2021潰瘍性結(jié)腸炎規(guī)范化診斷要點(diǎn)

2021潰瘍性結(jié)腸炎規(guī)范化診斷要點(diǎn)

近年來，雖然潰瘍性結(jié)腸炎（UC）的治療水平有了很大提高，但UC的診

斷仍是一個(gè)臨床難題。2021年發(fā)表的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，UC患者的診斷

有延遲，診斷時(shí)間平均為2。年1。此外，UC作為一種慢性進(jìn)展性疾病,

嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，早診早治對(duì)疾病緩解具有重要意義20

臨床中，UC的醫(yī)學(xué)進(jìn)展也倍受關(guān)注，從診療理念到新藥研發(fā)都已成為消

化科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)，本文將結(jié)合最新的國(guó)內(nèi)外指南推薦，聚焦UC診斷

中的臨床癥狀、診斷依據(jù)與特征、疾病評(píng)估、完善診斷等幾方面的問題。

Q1：UC有哪些臨床癥狀，哪些患者應(yīng)該考慮UC的可能？

指南明確指出腹瀉、黏液膿血便和腹痛的癥狀應(yīng)考慮UC可能3-60

UC的主要癥狀包括腹瀉，有時(shí)伴有腹痛或頻繁排便，病程多超過6周，

具有復(fù)發(fā)傾向。因此，如果患者有持續(xù)或反復(fù)的血便和/或黏液便或這些癥

狀的病史，則懷疑uc0其他應(yīng)評(píng)估的重要癥狀包括腹痛、痙攣和體重減

輕。

此外還要考慮患者是否存在腸外表現(xiàn)與并發(fā)癥，包括骨關(guān)節(jié)病變、皮膚病

變、口腔潰瘍、眼病、肝膽疾病、血管病變和肺部損害7。

還應(yīng)注意患者是否有近期國(guó)外旅游史、用藥史(特別是NSAID和抗生素\

戒煙、家族史等加重因素。

Q2:UC建立診斷的主要依據(jù)是什么？

UC的診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡和病理組織學(xué)進(jìn)行綜合

分析，在排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上作出診斷60其中消

化道內(nèi)鏡檢查和病理組織學(xué)活檢是建立診斷的主要依據(jù)。

表1關(guān)于消化道內(nèi)鏡檢查的指南推薦

指南推薦

?結(jié)腸鏡檢查是建立診斷的第一步，對(duì)于大多數(shù)患者

應(yīng)進(jìn)行完整的結(jié)腸鏡檢查，包括檢查回腸末端。

?然而，對(duì)臨床嚴(yán)重活動(dòng)的患者，完整的結(jié)腸鏡檢查

可能與更大的穿孔風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，在這種情況下，帶有

2019ACG臨床指南3

活檢的乙狀結(jié)腸檢查就足夠。

?如果回腸末端正常，則不需要通過上消化道內(nèi)鏡檢

查和橫斷面成像進(jìn)一步評(píng)估胃和小腸，除非有其他

癥狀或發(fā)現(xiàn)表明近端上消化道受累或診斷為克羅恩

病(CD).

?初次結(jié)腸鏡檢查范圍應(yīng)包括全結(jié)腸和末端回腸，但

2020中國(guó)消化內(nèi)鏡技

對(duì)于腸壁高度水腫、狹窄、深大潰瘍、出血明顯或

術(shù)診斷與治療炎癥性

重癥UC者，視具體情況酌情選擇限制性結(jié)腸鏡或

腸病的專家指導(dǎo)意見

8乙狀結(jié)腸鏡檢查。

表2關(guān)于病理組織學(xué)診斷的指南推薦

指南推薦

?黏膜活檢病理建議多段、多點(diǎn)取材。

2019ACG臨床指南3?結(jié)腸鏡檢查中，即使發(fā)炎的部分似乎僅限于遠(yuǎn)端結(jié)

