胃鏡引導(dǎo)下放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管的臨床應(yīng)用

胃鏡引導(dǎo)下放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管的臨床應(yīng)用

普通胃管和鼻飼通常導(dǎo)致胃食管反流或患者嘔吐引起的胃管辭職。對(duì)于嚴(yán)重昏迷的患者，通過(guò)傳統(tǒng)方法插入鼻咽管通常是困難的。2009年2月—2011年3月,筆者對(duì)54例患者采用經(jīng)胃鏡放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管建立腸道營(yíng)養(yǎng)取得了滿意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1基礎(chǔ)疾病年齡分布本組54例患者中男30例,女24例;年齡35~82歲,平均62.4歲?；A(chǔ)疾病為重癥胰腺炎9例,胃癌晚期胃大部切除術(shù)后15例,腦血管意外12例,腦外傷18例;其中昏迷18例,氣管切開(kāi)、氣管插管21例。1.2鼻腸管內(nèi)固定術(shù)采用Fujinon99型電子胃鏡及其配套異物鉗,空腸營(yíng)養(yǎng)管采用長(zhǎng)145cm、外徑0.33cm的鼻腸管。操作均在患者病床邊進(jìn)行。清醒患者取左側(cè)臥位,昏迷患者取仰臥位,頭盡量偏向左側(cè)。除內(nèi)鏡醫(yī)師及內(nèi)鏡護(hù)士各1名外,尚需經(jīng)管醫(yī)師1名及護(hù)士2~3名,負(fù)責(zé)觀察患者生命體征及病情變化時(shí)進(jìn)行應(yīng)急處理。置管方法:在營(yíng)養(yǎng)管頭端先系上一根長(zhǎng)約2.0cm黑色絲線,將營(yíng)養(yǎng)管潤(rùn)滑后從鼻孔插入,約進(jìn)入25cm,進(jìn)胃鏡,胃鏡進(jìn)入會(huì)自動(dòng)將其帶至胃腔,觀察食管胃十二腸有無(wú)病變及梗阻,在胃腔內(nèi)用異物鉗鉗夾鼻腸管頭端絲線,輕柔操作推送胃鏡帶鼻腸管至十二指腸水平部,此時(shí)助手固定鼻腸管,異物鉗鉗夾鼻腸管保持原位,后退胃鏡至胃腔,松開(kāi)異物鉗,后退異物鉗至胃腔,第2次及以后推送鼻腸管時(shí),異物鉗鉗夾胃腔內(nèi)鼻腸管管身,同前推送胃鏡送鼻腸管至十二指腸降部并后退胃鏡及異物鉗,通常3~4次就可將其送至Treitz韌帶以下20~30cm,此時(shí)助手固定鼻腸管,邊吸氣邊后退胃鏡,退出胃鏡后,導(dǎo)管內(nèi)注入潤(rùn)滑劑后抽出鼻腸管導(dǎo)絲。對(duì)畢Ⅱ氏切口仔細(xì)辨別輸入襻、輸出襻;將胃鏡緩慢插入輸出襻觀察腸壁退入胃腔,將活檢鉗沿活檢孔送至胃腔夾住鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管的頭端然后送入輸出瓣或空腸放置于30cm以下后松開(kāi)活檢鉗退胃鏡至胃腔,調(diào)整并確定位置合適后即可拔除鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)置導(dǎo)絲,胃鏡退出,接管進(jìn)行鼻飼。1.3滴注速度(1)營(yíng)養(yǎng)液:放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管當(dāng)日即可經(jīng)管滴注生理鹽水,以適應(yīng)腸道及促進(jìn)腸道功能恢復(fù),第2天可使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液滴注,滴注速度由慢(50~60mL/h)到快(120~140mL/h),勻速滴注,并逐漸過(guò)渡到每日所需的能量,相應(yīng)減少腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)支持的量,直至停用,后期可加用牛奶、米湯、果汁、菜湯等食物。(2)藥物治療:根據(jù)患者的病情,可選用恰當(dāng)?shù)囊炙崴幬?、黏膜保護(hù)劑進(jìn)行局部用藥,藥物用溫開(kāi)水溶開(kāi),搖勻后迅速?zèng)_灌,沖灌后可用清水沖洗管道,防止管道堵塞。1.4觀察項(xiàng)目2結(jié)果2.1設(shè)置深度2.2置管保留時(shí)間48例放置獲成功,未發(fā)生任何并發(fā)癥。置管時(shí)間5~50min,平均12.3min。置管保留時(shí)間3~35d。