os改良聯(lián)合進路鼓室成形術治療慢性化膿性中耳炎26例

os改良聯(lián)合進路鼓室成形術治療慢性化膿性中耳炎26例

乳突完全切除（cwm）是鼓室成形術的第一階段。手術保存了外耳道和再次充盈的乳突。這種保存性耳道和乳突的優(yōu)點是，術后干耳迅速，手術腔很難堆積上皮，維持正常的中耳結構。但由于中耳炎的乳突多氣化不良,后鼓室切開較困難,面神經(jīng)隱窩狹小,暴露及操作不便,手術技巧要求更高,易發(fā)生病灶殘留及復發(fā)。1982年Tos改良了外耳道及乳突雙進路的鼓室成形術(modifiedcombinedapproachtympanoplasty,MCAT),術中不開放后鼓室,而強調(diào)通過外耳道行后上鼓室切開術,以達到清除鼓室病灶及改善中耳通氣引流的目的。我們將MCAT運用到中國南方患者,觀察該術式的療效及技術特點,現(xiàn)報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇及一般資料要求收集汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2011-07-2012-10期間行MCAT的慢性化膿性中耳炎患者26例(28耳),男11例,女15例;年齡17~59歲,平均36歲。隨訪12~28個月。入選患者除符合鼓室成形術一般要求外,還需符合以下條件:(1)術前顳骨CT提示中耳乳突堵塞性病灶,但無巨大膽脂瘤病灶(Bluestone分期中5期和6期病例);(2)無外耳道骨壁破壞;(3)術中能明確保證鼓室竇無病灶殘留。天蓋低垂、乙狀竇前置和頸靜脈球高位等解剖變異較大者不適宜該術式,而乳突氣化不良不是手術禁忌證。術前常規(guī)行顳骨CT、純音測聽檢查(PTA)。術后3、6及12個月復查PTA。純音測聽以500、1000及2000Hz3個頻率的氣導聽閾的均值為聽力水平。1.2方法1.2.1外耳道后壁及上鼓室氣管插管全身麻醉后,常規(guī)消毒鋪巾,耳后切口,T型肌骨膜瓣切口。早期病例(4耳)使用全周外耳道-鼓膜上皮層游離皮瓣,后期(24耳)使用傳統(tǒng)的后1/2周外耳道-鼓膜瓣。行乳突切除術,保留外耳道后骨壁及上骨壁,經(jīng)鼓竇向前開放上鼓室。不開放面神經(jīng)隱窩,而是磨除外耳道后壁及上壁部分骨質(zhì)(早期患者全周外耳道鼓膜上皮層皮瓣,同時磨除前壁及下壁部分骨質(zhì)),以擴大骨性外耳道,同時磨除后、上鼓室外側壁盾板,以能達到經(jīng)外耳道可直視后鼓室兩窗區(qū)域、鼓竇入口、咽鼓管鼓口的暴露標準(圖1)。必要時稍磨低(2mm左右)外耳道后骨壁,以便觀察前鼓室(圖2)。探查聽骨,膽脂瘤或(和)肉芽病例去除砧骨及錘骨頭,清除病變(圖3、4)?？股丶暗厝姿甥}水沖洗術腔。自體骨重建聽骨,方法參照文獻。耳屏或耳甲腔軟骨重建后上鼓室外側壁,移植顳肌筋膜覆蓋,完成鼓室成形術。復位外耳道-鼓膜瓣或者外耳道-鼓膜上皮層皮瓣,耳道內(nèi)填塞明膠海綿,分層縫合肌骨膜瓣及皮膚切口,手術完畢。1.2.2外耳道滲出物的隨訪術后抗生素靜脈滴注1周,地塞米松靜脈滴注3d(10mg/d)。術后1周拆線出院。出院后酌情繼續(xù)口服抗生素及黏液促排劑(桉檸蒎腸溶軟膠囊)1~2周。術后第2周開始隨訪,隨訪安排首月每間隔2周1次,次月開始每個月1次,至術后半年;半年后每3個月1次。