腸，也應(yīng)從近端內(nèi)鏡下顯示正常的結(jié)腸進(jìn)行活檢。

同樣，即使遠(yuǎn)端直腸在內(nèi)鏡下看起來正常，也應(yīng)從

直腸進(jìn)行單獨(dú)活檢。

?疑診UC的患者首次診斷應(yīng)在治療開始前進(jìn)行規(guī)范

系統(tǒng)性的黏膜活檢，活檢部位包括回腸末端、盲腸、

2021中國(guó)炎癥性腸病升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸，且回

病理診斷專家指導(dǎo)意腸末端和直腸都應(yīng)常規(guī)活檢。

見9

?內(nèi)鏡正常腸段也應(yīng)隨機(jī)活檢，有時(shí)可取到對(duì)診斷有

幫助的早期病變組織。

此外，在診斷過程中，還應(yīng)注意UC與其他疾病的鑒別診斷。

A診斷時(shí)應(yīng)排除感染性病因

有些腸道感染癥狀與UC相似，比如大腸桿菌、沙門菌、志賀菌、耶爾森

菌和彎曲桿菌以及寄生蟲感染(例如阿米巴病)，可通過細(xì)菌學(xué)和寄生蟲

學(xué)檢查鑒別診斷和排除30此外，難辨梭狀芽抱桿菌(C.diff)感染被認(rèn)

為是部分UC患者的并發(fā)癥，C.diff合并UC的預(yù)后更差，是患者不良結(jié)

果的主要感染決定因素，建議在懷疑患有UC的患者中進(jìn)行糞便檢測(cè)以排

除Cdiff30

AUC與CD的鑒別診斷

UC與CD主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡和病理組織學(xué)特征進(jìn)行鑒別6

表3潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病的鑒別

項(xiàng)目潰瘍性結(jié)腸炎克羅恩病

癥狀膿血便多見有腹瀉但膿血便較少見

病變分布病變連續(xù)呈節(jié)段性

直腸受累絕大多數(shù)受累少見

腸腔狹窄少見，中心性多見，偏心性

潰瘍淺，黏膜彌漫性充血水腫、顆粒縱行潰瘍、卵石樣外觀，病變間黏膜

內(nèi)鏡表現(xiàn)

狀，脆性增加外觀正常（非彌漫性）

固有膜全層彌漫性炎癥、隱窩膿腫、裂隙狀潰瘍、非干酪性肉芽腫、黏膜

活組織檢查特征

隱窩結(jié)構(gòu)明顯異常、杯狀細(xì)胞減少下層淋巴細(xì)胞聚集

Q3:UC建立診斷的內(nèi)鏡特征和活檢組織學(xué)特征有哪些？

A內(nèi)鏡特征

表4相關(guān)指南對(duì)內(nèi)鏡特征的推薦

指南推薦

?典型UC內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)：病變呈彌漫、連續(xù)性，

表面糜爛和淺潰瘍，有合并癥者潰瘍形態(tài)多樣。次

一要表現(xiàn)：病變以直腸最重、近端漸輕。少數(shù)患者治

工S里尊些中身瞥療后可表現(xiàn)為直腸或部分腸段病變較輕。同時(shí)應(yīng)明

術(shù)上斷m追克炎注性確病變累及范圍、闌尾孔周圍和末端回腸情況。

腸病的專家指導(dǎo)意見8

?操作者應(yīng)從腸道炎癥、血管紋理、潰瘍形態(tài)、出血

程度，以及有無(wú)狹窄、腸腔擴(kuò)張和異型增生等方面

進(jìn)行觀察和記錄。

A活檢組織學(xué)特征

表5相關(guān)指南對(duì)活檢組織學(xué)特征的推薦

指南推薦

?UC活檢標(biāo)本的核心病理特征：UC始于直腸，常見

左半結(jié)腸，以直腸、乙狀結(jié)腸為重，病變向近端結(jié)

腸逐漸減輕。炎癥呈連續(xù)性、彌漫性分布，病變不

同部位活檢均可見程度相近的慢性腸炎，炎癥分布

均勻，炎癥程度及隱窩結(jié)構(gòu)改變程度較為一致。黏

4膜固有層全層可見大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，隱

*2呼巴雪翳啰窩結(jié)構(gòu)改變廣泛而顯著，可見基底漿細(xì)胞增多，潘

病理修斷專豕指導(dǎo)扇，氏細(xì)胞化生，結(jié)腸黏膜表面絨毛化。

見9

一?活動(dòng)期可見大量隱窩炎及隱窩膿腫，可伴糜爛或潰

瘍。

?靜止期隱窩結(jié)構(gòu)異常可持續(xù)存在，但固有層浸潤(rùn)炎

癥細(xì)胞明顯減少，無(wú)隱窩炎及隱窩膿腫。

?病程長(zhǎng)者黏膜明顯萎縮變薄，隱窩數(shù)量明顯減少。

左圖（HEx2物鏡）：隱窩結(jié)構(gòu)顯著改變，可見隱窩膿腫，黏膜固有層全

層可見大量密集淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)右圖（HEx2物鏡）：基底漿細(xì)胞

