從腎-腦-目論治耳

從腎-腦-目論治耳

眼睛和耳朵是視覺器官，是人類最重要的信息來源。二者功能不同,但其在臟腑歸屬、生理特點、發(fā)病規(guī)律以及臨床論治等方面具有許多相通之處,這種關(guān)系可概括為腎-腦-目耳一體。在中醫(yī)整體觀點的指導(dǎo)之下,對其理論進行探討,有助于開闊思路,為臨床論治提供指導(dǎo)。1腎藏精,肝藏血,腎陰精,為臨床提供指導(dǎo)目與耳均為清竅,同居人體高位;目主視瞻,耳司聽覺,以通為順?！鹅`樞·口問》曰:“耳為宗脈之所聚”,而《素問·五臟生成》則謂:“諸脈者皆屬于目”,說明二者都與經(jīng)脈密切相關(guān)。不僅如此,《靈樞·邪氣臟腑病形第四》曰:“十二經(jīng)脈、三百六十五絡(luò),其血氣皆上于面而走空竅,其精陽氣上走于目而為睛,其別氣走于耳而為聽”。因此,二者一脈相承,決定它們具有相似的功能特點和生理病理基礎(chǔ)。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所說:“陽者其精并于上,并于上,則上明而下虛,故使耳目聰明;……陰者其精并于下,并于下,則下盛而上虛,故其耳目不聰明”。根據(jù)五行理論,五竅分屬五臟,“肝開竅于目”,“腎開竅于耳”強調(diào)了肝與目、腎與耳間的特殊關(guān)系,是臟竅標(biāo)本關(guān)系的體現(xiàn)。而與此同時,肝與腎、目與耳相互關(guān)系及其功能特點,也決定了在重視傳統(tǒng)臟竅對應(yīng)同時,耳目都應(yīng)兼顧肝腎兩臟,才能更加完善為臨床提供指導(dǎo)。肝腎同居下焦,腎藏精,肝藏血,血從精化,所謂“乙癸同源”。目以血為本,肝中所藏之血上達于目,成為維持目視瞻活動最直接的營養(yǎng)物質(zhì)。《血證論》謂:“水為萬物之源,水足則精血多,水虛則精血竭,”腎中精氣的充盛與否直接影響肝的藏血狀態(tài)。精欲化血,有賴于腎中陽氣的作用,腎之氣化是肝血化生的動力,腎精化血是腎陽與腎中陰精相互作用的過程。故《血證論》曰:“氣乃先天腎中一點生陽,靜而復(fù)動,化生精血?！薄稄埵厢t(yī)通》則說:“氣不耗,歸精于腎而為精,精不泄,歸精藏于肝而化清血”。因此,“肝受血而能視”以腎中精氣為前提,肝藏血的狀態(tài)在很大程度上取決于腎藏精及其氣化功能。腎中精氣充盛,真血化生旺盛,肝有所藏,則目視精明。此外,肝之疏泄條達依賴于腎水的涵養(yǎng),木得水養(yǎng),疏泄有度,目中玄府通利,精血上達目中,則神光發(fā)越無阻,實現(xiàn)“肝氣和則目能辨五色也”。可見,肝開竅于目以腎正常生理活動為基礎(chǔ)。耳為腎之外竅,耳之聰明與否與腎中精氣盛衰密切相關(guān)?！鹅`樞·脈度》曰:“腎氣通于耳,腎氣和則耳能辨五音矣”;《外臺秘要》認為:“精氣調(diào)和,腎臟強盛,耳聞五音”,《靈樞·決氣》則說:“精脫者,耳聾。”不僅如此,腎為十二經(jīng)脈之源,《類經(jīng)附翼·真陰論》指出:“腎有精室,是曰命門……,命門之火,為之元氣,命門之水,為之元精,……此皆命門之水火,即十二經(jīng)之化源”。人以臟腑為中心,臟腑的功能活動對全身組織器官的作用都須通過經(jīng)絡(luò)得以實現(xiàn)。腎藏元陰元陽,為生命活動原動力,也正是基于腎為十二經(jīng)之本源。耳目為宗脈之所聚,這種特殊聯(lián)系決定了腎對耳目視聽活動的重要性。與此同時,腎主視聽在很大程度上是通過腎藏精生髓充腦、腦充則耳目聰明的途徑得以實現(xiàn)。腦為髓海,髓為腎中精氣所化生,目之所見、耳之所聞皆上歸于腦。