隨訪內(nèi)容:(1)清理外耳道滲出物,觀察鼓膜及外耳道皮瓣形態(tài),及時復位移位的皮瓣;(2)肉芽的處理:早期予氯霉素地塞米松(的確當)滴眼液滴耳,口服抗生素及潑尼松(30mg,1次/d),隨訪不消退者予刮除或者射頻凝切;(3)外耳道滲出物較多或壞死排出物較多者,予妥布霉素滴眼液(托百士)及的確當?shù)窝垡航惶娴味?嚴重者加用口服抗生素及潑尼松(30mg,1次/d);(4)鼓膜不張者,酌情囑患者自行咽鼓管吹張(捏鼻鼓氣法)。1.3統(tǒng)計學分析采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析,方差齊性檢驗確認計量資料是否符合正態(tài)分布,通過方差齊性檢驗后兩組數(shù)據(jù)采用配對設計t檢驗進行統(tǒng)計學分析。2手術及術后并發(fā)癥術中發(fā)現(xiàn)中耳膽脂瘤13耳,伴肉芽12耳(1耳伴鼓室硬化),黏膜水腫3耳。中耳膽脂瘤按Bluestone分級,1~4期分別為2、5、1及5耳(圖5、6)。聽骨病變中,聽骨鏈連續(xù)性中斷:鐙骨足弓6耳,砧鐙關節(jié)8耳,砧骨6耳,錘砧關節(jié)3耳;聽骨鏈固定:砧鐙關節(jié)3耳,砧骨2耳,錘砧關節(jié)3耳。25耳膽脂瘤或(和)肉芽病例均去除砧骨及錘骨頭,行Ⅲ型鼓室成形術;余3耳行Ⅰ型鼓室成形術。乳突氣化程度:氣化型4耳,硬化型12耳,板障型5耳,混合型7耳。28耳術后26耳(92.86%)干耳,干耳時間7~14周;3耳(10.71%)術后鼓膜再穿孔,其中2耳微小穿孔經(jīng)門診剔除鼓膜殘邊、明膠海綿貼覆后愈合;24耳術后3~6個月鼓膜恢復光錐,其中22耳保持鼓膜前傾角,1耳鼓膜-外耳道前壁夾角變鈍,1耳鼓膜外移愈合。1耳再發(fā)性上鼓室內(nèi)陷囊袋形成(術后5個月),1耳膽脂瘤復發(fā)(術后15個月)。無聽力下降及面癱病例?；颊咝g后聽閾[(42.8±17.97)dB]優(yōu)于術前[(47.49±18.01)dB],差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),術后氣骨導差[(19.76±7.49)dB]較術前[(30.65±10.02)dB]顯著縮小(P<0.01);其中術后氣骨導差縮小10dB以上的有15耳(53.57%),氣骨導差縮小超過20dB以上的有4耳(14.29%)。3外耳道骨管和其他術前隱窩的選擇及術前的時代CWUM保留了外耳道和再氣化的乳突腔,保證鼓室成形術后足夠的中耳容積和接近正常的傳聲結構。同時,保留外耳道可減少術后術腔脫落上皮堆積感染,也更美觀,方便清理。因此,在把握適應證的前提下,訓練有素的耳科醫(yī)生更推崇CWUM。經(jīng)典的CWUM需要行后鼓室切開,經(jīng)面神經(jīng)隱窩處理后鼓室病變。但是,慢性化膿性中耳炎多于年幼時起病,乳突氣房發(fā)育欠佳,多為板障型或者硬化型乳突,導致面神經(jīng)外膝部位置高拱、面神經(jīng)隱窩狹小。同時外耳道后骨壁厚,開放面神經(jīng)隱窩面臨較大困難與風險。張秀強等提出Tos等1982年描述了MCAT,其主要的手術理念可歸納為以下5點:(1)耳后切口;(2)經(jīng)外耳道行后上鼓室切除(如鐙骨手術徑路);(3)切除鼓室病灶,特別是鼓室竇及鐙骨區(qū)病變;(4)保留“骨橋”及通過外耳道切除鼓竇入口膽脂瘤;(5)保留外耳道骨壁,通過乳突皮質(zhì)切除乳突及鼓竇病灶。該術式的關鍵為經(jīng)擴大骨性外耳道處理鼓室及鼓竇入口病變,而無需開放面神經(jīng)隱窩。我們在臨床實踐過程中發(fā)現(xiàn)這種術式十分適合于中國南方患者狹小硬化的乳突腔(本組乳突氣化良好者僅有4耳)。