置管后均無(wú)嗆咳、嘔吐、食物反流。2.3體重體量2.4胃鏡檢查3私家車置管要注意使用的注意事項(xiàng)有效深入置管于空腸并盡量縮短操作時(shí)間、減少患者痛苦能促使該項(xiàng)技術(shù)廣泛地應(yīng)用于臨床,服務(wù)于以上有相關(guān)適應(yīng)證的患者。經(jīng)胃鏡引導(dǎo)置管能始終在可視情況下進(jìn)行,避免了盲目性。既往對(duì)于長(zhǎng)期禁食患者常采用腸外營(yíng)養(yǎng),但是,長(zhǎng)期禁食可引起腸黏膜萎縮、腸屏障功能受損、消化道細(xì)菌變化增加感染,而空腸營(yíng)養(yǎng)管既能支持全身營(yíng)養(yǎng)又能保護(hù)黏膜屏障,促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。本法價(jià)格便宜,只要消化道功能存在,應(yīng)提倡早期經(jīng)腸道營(yíng)養(yǎng)支持。晚期胃癌或因各種原因行胃大部分切除術(shù)后可致胃腔容積減少、胃蠕動(dòng)減弱或消失、幽門或輸出襻不完全梗阻,使患者進(jìn)食明顯減少或不能進(jìn)食,有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能補(bǔ)給能量,減少靜脈營(yíng)養(yǎng)成本,延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。尤其是危重患者,胃腸道黏膜屏障的完整性對(duì)降低患者的感染率發(fā)揮著重要的作用,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的治療作用已經(jīng)得到比較一致的認(rèn)同。為提高置管成功率需要注意以下幾點(diǎn):(1)鼻腸管的選擇很重要,不宜選擇太軟的鼻腸管,否則對(duì)昏迷患者或咽喉部麻痹患者在通過(guò)咽喉部時(shí)易出現(xiàn)插入困難,也容易在進(jìn)入十二指腸后出現(xiàn)打圈現(xiàn)象。(2)對(duì)氣管切開(kāi)患者進(jìn)咽喉時(shí)可能有阻力,此時(shí)可適當(dāng)抽出氣管插管球囊的氣體,以便于胃鏡進(jìn)入。(3)每次后退胃鏡時(shí),助手要固定鼻腸管,否則鼻腸管很容易脫出。(4)鉗夾胃腔內(nèi)鼻腸管時(shí),胃鏡位置應(yīng)與鼻腸管垂直,便于異物鉗鉗夾胃腔內(nèi)鼻腸管,鉗夾鼻腸管后,應(yīng)后退異物鉗使其靠近胃鏡頭端便于胃鏡推送。(5)在第二次及以后推送鼻腸管時(shí),異物鉗鉗夾不再是鼻腸管頭端,而是胃腔內(nèi)鼻腸管管身,操作應(yīng)輕柔緩慢,稍遇阻力,說(shuō)明前方可能出現(xiàn)打圈現(xiàn)象,操作者應(yīng)后退胃鏡,調(diào)整后再進(jìn)鏡,因?yàn)楸悄c管頭端柔軟潤(rùn)滑,腸黏膜光滑,推送鼻腸管,其頭端會(huì)自然隨之向下滑入小腸,操作輕柔不損傷腸黏膜。如果推送鼻腸管出現(xiàn)彎曲、折回、打圈,此時(shí)可后退鼻腸管使其重新在十二指腸降部變直,再重新調(diào)整送入。(6)遇患者腸道直,退鏡易脫出,退胃鏡時(shí)在十二指腸降部或小腸鉗夾鼻腸管后,抽出約20cm鼻腸管導(dǎo)絲,退胃鏡至胃腔內(nèi),鉗夾胃腔內(nèi)鼻腸管,保持異物鉗鉗夾固定位置,緩慢退出胃鏡。(7)退出胃鏡拔出導(dǎo)絲前,可先在管腔內(nèi)注入熱石蠟油或硅油,動(dòng)作輕柔緩慢的拔出,否則易在拔導(dǎo)絲時(shí)把鼻腸管帶出腸腔。本組有3例后退胃鏡時(shí)鼻腸管脫出,其中2例為腸道直,1例為畢Ⅱ式手術(shù)。傳統(tǒng)的經(jīng)胃鏡置管法往往在胃鏡直視下用異物鉗夾持營(yíng)養(yǎng)管的頭端,并送入幽門,但由于營(yíng)養(yǎng)管頭端較粗,內(nèi)鏡鉗夾困難費(fèi)時(shí)且極易滑脫。本組采用在營(yíng)養(yǎng)管頭端先系上一根長(zhǎng)約2.0cm絲線,然后用異物鉗鉗夾絲線,隨著胃鏡一起進(jìn)入十二指腸水平部,本方法固定營(yíng)養(yǎng)管效果好,對(duì)設(shè)備要求不高,甚至可用活檢鉗代替異物鉗,較適于基層醫(yī)院,且操作方便?？傊?胃鏡下小腸置管術(shù)具有簡(jiǎn)單快捷、置管時(shí)間短、費(fèi)用低、成功率高的特點(diǎn),并具有無(wú)創(chuàng)傷、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供了新方法,值得推廣。每周定期復(fù)查血常