胚胎學(xué)上,視神經(jīng)與聽神經(jīng)為大腦的向外延續(xù),故《靈樞·海論》曰:“髓海有余,則輕勁多力,自過其度;髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒,目無所見”。而《辨證奇聞》又曰:“蓋目之系,下通于肝,而上實屬于腦。腦氣不足,則肝之氣應(yīng)之?！币虼?腦是腎肝與耳目聯(lián)系的橋梁和紐帶,是目視耳聞的基礎(chǔ)。此外,在強調(diào)腎藏精生髓充腦的同時,也不能忽視心腦間的特殊關(guān)系。腦為元神之府,心主神明;人之視聽皆屬神明活動的外在表現(xiàn),而心腦協(xié)調(diào)共用是維持正常神志活動和實現(xiàn)視聽的前提。《靈樞·大惑論》謂:“心有所喜,神有所惡,卒然相惑,則精氣亂,視物故惑,神移乃復(fù)?！币虼?只有心主神明,神志清晰,視聽才會敏銳,即《外臺秘要》所謂的“內(nèi)因神識”。精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的視聽障礙都是心腦與耳目關(guān)系的體現(xiàn)。2肝之虛,腎不為“神”頭為精明之府,腦為髓海,由腎中精氣所化生?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“腎生骨髓,髓生肝,”據(jù)此提出腎是通過生“髓”以養(yǎng)肝來體現(xiàn)肝腎同源以及“母子”聯(lián)系。腎籍藏精以生髓充腦,實現(xiàn)主宰目與耳之視聽。關(guān)于腦與耳目間的病理關(guān)系,《醫(yī)林改錯》指出:“兩耳通腦,所聽之聲歸于腦,腦氣虛,腦縮小,腦氣與耳竅之氣不接,故耳虛聾;兩目即腦汁所生,兩目系如線,長于腦,所見之物歸于腦,……腦未全,囪門軟,目不靈動,耳不知聽,……腦髓漸滿,囪門長全,耳能聽,目有靈動”。在病變性質(zhì)上,又有虛實之分。腎主藏精,虛多實少,無論是目病抑或耳疾,腎源性病變更多地表現(xiàn)為虛損性改變,正如《靈樞·口問》所謂的“故上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之?！?。肝的生理病理與腎密切相關(guān),肝之虛與腎之不足密不可分,《靈樞·本神》曰:“肝氣虛則恐,實則怒?！笨譃槟I志,肝虛實為腎虛,體現(xiàn)虛則責(zé)其母以及肝腎同源的思想。經(jīng)典在論述肝腎與耳目關(guān)系時,多將其相提并論。《素問·藏氣法時論》曰:“肝病者,虛則無所見,耳無所聞?！薄妒備洝吩谡摷耙暵牪∽儠r明確提出:“腎開竅于耳,肝開竅于目,腎肝二臟,水木之相生也。若腎經(jīng)不足,肝元自虛,水木不能相生,其竅俱不利”。因此,肝之不足多源于腎之虛損,母虛不能生子,二者相兼為病。隨著年齡的增加,衰老的早期征象除老視之外,聽力下降以及耳鳴則是另外一個典型表現(xiàn)?！蛾庩枒?yīng)象大論篇》說:“年五十,體重,耳目不聰明矣?！钦哂杏?有余則耳目聰明,身體輕強,老者復(fù)壯,壯者益治”。因此,通常所說的”眼花耳聾”既是對人體衰老征象的形象描述,實際上也闡明了耳目具有共同的生理病理基礎(chǔ)以及腎的主導(dǎo)作用和地位。肝脈上連目系,足少陽膽經(jīng)脈繞耳前后而入耳中。《醫(yī)學(xué)妙諦·耳病章》說:“耳為清空之竅,陽交會流行之所。一受風(fēng)熱火郁之邪,及水衰火實,腎虛氣厥者,皆致耳鳴失聰”。而《醫(yī)學(xué)妙諦·目病篇》則曰:“經(jīng)云:五臟六腑之精華皆上注于目。目者肝之竅也,肝與膽為表里,肝液膽汁充足,目乃能遠視,故無論外感內(nèi)癥,皆與肝膽有關(guān)。”