基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目高血壓病人和糖尿病病人的管理

?國家根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)?

2021年高血壓患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)糖尿病患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)

整理課件

高血壓定義

在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谟每垢哐獕核?，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。家庭自測血壓低于診所血壓，家庭自測血壓135/85mmHg相當(dāng)于診所血壓140/90mmHg。整理課件

高血壓的類型---分兩型1.原發(fā)性高血壓:是一種以動(dòng)脈血壓升高為主要表現(xiàn)的全身性疾病，目前發(fā)病機(jī)制還不完全清楚，它的病程較長，可引起多種并發(fā)癥，如冠心病、中風(fēng)等。目前的治療就是控制血壓，尚無根治療法。原發(fā)性高血壓約占90％左右。2.繼發(fā)性高血壓：是指繼發(fā)于其他疾病的血壓升高，是這些疾病的一個(gè)病癥，所以又叫病癥性高血壓。繼發(fā)性是可以找到病因的，比方“腎性高血壓〞就是由于腎臟疾病引起的高血壓，內(nèi)分泌性高血壓，妊娠、腎動(dòng)脈狹窄、某些藥物等均是繼發(fā)性高血壓的病因。這類高血壓如果去除它們的病因，由此引起的高血壓也會(huì)自然痊愈。整理課件

我國高血壓的流行形勢2002年,我國成人高血壓患病率為18.8%，據(jù)估計(jì)目前我國高血壓患者人數(shù)約2億.目前我國人群高血壓患者的高血壓知曉率、治療率和控制率都很低，僅為30.2%、24.7%和6.1%。美國20世紀(jì)80年代的資料顯示，人群高血壓患者知曉率為60%，服藥率為40%，控制率達(dá)25%；2000年以上三率分別達(dá)70%，59%和34%。整理課件

我國高血壓患病率整理課件中國八省〔市〕18歲以上居民高血壓患病率整理課件

血壓水平定義和分類類別收縮壓和舒張壓正常血壓﹤120或﹤80正常高值120～139或80～89高血壓≥140或≥901級高血壓（輕度）140～159或90～992級高血壓（中度）160～179或100～1093級高血壓（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和﹤90整理課件

高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素國際公認(rèn)的高血壓發(fā)病危險(xiǎn)因素是：超重、高鹽膳食及中度以上飲酒〔年齡、遺傳、男性〕1.體重超重和肥胖或腹型肥胖：正常體重指數(shù)〔BMI:kg/m2〕為18.5~24，體重指數(shù)≥24為超重，≥28為肥胖，基線體重指數(shù)每增加3kg/m2，其4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)女性增加57%，男性增加50%。腹型肥胖：男性腰圍≥85cm、女性≥80cm為切點(diǎn)，“代謝綜合征〞整理課件

高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素2.飲酒按每周至少飲酒一次為飲酒計(jì)算，我國中年男性人群飲酒率約30%~66%，女性為2%~7%。男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者4年內(nèi)高血壓發(fā)生危險(xiǎn)增加40%。整理課件

高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素3.膳食高鈉鹽我國北方人群食鹽攝入量每人每天約12g-18g，南方為7g-8g。人群平均每人每天攝入食鹽增加2g，那么收縮壓和舒張壓分別升高2.0mmHg及1.2mmHg。整理課件

高血壓及其危害

是心腦血管病最重要的危險(xiǎn)因素。從115/75mmHg開始，收縮壓每升高10mmHg，舒張壓每升高5mmHg，發(fā)生心腦血管事件的危險(xiǎn)就增加50%；在我國，高血壓對腦卒中的影響比冠心病更為顯著。長期患高血壓還可大大增加慢性腎臟病的危險(xiǎn)整理課件

