內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)治療慢性中耳炎80例療效分析

內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)治療慢性中耳炎80例療效分析

慢性耳炎是耳科常見病和常見疾病，可導(dǎo)致聽力損失和復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。手術(shù)是治療疾病的重要方法。如何徹底清除病灶,最大限度地改善中耳和外耳道的生理結(jié)構(gòu)以求提高聽力功能,始終是研究的焦點(diǎn)。鼓室成形術(shù)是在清除中耳病灶的基礎(chǔ)上重建中耳傳音結(jié)構(gòu)與功能的耳部顯微手術(shù),不但能徹底清除病變,縮短干耳時(shí)間,提高干耳率,且能達(dá)到改善聽力的目的。我院2006年2月—2010年1月采用內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)治療慢性中耳炎,取得了較好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1病例選擇方法1532e我院上述時(shí)期治療慢性中耳炎患者80例(92耳),男54耳,女38耳;年齡17~72歲。膽脂瘤型中耳炎47耳,肉芽骨瘍型21耳,中耳炎后遺癥、鼓膜穿孔24耳。病程0.5~22a;術(shù)前干耳37耳,滲出55耳。術(shù)前檢查患耳鼓膜松弛部穿孔17耳,鼓膜邊緣性穿孔8耳,外耳道或中鼓室有肉芽鼓膜大穿孔者26耳。所選病例術(shù)前無(wú)急性炎癥,無(wú)面癱或明顯眩暈,無(wú)重度感音神經(jīng)性聾。術(shù)前經(jīng)CT檢查,上鼓室、鼓竇及乳突腔均有不同程度軟組織影。1.2外耳道混凝土回復(fù)形貌的重建80例患者全部采用全麻,經(jīng)口氣管插管,進(jìn)行操作。術(shù)中患者仰臥側(cè)頭,術(shù)耳向上,做耳后弧形切口,再作上、中、下三壁皮膚的外耳道內(nèi)、外切口,內(nèi)切口在離鼓環(huán)外側(cè)0.1cm處,外切口相當(dāng)于外耳道骨性段入口水平?；颊呔仍谑中g(shù)顯微鏡直視下清理病變,然后用耳內(nèi)鏡進(jìn)行手術(shù),內(nèi)鏡選用WORF25°及70°2.7mm硬質(zhì)耳內(nèi)鏡。分離皮下,充分暴露乳突,雙極電凝止血后,完成乳突輪廓化,前達(dá)顴弓根部,后下達(dá)側(cè)竇前壁及乳突尖,清理其中病變組織,并完整保留耳道后壁。翻起耳道后壁皮瓣并在此皮瓣上做兩端分別位于12點(diǎn)和6點(diǎn)距鼓環(huán)1.5cm之輔助切口,以便充分暴露鼓室,顯微鏡下先初步清理鼓室中較明顯病變組織。而后用耳內(nèi)窺鏡分別從乳突側(cè)及鼓室側(cè)檢查咽鼓管鼓口、上鼓室、后鼓室、鼓竇入口、槌砧關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)(如聽骨鏈完整)等處,酌情決定是否打開后鼓室壁或打開的大小。發(fā)現(xiàn)病變則將內(nèi)窺鏡固定在能最佳顯示病變且不影響操作的位置。根據(jù)病變所在位置的深淺和寬窄,選擇不同粗細(xì)及不同彎度的吸引器輕巧吸刮,粘連病變則用合適鉤針、剝離子或刮匙小心分離后吸除。而后用氯霉素加地塞米松液沖洗術(shù)腔并浸泡3~5min,再視聽骨鏈情況行各型鼓室成形術(shù)。單純型慢性中耳炎置入耳內(nèi)鏡即可清楚看到鼓室腔結(jié)構(gòu)及聽骨鏈特別是兩窗及咽鼓管鼓口,根據(jù)情況行病灶清理,并探查聽骨鏈活動(dòng)。中后鼓室及上鼓室、鼓竇入口膽脂瘤,置入耳內(nèi)鏡可清楚顯示后鼓室、上鼓室、鼓竇入口,探查鼓前峽、鼓后峽、上鼓室前間隙及咽鼓管鼓口,徹底清理殘留膽脂瘤基質(zhì)。乳突、鼓竇及鼓室腔膽脂瘤,將耳道后壁皮瓣推向前方形成鼓乳聯(lián)合進(jìn)路,不打開面隱窩,經(jīng)外耳道鼓室處直接置入耳內(nèi)鏡,清理后鼓室等病變。根據(jù)鼓膜及外耳道皮片缺損程度取足夠的顳肌筋膜備用。鼓室內(nèi)以紅霉素明膠海綿填充。取顳肌筋膜覆蓋在鼓室及聽小骨上(周邊壓在鼓環(huán)下),復(fù)位外耳道鼓膜片,以生物膠和明膠海綿固定,外耳道以碘仿紗條填壓,關(guān)閉缺口,加壓包扎,術(shù)后靜脈用抗生素7~10d,1周拆線,2周后取出紗條。術(shù)后2周、3個(gè)月、6個(gè)月以及12個(gè)月多次行聽力學(xué)檢查。