增多，結(jié)腸黏膜表面呈絨毛狀結(jié)構(gòu)

圖1UC活檢圖

（圖片來源：2021中國(guó)炎癥性腸病病理診斷專家指導(dǎo)意見）

Q4:UC診斷成立后如何進(jìn)行分型和評(píng)估病情輕重？

2019ACG臨床指南指出:UC需要評(píng)估疾病的程度和疾病活動(dòng)性的嚴(yán)重程

度來指導(dǎo)治療決定30

A疾病的程度

疾病的程度應(yīng)根據(jù)蒙特利爾分型，病變范圍的類別包括：

①直腸炎（肛門邊緣18cm內(nèi)，直腸乙狀結(jié)腸交界處的遠(yuǎn)端）

②左側(cè)結(jié)腸炎（從乙狀結(jié)腸延伸到脾曲）

③廣泛的結(jié)腸炎（超出脾曲）

a疾病活動(dòng)性的嚴(yán)重程度

疾病活動(dòng)性的嚴(yán)重程度主要基于患者自我報(bào)告結(jié)局（PRO）以及實(shí)驗(yàn)室和

內(nèi)鏡檢查的值進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)1955年發(fā)表的Truelove和Witts標(biāo)準(zhǔn)，

UC被分為輕度、中度和重度三類。輕度結(jié)腸炎的定義是每天排便次數(shù)少

于4次、正常體溫和心率、血紅蛋白（＞11g/dL）和紅細(xì)胞沉降率

（ESR）（＜20mm/h）0嚴(yán)重疾病的定義是每天排便次數(shù)超過6次，同時(shí)

伴有發(fā)熱、心動(dòng)過速、貧血或ESR升高。下表總結(jié)了用于定義輕度活動(dòng)

性和中度至重度活動(dòng)性UC的不同參數(shù)。

表62019年ACG臨床指南：成人潰瘍性結(jié)腸炎中潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)指數(shù)

的建議

緩解中-重度爆發(fā)式

大便（次、天）成型大便<4>6>10

便血無(wú)間歇性頻繁持續(xù)性

尿急無(wú)偶爾經(jīng)常持續(xù)

血紅蛋白正常正常（正常的75%需要輸血

ESR<30<30>30>30

CRP(mg/L)正常升高升高升高

FC(pg/g)<150-200>150-200>150-200>150-200

內(nèi)鏡（Mayo評(píng)分）0-112-33

UCEIS0-12-45-87-8

除緩解外，患者不需要具有特定類別中要考慮的所有因素

CRP,C-反應(yīng)蛋白；ESR，紅細(xì)胞沉降率；FC,糞便鈣衛(wèi)蛋白；UCEIS,

潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡嚴(yán)重程度指數(shù)FC可用于UC患者作為疾病活動(dòng)的非侵

入性標(biāo)志物，并評(píng)估對(duì)治療和復(fù)發(fā)的反應(yīng)

此外，內(nèi)鏡嚴(yán)重程度評(píng)估也應(yīng)納入U(xiǎn)C的診斷和管理。有幾種工具可以量

化UC中的內(nèi)鏡活動(dòng)：

①M(fèi)ay。內(nèi)鏡評(píng)分經(jīng)常用于臨床試驗(yàn)，并且在臨床實(shí)踐中易于使用，范圍

從正?；蚍腔顒?dòng)性疾病的到嚴(yán)重活動(dòng)性疾病的

030

②UC內(nèi)鏡嚴(yán)重程度指數(shù)（UCEIS）評(píng)分包含3項(xiàng)——血管模式、出血、

糜爛和潰瘍，在0~3（血管模式為0~2）的范圍內(nèi)對(duì)每項(xiàng)進(jìn)行量化，總

分在0~8之間。

下圖顯示了Mayo內(nèi)鏡評(píng)分和UCEIS評(píng)分的代表性內(nèi)鏡照片。

內(nèi)鏡特征

正常

路減少

脆性

明顯紅斑

血管紋路消失

脆性