整體護理病例

護理計劃單病區(qū)：血液科床號：+52住院號：姓名：性別：女年齡：14歲籍貫：杭州民族：漢族職業(yè)：學(xué)生婚否：未婚文化程度：初中現(xiàn)住址：入院日期：2006.10.23記錄日期：2006.10.23醫(yī)療診斷：急性髓細胞白血病M4a主訴：全身皮疹2月余，反復(fù)發(fā)熱1周現(xiàn)病史：患者于2月余前，于北戴河旅游后出現(xiàn)全身皮疹，為紅色斑丘疹，伴有瘙癢明顯，無畏寒發(fā)熱，無頭暈胸悶，無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐等其它不適，于當?shù)蒯t(yī)院就診，考慮過敏，予以對癥處理（具體不詳）后，全身皮疹好轉(zhuǎn)，并有幾個皮疹破潰。1周前患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達40℃，每于晚間發(fā)熱，自服百服寧后至次日早上熱退，晚間復(fù)又發(fā)熱，伴有頭暈胸悶，夜間明顯，偶有夜間需坐起呼吸，不能平臥，昨起有少量嗆咳，無畏寒發(fā)熱，無咳痰咯血，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹，于當?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)示“WBC9.0×10E9/L,Hb75g/L,PBC24×10E9/L”。為求進一步診治，今來我院，門診查骨髓常規(guī)，初步報告為“急性髓細胞白血病”，今轉(zhuǎn)入病房進一步治療。病來，患者神清，精神軟，胃納可，睡眠差，二便無殊，體重未見明顯變化。平素體健。入院查體：神清，精神軟，明顯貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，胸骨壓痛（+），心肺聽診無殊，腹部平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，全身散在紅點樣皮疹伴瘙癢，神經(jīng)系統(tǒng)陰性。輔助檢查：2006-10-22省立同德醫(yī)院血常規(guī)示“WBC8.7×10E9/L,Hb73g/L,PBC15×10E9/L”。初步診斷：急性白血?。愋痛ǎ?。既往史：平素健康狀況良好，否認糖尿病，結(jié)核，高血壓病史，否認肝炎及其他傳染病史，否認藥物及其他過敏史，有預(yù)防接種史。個人史：出生于杭州，初中文化，學(xué)生，否認疫水疫區(qū)接觸史，否認外地久居史，否認毒物射線接觸史，無不良嗜好。家庭史：父母體健，無兄弟姐妹，其他親屬均健康。無家族遺傳病史。護理體檢：生命體征：T39.0℃，P136次/分，R21次/分，BP108/56mmHg一般情況：面色蒼白，貧血貌明顯，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，胸骨壓痛（+），心肺聽診無殊，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，全身散在紅點樣皮疹伴搔癢，NS陰性。主要陽性實驗室檢查和輔助檢查入院后血常規(guī)：WBC:11.7×10E9/L，Hb:68g/L，PLT:14×10E9/L；肝腎功能電解質(zhì)基本正常；大小便常規(guī)無殊；胸部X片示心影增大；心超示三尖瓣輕度返流，心包積液（輕度+）；心電圖示竇性心動過速，T波改變；肝膽脾胰B超提示肝回聲改變；骨髓免疫分型示“原始髓系細胞群占總數(shù)約85.03％（伴有CD22部分表達）：MPO、CD22、D56s、CD117、CD64、HLA-DR、CD33均(+)”骨髓常規(guī)報告為“急性髓細胞白血病M4a”，原單+幼單占29％，原粒I+II型占40％病程記錄：10.24予以告病重，舒普深抗感染，待明確診斷后再作進一步診治。10.25昨最高體溫39.0度，停用舒普生，改克倍寧抗感染。骨髓報告和免疫分型確診為急性髓系白血病，M4a10.27患者開始化療，方案IA（IDA10mgd1-3,Ara-C200mgd1-7）,化療前賽格恩止吐，氨磷定保護骨髓.。10.28化療期間惡心嘔吐明顯，伴有臍周輕微疼痛，腹部平軟，壓痛不明顯，大小便正常，予以地塞米松加入賽格恩中加強止吐治療。10.30患者化療第四天，仍訴感惡心嘔吐，稍感腹部脹痛不適，繼續(xù)予以賽格恩止吐治療，繼續(xù)阿糖孢苷化療，加用潘妥洛克護胃。11.1化療第6天，患者查血常規(guī)WBC1.1×10E9/L，,HB70g/L,PLT8×10E9/L,予輸血小板12u，輸前DXM3mg進推。