三甲醫(yī)院規(guī)章制度管理辦法

為規(guī)范醫(yī)院各類規(guī)章制度的制定、修訂、發(fā)布、使用管理，確保規(guī)章制度的嚴肅性和時效性，并提高制度執(zhí)行力，進一步推動醫(yī)院管理規(guī)范化、精細化、科學化，基本建立權(quán)責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕67號）及《XX省三級醫(yī)院評審標準實施細則（2023年版）》的相關(guān)要求，特制定本辦法。第二條

本辦法所指的規(guī)章制度是指醫(yī)院為規(guī)范各項管理

工作的范圍、職責、權(quán)限、工作程序和獎懲而制定的醫(yī)院章程、制度、職責、流程、預案等的總稱。第三條

醫(yī)院規(guī)章制度分類（一）院級：主要指醫(yī)院層面的制度、職責、流程、預案等。

例如：醫(yī)院章程、醫(yī)院黨委議事規(guī)則、行政議事規(guī)則、工會群團組織、各質(zhì)量管理委員會章程等治理結(jié)構(gòu)方面的根本制度；涉及《XX省三級醫(yī)院評審標準實施細則（2023年版）》中醫(yī)院功能與任務(wù)、臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理、醫(yī)院管理等綜合（基本）

的管理制度、管理辦法、工作流程、應(yīng)急預案等。（二）科級：各部門、科室在遵循醫(yī)院規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，

可制定適用于本部門、科室內(nèi)部的管理制度和工作規(guī)程。第四條

規(guī)章制度的制定、審核、發(fā)布、執(zhí)行（一）規(guī)章制度的制定1.規(guī)章制度的內(nèi)容用條文表達，每條可以分為款、項、目。條文較多的，可分章，章可分節(jié)。規(guī)章制度應(yīng)當結(jié)構(gòu)嚴謹，條理清楚，用語準確，文字簡明。2.醫(yī)院各級規(guī)章制度必須銜接、協(xié)調(diào)，下一層級規(guī)章制度不

得與上一層級相沖突，否則沖突的規(guī)章制度或者沖突的條款無效。3.如有以新的規(guī)定取代原規(guī)定的，應(yīng)當寫明予以廢止的原規(guī)定名稱、文號及廢止時間。（二）規(guī)章制度的審核、發(fā)布、執(zhí)行1.院級規(guī)章制度的審核、發(fā)布、執(zhí)行按照《XX醫(yī)院公文管理規(guī)定》中的公文草擬、審核、簽發(fā)、復核、用印、登記、分發(fā)等程序執(zhí)行。院級規(guī)章制度需提交院長辦公會審議；醫(yī)院重要規(guī)章制度需提交黨委會審議；涉及職工切身利益的，要按有關(guān)規(guī)定征求工會辦事機構(gòu)和職工代表的意見，必要時召開職工代表大會進行審議。2.科級規(guī)章制度的審核、發(fā)布、執(zhí)行(1)各職能部門：由部門負責人審定，報分管院領(lǐng)導審核簽發(fā)，交由醫(yī)院評審評價辦公室受控備案后執(zhí)行。(2)各臨床醫(yī)技科室：由科室主任審定，報醫(yī)務(wù)科等歸口部門負責人審核簽發(fā)，交由醫(yī)院評審評價辦公室受控備案后執(zhí)行。(3)各護理單元：由護士長審定，報護理部等歸口部門負責人審核簽發(fā)，交由醫(yī)院評審評價辦公室受控備案后執(zhí)行。(4)涉及醫(yī)院感染：由各樓層負責人審定，報公共衛(wèi)生和醫(yī)院感染管理科主任審核簽發(fā)，交由醫(yī)院評審評價辦公室受控備案后執(zhí)行。第五條

規(guī)章制度執(zhí)行的監(jiān)督與檢查（一）各職能歸口部門負責對本部門起草和職責范圍內(nèi)的規(guī)章制度執(zhí)行的監(jiān)督、檢查，主要有兩方面內(nèi)容：1.制度知曉情況：對相關(guān)人員進行抽問。2.制度執(zhí)行情況：采用現(xiàn)場觀察或查閱資料的方法，檢查是否按制度的規(guī)定執(zhí)行。（二

