cwd和乳突根治術(shù)治療慢性化膿性中耳炎的療效比較

cwd和乳突根治術(shù)治療慢性化膿性中耳炎的療效比較

2000年3月至2006年1月，該醫(yī)院完成了54例慢性化膿性中耳炎（cwdt）和乳突根治術(shù)（mcts），其中51例在6個(gè)月以上接受了術(shù)后護(hù)理，數(shù)據(jù)完全性。這是關(guān)于51例兩種手術(shù)方法的療效和相關(guān)因素的討論。比較分析如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1兩組患者術(shù)后病理情況本組51例(耳),分為2組。CWdT組13例,男6耳,女7耳,年齡17～63歲,平均42.3歲;病史3～40年;術(shù)后病理歸類:符合骨瘍型中耳乳突炎7耳,膽脂瘤型中耳乳突炎6耳。乳突根治術(shù)組38例,男23耳,女15耳,年齡14～74歲,平均45.0歲;病史2～45年;術(shù)后病理歸類:符合骨瘍型中耳乳突炎21耳,膽脂瘤型中耳乳突炎17耳。1.2手術(shù)方式的確定(1)CWdT組:均全麻、耳后切口、乳突徑路手術(shù),在完成不開放上鼓室的乳突與鼓竇輪廊化,削低外道后壁至鼓環(huán)高度后,根據(jù)中耳乳突炎癥類型的程度的不同,在病灶得到清除的前提下,采用3種不同的手術(shù)方式:不開放上鼓室的開放式乳突根治+Ⅰ型鼓室成形術(shù)(3耳)、開放式乳突根治+不需聽骨鏈成形的Ⅲ型鼓室成形術(shù)(6耳)、開放式乳突根治+聽骨鏈成形+Ⅲ型鼓室成形術(shù)(4耳)。(2)乳突根治術(shù)組:局麻為主、耳內(nèi)切口、篩區(qū)鼓竇徑路手術(shù),將鼓竇、乳突、中鼓室、下鼓室和咽鼓管鼓室口處的病變黏膜和組織清除,根據(jù)中耳乳突炎癥類型和程度的不同,采用2種不同的手術(shù)方式:不開放上鼓室的保守性乳突根治術(shù)(9耳),開放上鼓室、清除鼓室內(nèi)容(鐙骨除外)的經(jīng)典的乳突根治術(shù)(29耳)。1.3統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS1.0軟件分析,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2兩組手術(shù)后pta的變化比較術(shù)后隨訪6月以上,CWdT組均干耳,無新鼓膜穿孔,無復(fù)發(fā),術(shù)后0.5、1.0、2.0KHz(語言頻率)氣導(dǎo)純音聽閥均值(PTA)獲得保存(PTA變化-4～5dBHL)和提高(≥6dBHL)者11耳(84.6%)。乳突根治術(shù)組中術(shù)后復(fù)發(fā)者20耳(52.6%)(保守性術(shù)式4耳/9耳,44.4%;經(jīng)典術(shù)式16耳/29耳,55.2%),其中再手術(shù)者4耳(10.5%)(保守性術(shù)式1耳/9耳,11.1%);經(jīng)典術(shù)式3耳/29耳,10.3%)。術(shù)后氣導(dǎo)PTA獲得保存或提高者9耳(23.7%)。表1列出2組術(shù)后0.5、1.0、2.0KHz氣導(dǎo)PTA變化情況。對2組術(shù)后氣導(dǎo)PTA保存和提高者(PTA變化-4～5dBHL者和≥6dBHL者之和)與聽力下降者(PTA變化≤-4dBHL)進(jìn)行比較(P<0.01),差異非常顯著。3其他部位輔助手術(shù)經(jīng)典的乳突根治術(shù)切除外耳道后上壁、切除上、中、下鼓室中鐙骨以外所有的鼓室內(nèi)容,術(shù)后純音聽力損失50～60dBHL,并將失去聽力重建的機(jī)會(huì)?！氨Ｊ匦匀橥桓涡g(shù)”適用于內(nèi)耳功能較好,術(shù)中中耳病變組織清除后可保留殘余鼓膜和聽骨者。乳突根治術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)常見,有報(bào)道術(shù)后不干耳率為40%,其中大部分需再次手術(shù)。