通過擴大骨性外耳道,去除外耳道懸骨,使彎曲、狹小的外耳道變成筆直、寬大的骨管,再磨除上、后鼓室外側壁的盾板,達到經(jīng)外耳道“直視鼓室”的效果。本研究28耳術中未出現(xiàn)鼓室內(nèi)容暴露困難而需開放面神經(jīng)隱窩的情況。后鼓室側壁、鼓室竇的病變通常被認為是經(jīng)外耳道徑路無法清除的手術盲區(qū)。但Uzun等發(fā)現(xiàn)MCAT術式暴露鼓室竇、上鼓室前隱窩、鐙骨后足弓、上鼓室外側壁和咽鼓管鼓室口的能力與開放式乳突根治術無異,而對鼓室竇、上鼓室前隱窩的顯露明顯優(yōu)于CWUM。我們的實踐也證明,通過磨除后鼓室盾板,結合顯微鏡角度的調(diào)節(jié)和刮匙的使用,可有效清除鼓室竇病變。擴大的外耳道骨管另一優(yōu)勢是器械的通過和操作十分便利,不發(fā)生傳統(tǒng)完壁術式器械阻擋手術視野的情況。病灶殘留及復發(fā)是CWUM主要的并發(fā)癥,長期隨訪結果顯示膽脂瘤復發(fā)率可高達15%~38%,這也是CWUM未能成為中耳炎主流術式的一個重要原因。病灶清除不徹底和術后鼓室通氣引流不暢是CWUM膽脂瘤復發(fā)的主要原因。本研究中1耳術后5個月上鼓室內(nèi)陷囊袋形成,1耳術后15個月膽脂瘤復發(fā),發(fā)生率為7.14%。這2耳均發(fā)生在我們早期的11耳手術中,而后期的17耳手術我們參照張志鋼等的方法使用耳屏或耳甲腔軟骨重建后上鼓室外側壁,至今隨診1年,暫未發(fā)生膽脂瘤復發(fā)。較之傳統(tǒng)的CWUM,本研究膽脂瘤復發(fā)相對少,分析其原因為:(1)術后隨訪時間相對短,僅為短期結果(1~3年);(2)該術式對上鼓室前隱窩、鼓室竇等常見膽脂瘤殘留復發(fā)部位暴露充足;(3)術后鼓室深度、寬度較大,有足夠的鼓室容積以保證通氣引流。同時,我們強調(diào)對鼓峽也即上中鼓室交界區(qū)域病灶的清除,對伴肉芽或(和)膽脂瘤的病例不保留砧骨及錘骨頭,因為該區(qū)域為中下鼓室與上鼓室及鼓竇乳突腔的“通氣要道”,任何病灶殘留及粘連可導致上鼓室通氣引流障礙,繼而出現(xiàn)上鼓室內(nèi)陷袋及膽脂瘤形成。當然,這還需要長期隨訪及大宗病例觀察才能做出更準確的判斷。3耳術后鼓膜再穿孔,其中2耳微小穿孔經(jīng)處理后愈合,而1耳鼓膜前下象限3mm大小的穿孔經(jīng)用藥觀察未見愈合。我們分析其原因可能為咽鼓管功能障礙或堵塞。4耳早期使用全周外耳道-鼓膜上皮層皮瓣患者,出現(xiàn)這種皮瓣方法較常見的并發(fā)癥———鼓膜-外耳道前壁夾角變鈍及鼓膜外移愈合各1耳,這與我們經(jīng)驗不足及操作不夠嫻熟有關。其他使用該皮瓣技術的鼓室成形患者也出現(xiàn)了相應的問題,這可能是外耳道全周皮瓣分離及保留欠完整,復位時皮瓣固定困難;同時在鼓室形成后復位外耳道皮膚-鼓膜上皮瓣時,由于術腔出血往往較明顯(此時已松開自動拉鉤),導致復位該皮瓣時術野欠清晰。因此,我們在后期的手術中也逐漸擯棄全周外耳道皮膚-鼓膜上皮瓣,而回到用傳統(tǒng)外耳道后壁皮膚-鼓膜瓣的手術方法。SymsIII等認為對于經(jīng)驗嫻熟的耳科醫(yī)師,無論是完壁式還是開放式乳突手術,術后患者聽力并沒有差別。選擇完壁術式需要注意不縮窄鼓室腔,同時合理選擇分期鼓室成形術。本組病例手術前后PTA結果比較示患者術后聽閾優(yōu)于術前,術后氣骨導差顯著縮小,說明該術式能有效改善患者聽力,達到鼓室成形的目的。但是,術后氣骨