糖尿病概念糖尿病是由于遺傳因素和環(huán)境因素作用，導(dǎo)致體內(nèi)胰島素分泌缺陷及(或)胰島素作用缺陷，從而引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂的一種全身慢性進(jìn)行性疾病。是以血漿葡萄糖(血糖)水平升高為特征的代謝性疾病整理課件糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1、糖尿病:糖尿病病癥+任意時(shí)間血糖濃度≥11.1mmol/L空腹血糖〔FPG)水平≥7.0mmol/L或OGTT中2小時(shí)血糖〔PG)水平≥11.1mmol/L2、空腹血糖受損(IFG):FPG≥5.6mmol/L～﹤7.0mmol/L3、糖耐量減低(IGT):OGTT2小時(shí)血糖水平≥7.8mmol/L～﹤11.1mmol/L整理課件糖尿病分型病因分型根據(jù)目前對糖尿病病因上的認(rèn)識，將糖尿病者進(jìn)行病因歸類分為：1型糖尿病及2型糖尿病。用阿拉伯字1、2代替原用的羅馬字I及II整理課件糖尿病危險(xiǎn)因素飲食攝入過多和體力活動(dòng)減少引起的肥胖是2型糖尿病在全世界流行的最重要的因素吸煙、環(huán)境、病毒等糖尿病家族史年齡、種族等整理課件糖尿病率(%)變化趨勢整理課件糖尿病年齡變化趨勢整理課件慢性病防控主要思路疾病高?，F(xiàn)象高血壓糖尿病高血脂血糖體重過重及肥胖吸煙膳食不合理

酗酒缺乏運(yùn)動(dòng)精神壓力與緊張行為危險(xiǎn)因因素一般人群高危人群患者健康促進(jìn)健康管理疾病管理三個(gè)人群三個(gè)環(huán)節(jié)三種手段冠心病腦卒中數(shù)種腫瘤整理課件慢病人群分類標(biāo)準(zhǔn)1.慢病患者根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，可被明確診斷的高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺部疾病及其他慢病。2.慢病高危人群滿足以下情況之一者：①腰圍男性≥90cm，女性≥85cm②正常高值血壓：SBP:130-139或DBP:85-89mmHg③血清膽固醇水平為5.2≤TC≥5.2mmol/L④空腹血糖受損：6.1≤FBG<7.0mmol/L〕⑤現(xiàn)在吸煙者3.一般人群除以上情況的人群。整理課件高血壓患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)整理課件高血壓患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)一、效勞對象二、效勞內(nèi)容三、效勞流程四、效勞要求五、考核指標(biāo)六、高血壓患者隨訪效勞記錄表整理課件一、效勞對象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者整理課件二、效勞內(nèi)容一〕高血壓篩查二〕高血壓隨訪管理三〕健康檢查

整理課件二、效勞內(nèi)容一〕高血壓篩查：通過對35歲以上常住居民首次就診或日常門診就診時(shí)測量血壓；但凡非同日3次血壓：收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg者納入高血壓患者健康管理；對高危人群每半年至少測量1次血壓，進(jìn)行生活方式指導(dǎo)。整理課件二、效勞內(nèi)容二〕隨訪管理：原發(fā)性高血壓，每年提供至少4次面對面隨訪。1.評估是否存在高血壓危急病癥：是轉(zhuǎn)診，否2.不需緊急轉(zhuǎn)診者詢問隨訪期間的病癥3.測量體重、身高，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕4.詢問患者生活方式5.了解患者服藥情況6.根據(jù)患者血壓控制情況和病癥體征，對患者進(jìn)行評估和分類干預(yù)7.對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育整理課件二、效勞內(nèi)容高血壓危急病癥：有以下情況之一者1、收縮壓≥180mmHg和〔或〕舒張壓≥110mmHg；2、意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥3、處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常4、存在不能處理的其他疾病時(shí)，處理：處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況整理課件二、效勞內(nèi)容如何對高血壓患者進(jìn)行評估和分類干預(yù)1、滿意：血壓控制正常、無藥物不良反響、新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者。干預(yù)措施：預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。2、不滿意：第一次出現(xiàn)收縮壓≥140和〔或〕舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反響，干預(yù)措施：更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。3、不良反響或并發(fā)癥：連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意，藥物不良反響難以控制，新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重，干預(yù)措施：轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況整理課件二、效勞內(nèi)容三〕健康檢查高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查