11.3患者近體溫升高明顯，最高40.0℃左右，夜間多見，有畏寒，無明顯寒戰(zhàn)，昨起改穩(wěn)可信、克倍寧抗感染治療，發(fā)熱時予DXM退熱、查血培養(yǎng)，體溫下降不明顯，再予消炎痛退熱，體溫略降，未至正常范圍。昨起開始間歇腹瀉，送大便常規(guī)示霉菌少量，口服黃連素，思密達效果欠佳，予自備克利莎口服，予補液1500ML，今起予加用大扶康抗真菌。血常規(guī)示W(wǎng)BC0.9×10E9/L,,Hb65g/L,PLT56×10E9/L,予停Ara-c，格拉若賽特升白治療，日達仙皮下注射提高免疫力。11.5解稀便一次。低細胞期患者口角潰瘍，口腔潰瘍明顯，予堿性漱口水漱口，潰瘍薄膜貼外用，碘甘油外涂，VB2口服。11.14患者目前一般情況仍同前，體溫周期性發(fā)熱，最高在40攝氏度左右，予激素降溫，體溫降至正常范圍，昨行肺部CT檢查，未有明顯異常，今起加用SMZ及先鋒美他醇加強抗感染治療。11.16患者今訴軀干可見細小水泡樣皮疹，無瘙癢等不適，皮膚科會診，考慮“汗皰疹”，予爐甘石洗劑外涂后好轉(zhuǎn)。11.18患者今白天體溫略高37.5℃左右，無明顯咳嗽咳痰等不適情況，未發(fā)現(xiàn)明顯感染灶，已停用升白細胞藥物。日期護理問題護理目標護理措施措施依據(jù)效果評價評價日期11.3P1：體溫過高：與化療引起白細胞低于正常，機體感染有關(guān)O1:出院前患者體溫降至37.5℃以下I1-1：遵醫(yī)囑靜脈點滴抗感染藥物，皮下注射升白細胞藥物I1-2：體溫超過37.5℃一日測四次溫，體溫平穩(wěn)兩天后改為一天一次I1-3冰袋物理降溫，鼓勵多飲水I1-4：溫水擦身，及時更換衣褲，床單，保持衣褲干燥整潔I1-5：加強口腔護理，皮膚護理1化療后患者白細胞低與正常，易感染2勤測體溫可以更好的了解體溫的變化3多飲水可以補充丟失的水分4保持衣物干燥可以避免著涼5口腔皮膚護理可以預(yù)防感染出院前患者體溫降至38.0℃以下11.1811.3P2:腹瀉：與化引起腸道菌群紊亂有關(guān)O2-1：三天內(nèi)患者不發(fā)生虛脫O2-2：三天內(nèi)患者無肛周感染O2-3：三天內(nèi)患者腹瀉好轉(zhuǎn)I2-1：注意觀察糞便的顏色、性質(zhì)、形狀、量及排便的次數(shù)，做好記錄I2-2：根據(jù)醫(yī)囑正確留取糞便標本及時送檢。I2-3：及時清除糞便，保持肛門周圍皮膚清潔、干燥，防止皮膚感染I2-4：進食清淡易消化食物1觀察大便有助于明確感染2大便送檢可以確診腹泄原因3保持肛周清潔以預(yù)防感染4進食清淡食物以減少對腸道的刺激三天內(nèi)患者無虛脫，肛周無感染，腹瀉現(xiàn)象消失11.611.5P3口腔粘膜改變：與白細胞低于正常引起口腔潰瘍有關(guān)O3:五天內(nèi)口腔潰瘍消失I3-1：遵醫(yī)囑與格拉若塞特升白細胞治療I3-2堿性漱口水漱口，碘甘油外涂I3-3：口腔潰瘍薄膜貼外用I3-4：遵醫(yī)囑vb2口服I3-5：進食無刺激性易消化食物，避免辛辣1對因治療2堿性漱口水漱口，防止霉菌感染3潰瘍貼外用減輕疼痛4vb2口服利于潰瘍愈合5進食易消化食物以減少刺激五天內(nèi)患者口腔潰瘍消失11.1011.3P4：活動無耐力：與HB低于正常有關(guān)O4:出院前患者HB>7gI4-1：遵醫(yī)囑予輸紅細胞I4-2：觀察病人的脈搏、呼吸、心率、皮膚、口唇黏膜的色澤、頭暈耳鳴情況I4-3：臥床休息，避免摔倒I4-4：待化療后進食高營養(yǎng)食物以利于身體的恢復(fù)1對癥處理，提高患者耐力2觀察患者生命體征以進一步治療3臥床休息以保證生命安全4加強營養(yǎng)可以提高血色素患者HB7.1g11.1810.24P5：恐懼、憂慮：與身患白血病不知何時面向死亡有關(guān)O5：出院前患者對白血病有正確的認識，消除恐懼心理I5-1：通過溝通了解病人及其家屬產(chǎn)生恐懼、憂慮的原因，加強對患者及家屬的健康教育和心理指導(dǎo)，使患者和家屬情緒穩(wěn)定下來I5-2對其進行疾病相關(guān)知識教育，告訴其白血病并不是不治之癥I5-3：找和她患同樣毛病的緩解患者與其溝通，以增強治病的信心I5-4：完善其社會支持系統(tǒng)，分散其注意力I5-5創(chuàng)造溫馨，安全的護理環(huán)境，減少不良刺激1了解原因，對癥下藥2了解疾病的發(fā)生發(fā)展，消除模糊概念，減輕恐懼3有相似經(jīng)歷的患者比醫(yī)護人員更有說服力4注意力的轉(zhuǎn)移有助于暫時忘記病痛5溫馨的環(huán)境有利于