1.3統(tǒng)計(jì)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析,計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn),P<0.05為有顯著性差異。2耳道流平均氣骨導(dǎo)差術(shù)中無(wú)一例發(fā)生面癱、眩暈、耳鳴等,亦無(wú)其他并發(fā)癥;術(shù)后1個(gè)月內(nèi)88例(96%)患者均干耳,修補(bǔ)鼓膜愈合良好。隨訪1a,均無(wú)耳膜穿孔及耳道流膿,術(shù)后聽力平均提高17dB。92耳術(shù)前平均氣骨導(dǎo)差為(28.4±6.9)dBHL,術(shù)后平均氣骨導(dǎo)差為(15.2±7.1)dBHL,聽力提高明顯,有顯著性差異(t=4.73,P<0.01)。其中86耳(93%)隨訪1a均具有正常的外耳道、含氣的中耳腔、形態(tài)正常的鼓膜。術(shù)后經(jīng)耳內(nèi)鏡檢查術(shù)耳可見:修補(bǔ)膜完整,血管紋豐富,活動(dòng)性隨時(shí)間的推移漸好,可見耳道濕潤(rùn),可見少量耵聹樣痂皮。3耳內(nèi)鏡下鼓室檢查及觀察中耳含氣腔慢性中耳炎屬于耳科常見病及多發(fā)病,也是致聾的重要原因,它嚴(yán)重影響著人們的生活質(zhì)量。在2004年5月西安的全國(guó)中耳炎會(huì)議上,將中耳炎分成了急性中耳炎、慢性中耳炎、膽脂瘤中耳炎、中耳炎后遺癥4種類型。中耳炎手術(shù)分成了鼓室成形術(shù)、乳突病變切除、乳突病變切除加鼓室成形術(shù)3種類型。鼓室成形術(shù)是治療慢性中耳炎、提高聽力的有效方法,隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步,成功率在不斷提高。慢性中耳炎因?yàn)轭愋偷牟煌枰煌墓氖页尚涡g(shù):單純性中耳炎只需行鼓膜修補(bǔ)術(shù),骨瘍型和膽脂瘤型中耳炎則需行聽骨鏈重建。鼓室成形術(shù)的理想效果應(yīng)滿足:鼓膜穿孔封閉,且移植鼓膜的大小、位置、厚薄、動(dòng)度以及外觀形態(tài)接近正常;重建的聽骨鏈活動(dòng)好,連續(xù)性好,以利于將鼓膜的振動(dòng)能量有效地傳導(dǎo)至前庭窗;要有足夠的含氣鼓室腔;盡可能恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)。手術(shù)顯微鏡在耳科手術(shù)中發(fā)揮著非常重要的作用,但其亦有自身的缺點(diǎn)和不足。鼓室探查及成形術(shù)為較好地暴露中耳結(jié)構(gòu),常常需要磨去上鼓室后外側(cè)壁部分骨質(zhì)。即使如此,單純?cè)谑中g(shù)顯微鏡觀察下,對(duì)于后鼓室、鐙骨及其周圍結(jié)構(gòu)的暴露仍不夠充分,部分患者咽鼓管口的暴露亦存在困難,如勉強(qiáng)行成形術(shù)則往往可能失敗。由于手術(shù)顯微鏡一般不能窺視彎曲的通道或較深的隱窩,有較大的局限性。而耳內(nèi)窺鏡能從不同角度觀察到隱蔽部位,具有放大、成像清晰、分辨率高的優(yōu)點(diǎn),在發(fā)現(xiàn)和協(xié)助清理中耳隱匿部位病變中的重要作用是一致公認(rèn)的。在耳內(nèi)鏡下行鼓室成形術(shù),彌補(bǔ)了手術(shù)顯微鏡下不能窺視完整病區(qū)的不足,大大減少了病變的殘留,減少了不必要的開放手術(shù),擴(kuò)大了完壁式手術(shù)的適應(yīng)證,并明顯降低了復(fù)發(fā)率。據(jù)統(tǒng)計(jì),使用內(nèi)窺鏡使早期原發(fā)性膽脂瘤手術(shù)的病變殘余率,從48%降至6%。在術(shù)中經(jīng)外耳道將耳內(nèi)窺鏡放入鼓室調(diào)整方向,可清楚觀察到上鼓室前隱窩、咽鼓管鼓口、鼓竇入口、鼓室竇、面隱窩、下鼓室等病變易殘留位置。經(jīng)乳突側(cè)鼓竇位置及后鼓室(后鼓室壁切開)位置,能看到上、中、下鼓室及后鼓室大部結(jié)構(gòu)。以上兩處結(jié)合觀察,則能發(fā)現(xiàn)中耳乳突所有位置的病變,并加以清除。鼓室成形術(shù)后一個(gè)良好的中耳含氣腔的形成對(duì)鼓膜的形態(tài)、功能及聽力恢復(fù)情況非常重要,這樣才能保證各種鼓室成形有良好的遠(yuǎn)期療效。鼓室形成含氣腔的標(biāo)志是完整和活動(dòng)正常的鼓膜,功能