基于上述認識,結(jié)合臨床實際,我們認為,“實則肝膽、虛則在腎”大致反映了耳目共同的病機特點,即葉天士所謂的“本虛失聰治在腎,邪干閉竅治在膽”。美國科學(xué)家發(fā)現(xiàn),服用壯陽藥使非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變的發(fā)病幾率大大增加。該病俗稱“眼中風(fēng)”,多發(fā)于50歲以上男性患者?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“陽氣者,煩勞則張,使人煎厥。目盲不可以視,耳閉不可以聞”。曾治老年歲男性患者,服用壯陽藥后爆發(fā)耳聾。耳目皆為清竅,清陽上灌,耳目聰明。年老則陰常不足,陽常有余,陽盛則陰病,特別易傷腎中真陰。壯陽太過則化火,更傷陰液,致風(fēng)陽上擾,氣血逆上,壅塞耳目竅道,則發(fā)暴盲耳聾。3養(yǎng)肝木,母為東南角人以臟腑為中心,視聽是臟腑功能的外在表現(xiàn)。腎水涵養(yǎng)肝木,母以生子;藏精生髓充腦,籍經(jīng)脈與耳目相通,成為腎-腦-耳目一體的主宰。上述認識,為中醫(yī)治療耳目疾病提供思路。3.1架構(gòu)耳病治瀉法以養(yǎng)腦陰肝腎同源而本于腎,而膽附于肝,基于耳目病機特點以及與肝腎間的特殊關(guān)聯(lián),確立耳目疾病的治療基本原則,即實則求之于肝膽以瀉之,虛證責(zé)之于腎以補之?！夺t(yī)學(xué)妙諦·耳病章》曰:“耳病治法不外乎通陽鎮(zhèn)陰,補心益腎清膽等法。體虛失聰,治在心腎,邪干竅閉,治在膽經(jīng)”,而“六淫之邪,風(fēng)火與燥氣居多,內(nèi)起之癥,肝膽與心腎為多”。諸如清肝疏風(fēng)、清瀉肝膽是臨床實證最常用的治法。對耳目虛癥,張景岳明確指出:“然上虛乃肝虛,下虛乃腎虛,肝虛則頭暈耳聾目眩,腎虛則虛壅生花,耳作蟬鳴,大宜補肝益腎”。耳目通于腦,腎藏精生髓充腦,精血充足,髓海豐滿,則耳聰目明。因此,補腎填精是治療虛性耳目疾病的主要內(nèi)容。同時,還應(yīng)兼顧肝腎制化間關(guān)系,標(biāo)本兼顧以提高臨床療效。3.2通利臨床知識的應(yīng)用與通利空氣之配合耳目皆為清竅,以通為順,竅通才能耳聰目明。無論邪犯壅遏,還是精氣失養(yǎng),都可引起耳目竅道閉塞不通,腦氣不相接續(xù),目視不明,耳無所聞。精血虧虛,則耳目失養(yǎng);脈絡(luò)空虛,絡(luò)道澀滯不暢;或真氣不足,推動無力,氣血運行受阻,則玄府閉塞?！堆劭企淙A錄》曰:“盛則玄府得通利,出入升降而明,虛則玄府不能出入升降而昏?！鼻尻柍錾细[,外邪上犯,或七情內(nèi)傷,氣血逆亂,清竅被蒙,耳目竅道壅滯不通。因此,無論眼病抑或耳病,通利竅道是臨證應(yīng)遵循的基本理念,應(yīng)貫穿于治療的全過程。病因治療應(yīng)針對竅閉的病機,“虛者補之,實者瀉之”。而在藥物的選擇上,除麝香、石菖蒲等傳統(tǒng)開竅藥物外,辛香發(fā)散之劑,不僅可使客邪自外而解,在內(nèi)可開郁導(dǎo)滯,暢通竅道,聰耳明目。合理運用,有事半功倍之效。3.3補肝腎之藥，應(yīng)合理配伍耳目均為上竅,只有輕清之品才能升舉上達。因此,在治療耳目疾病時,應(yīng)根據(jù)二者的生理病理特點,結(jié)合藥物的性味屬性,有的放矢,使藥性上行,藥達病所,以獲得更好的療效。由于滋補肝腎之藥物多有滋膩下行的特點,因此,注重藥物選擇的同時,還須合理配伍。如滋補藥與輕清升陽之品配伍,如炙鱉甲、龜板配