）各職能歸口部門每年根據(jù)規(guī)章制度檢查情況，填寫

“規(guī)章制度評價表”，對制度（運行情況）進行評價后，送交醫(yī)院評審評價辦公室審核。（三）各職能歸口部門履職督導規(guī)章制度執(zhí)行力情況，將納入部門年度目標任務(wù)考核。對不能按期報送“規(guī)章制度評價表”的，扣相關(guān)部門負責人年度目標考核1分/次；對制度執(zhí)行情況不進行日常檢查的，扣相關(guān)部門負責人年度目標考核2

分/次，責令限時整改，對仍未整改者，啟動干部問責程序。第六條

規(guī)章制度的修訂與完善規(guī)章制度監(jiān)督、檢查后的處置方式，分為以下三種類型：1.繼續(xù)執(zhí)行：對在檢查中發(fā)現(xiàn)制度規(guī)定的內(nèi)容全面、合理，執(zhí)行情況良好的制度，維持不變，繼續(xù)執(zhí)行。2.修訂：對在檢查中發(fā)現(xiàn)國家法律、法規(guī)有變化或廢止，原制度與國家法律、法規(guī)和強制性標準不一致，醫(yī)院規(guī)章制度失去法律依據(jù)時；醫(yī)院進行發(fā)展戰(zhàn)略調(diào)整、組織結(jié)構(gòu)調(diào)整、管理模式調(diào)整、業(yè)務(wù)范圍調(diào)整和工作流程調(diào)整等情況發(fā)生時；國家有關(guān)政策、規(guī)范性文件有新的相關(guān)要求時；組織相關(guān)部門進行修訂。3.廢止：對在檢查中暴露出制度本身不合理、不完善的，規(guī)章制度規(guī)定事項已經(jīng)不存在、執(zhí)行完畢或無繼續(xù)施行必要的，報經(jīng)醫(yī)院審批同意廢除。第七條

各類技術(shù)規(guī)范、技術(shù)標準的制定、管理不適用本辦法。第八條

本辦法自發(fā)布之日起施行。原《關(guān)于印發(fā)〈XX醫(yī)院規(guī)章制度管理辦法〉的通知》同時廢止。第九條

本辦法由醫(yī)院評審評價辦公室負責解釋。XX醫(yī)院規(guī)章制度評價表歸口部門：

分管院領(lǐng)導審核簽名：歸口部門負責人簽名：

序號

備

注繼續(xù)執(zhí)行需修訂需廢止XX醫(yī)院科級規(guī)章制度制作要求一、科級規(guī)章制度：是指各部門、科室在遵循醫(yī)院規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，可制定適用于本部門、科室內(nèi)部的管理制度和工作規(guī)程。二、科級規(guī)章制度的審核、發(fā)布、執(zhí)行(1)各職能部門：由部門負責人審核（簽名），報分管院領(lǐng)導簽發(fā)（簽名），交由醫(yī)院評審評價辦公室受控（加蓋文件受控章）備案后執(zhí)行。(2)各臨床醫(yī)技科室：由科室主任審核（簽名），報醫(yī)務(wù)科等歸口部門負責人簽發(fā)（簽名），交由醫(yī)院評審評價辦公室受控（加蓋文件受控章）備案后執(zhí)行。(3)各護理單元：由護士長審核（簽名），報護理部等歸口部門負責人簽發(fā)（簽名），交由醫(yī)院評審評價辦公室受控（加蓋文件受控章）備案后執(zhí)行。(4)涉及醫(yī)院感染：由各樓層負責人審核（簽名），報公共衛(wèi)生和醫(yī)院感染管理科主任簽發(fā)（簽名），交由醫(yī)院評審評價辦公室受控（加蓋文件受控章）備案后執(zhí)行。

三、科級規(guī)章制度制作及打印要求（一）紙張：使用標準A4打印紙。（二）格式：1.抬