瘤，先天畸形等病灶，一般約1～2cmΦ)進(jìn)行一次或?qū)掖握丈洌o予總劑量超過(guò)腫瘤及正常組織耐受量，用準(zhǔn)確聚焦的方法使多個(gè)60Co源的劑量集中在靶區(qū)，分射束聚焦使周圍正常組織受量仍在可能的耐受量中，由于采用電腦、CT，以及準(zhǔn)確的立體設(shè)計(jì)定位，因而射野邊界銳利可達(dá)±2mm以下，確保了非瘤區(qū)正常組織平安。應(yīng)用于腦部的良性小腫瘤和先天性畸形效果尤佳，應(yīng)用于腦干等生命禁區(qū)也取得了效果。但目前許多單位濫用，不嚴(yán)格控制適應(yīng)癥，因此造成了許多后遺癥和并發(fā)癥，使γ－刀的應(yīng)用與初始設(shè)計(jì)原意偏離了軌道。此外，采用X刀(加速器)其應(yīng)用電腦進(jìn)行定位，聚焦等技術(shù)與γ刀原理相近，它除應(yīng)用在頭部腫瘤(如γ－刀)外，還應(yīng)用在胸、腹盆等區(qū)域，應(yīng)用范圍比γ－刀廣，應(yīng)用效率較γ－刀要好。但立體照射(γ，X刀)技術(shù)應(yīng)用中還存在許多問(wèn)題，如放射生物學(xué)中的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，腫瘤的局部控制問(wèn)題，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移仍未得到解決，因此想單靠一種這樣機(jī)器是不能完全解決放射治療的所有問(wèn)題的。26整理課件2〕三維適形放療技術(shù)3-DimensionConformalRadiationTherapy〔即3-DCRT〕，其理論和物理技術(shù)根底與γ－刀等大同小異。但近年來(lái)特別強(qiáng)調(diào)的由平面二維定位，過(guò)渡到立體三維定位，與其相適應(yīng)的光柵(遮光器)能夠隨射野改變而適形變化，到達(dá)準(zhǔn)確適應(yīng)腫瘤形狀，使高劑量區(qū)分布形狀在三維方向上與病變靶區(qū)完全一致，適形和三維是一個(gè)問(wèn)題的兩個(gè)方面，沒(méi)有三維定位那么適形也無(wú)從實(shí)現(xiàn)，沒(méi)有多葉光柵(multipleleavescollimator)，以及其隨體位、腫瘤空間形態(tài)改變的適形照射也是一句空話。近年來(lái)開發(fā)出了立體定向X－刀電子計(jì)算機(jī)芯片設(shè)計(jì)程序突破了芯片對(duì)多葉光柵同步控制的適形變化局部，使3DCRT就已經(jīng)步入了實(shí)用階段，它可以通過(guò)常規(guī)分割，超分割，加速超分割，以及低速分割(Hypofraction)等治療方式來(lái)完成目前一般的常規(guī)放療機(jī)(加速器，鈷60機(jī)，γ－刀等)所不能完成的任務(wù)。無(wú)論其精確度、療效，