具體內(nèi)容參照?城鄉(xiāng)居民健康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)?健康體檢表整理課件三、效勞流程一〕高血壓篩查流程圖整理課件三、效勞流程二〕高血壓患者隨訪流程圖整理課件四、效勞要求一〕如何篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者：社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診效勞等途徑二〕高血壓患者的健康管理：由社區(qū)、鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕醫(yī)生負(fù)責(zé)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性三〕隨訪方式：門診就診、追蹤、家庭訪視等。整理課件四、效勞要求四〕積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法：開展健康管理效勞五〕加強(qiáng)宣傳：居民愿意接受效勞六〕效勞入檔案：每次提供效勞后記入患者的健康檔案整理課件五、考核指標(biāo)一〕高血壓患者健康管理率：發(fā)現(xiàn)指標(biāo)二〕高血壓患者標(biāo)準(zhǔn)管理率：管理指標(biāo)三〕管理人群血壓控制率：效果指標(biāo)整理課件六、高血壓患者隨訪效勞記錄表見附件：高血壓患者隨訪效勞記錄表整理課件

2型糖尿病患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)整理課件2型糖尿病患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)一、效勞對象二、效勞內(nèi)容三、效勞流程四、效勞要求五、考核指標(biāo)六、2型糖尿病患者隨訪效勞記錄表整理課件一、效勞對象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上

2型糖尿病患者

整理課件二、效勞內(nèi)容一〕２型糖尿病篩查管理二〕２型糖尿病隨訪管理三〕健康檢查

整理課件二、效勞內(nèi)容一〕２型糖尿病篩查2型糖尿病高危人群：工作中發(fā)現(xiàn)，生活方式指導(dǎo)，建議每年至少測量1次空腹血糖。2型糖尿病患者：每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少4次的面對面隨訪。整理課件二、效勞內(nèi)容二〕隨訪管理1.評估是存在糖尿病危急病癥：是轉(zhuǎn)診，否2.詢問上次隨訪到此次隨訪期間的病癥3.計(jì)算體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)4.詢問患者疾病史、生活方式5.了解患者服藥情況6.根據(jù)血糖和病癥體征，對患者評估分類干預(yù)7.對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育整理課件二、效勞內(nèi)容糖尿病危急病癥：有以下危險(xiǎn)情況之一血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識改變、爛蘋果樣丙酮味、三多一少、深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速〔每分鐘心率超過100次/分鐘〕；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常，存在不能處理的其他疾病，干預(yù)措施：處理后緊急轉(zhuǎn)診。2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況整理課件二、效勞內(nèi)容對糖尿病患者管理進(jìn)行評估分類干預(yù)1、滿意：〔空腹血糖值<7.0mmol/L〕，無藥物不良反響、新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重，干預(yù)措施：預(yù)約下一次隨訪時(shí)間；2、不滿意：第一次出現(xiàn)〔空腹血糖值≥7.0mmol/L〕或藥物不良反響，干預(yù)措施：更換或增加降糖藥物，2周時(shí)隨訪。3、不良反映或并發(fā)癥：連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反響難以控制，出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重，干預(yù)措施：轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。整理課件二、效勞內(nèi)容三〕健康檢查：2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查；具體內(nèi)容參照?城鄉(xiāng)居民健康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)?健康體檢表整理課件三、效勞流程整理課件四、效勞要求一〕發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者：社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診效勞等途徑二〕2型糖尿病患者健康管理：由社區(qū)、鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕醫(yī)生負(fù)責(zé)應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性三〕隨訪方式：門診就診、追蹤和家庭訪視等整理課件四、效勞要求四〕積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法五〕加強(qiáng)宣傳：告知效勞內(nèi)容，患者愿意接受效勞六〕效勞入健康檔案：每次提供效勞后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康