本組乳突根治術(shù)組中將中耳腔內(nèi)存在硬化灶、嚴(yán)重肉芽阻塞、粘膜鱗化、膽脂瘤或母質(zhì)和聽骨結(jié)構(gòu)破壞等征者,行經(jīng)典術(shù)式;而對鼓室粘膜僅水腫或肥厚,鼓室和鼓竇入口炎癥肉芽阻塞不嚴(yán)重,無鱗狀上皮化,聽骨鏈傳動(dòng)好,咽鼓管通暢者,行不打開上鼓室外側(cè)壁、保留殘余聽力結(jié)構(gòu)的保守性術(shù)式。統(tǒng)計(jì)顯示:本組保守性和經(jīng)典術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為44.4%、55.2%,其中再手術(shù)率分別為11.1%,10.3%;合計(jì)二者復(fù)發(fā)率、再手術(shù)率分別52.6%、10.5%;術(shù)后聽力保存、提高率:保守性者分別為55.6%(5/9)、33.3%(3/9),經(jīng)典者為3.4%(1/29)、0%(0/29),合計(jì)二者聽力保存和提高率分別為15.8%、7.9%,共23.7%。造成乳突根治術(shù)高復(fù)發(fā)率主要因素為耳內(nèi)切口、術(shù)野峽窄、手術(shù)操作空間小、難度大、中耳乳突開放不充分、病灶清除不徹底,尤以過度氣化型或板障型乳突氣房難以清除干凈為主。病灶殘留部位主要集中在乙狀竇、乳突尖、迷路、上鼓室、后鼓室、面神經(jīng)管周圍、竇腦膜角等處。耳內(nèi)切口、術(shù)野峽小還造成以下影響:(1)削低面神經(jīng)嵴高度把握困難。削低面神經(jīng)嵴是手術(shù)的關(guān)鍵步驟。理想的面神經(jīng)嵴,內(nèi)端應(yīng)不低于外半規(guī)管隆突及砧骨窩,外端與外耳道底平行或稍低。如面神經(jīng)嵴過高,使面神經(jīng)嵴氣房未充分開放并影響面神經(jīng)隱窩、后鼓室的探查、清理和引流。本組再手術(shù)者3耳(3/4)在該處遺留病變。(2)咽鼓管鼓室口的病灶難于探查和徹底清除,封閉咽鼓管、杜絕感染困難。(3)耳內(nèi)切口,口小腔大,不利于術(shù)腔上皮化。同時(shí)也會(huì)造成外耳道口狹窄,導(dǎo)致術(shù)腔通氣不足,皮膚代謝障礙,自潔作用下降,易脫屑堆積或繼發(fā)感染。乳突根治術(shù)高復(fù)發(fā)率還與以下因素有關(guān):(1)由于多數(shù)病人要求盡量保留聽力,擴(kuò)大了保守性乳突根治術(shù)的適應(yīng)證。(2)由于術(shù)中未能進(jìn)行鼓膜成形,術(shù)后中耳成為耳道的深部,耳道過深,上、后、下鼓室、鼓竇、竇腦膜角等處成為耳道深部引流不暢的隱窩,也易造成術(shù)后耳道積膿或霉菌感染。開放式鼓室成形術(shù)(CWdT),即開放式的乳突根治術(shù)并鼓室成形術(shù),要求切除外耳道后壁和全部氣房,徹底清除病灶,使乳突和鼓竇永久向外開放,術(shù)中保留殘余聽力和重建傳音結(jié)構(gòu),進(jìn)行鼓室成形。本組CWdT組根據(jù)中耳乳突炎癥類型和程度采用不同的術(shù)式。3例在完成鼓竇和乳突輪廓化后,掀起鼓環(huán),見中耳腔內(nèi)粘膜為炎癥水腫、增生等可逆性改變,咽鼓管通暢,無炎癥肉芽和膽脂瘤,行不開放上鼓室的開放式乳突根治+Ⅰ型鼓室成形術(shù),即顳肌筋膜封閉鼓竇入口,內(nèi)植法修補(bǔ)鼓膜,術(shù)后6月語言頻率PTA提高16～25dBHL者3耳(3/3)。10例中耳腔內(nèi)炎癥肉芽阻塞嚴(yán)重、存在硬化灶、粘膜鱗化、膽脂瘤或母質(zhì)、或聽骨結(jié)構(gòu)破壞等征,予打開上鼓室外側(cè)壁,切除鐙骨、鼓索神經(jīng)以外所有的上、中、下鼓室內(nèi)容,削低面神經(jīng)嵴,其中6例鐙骨頭高度足夠,行開放式乳突根治+不需聽骨鏈成形的Ⅲ型鼓室成形術(shù),即自體骨粉填充上鼓室、鼓竇、竇腦膜角和乳突腔后,內(nèi)植的顳肌筋膜與鐙骨頭直接接觸,術(shù)后6月語言頻率PTA提高6～15dBHL者4耳(4/6),PTA變化在-4～5dBHL者2耳(2/6);4例鐙骨頭高度不夠,行聽骨鏈成形+Ⅲ型鼓室成形術(shù),即自體砧骨作“單關(guān)節(jié)”鐙骨加帽,達(dá)到與顳肌筋膜接觸,術(shù)后6月PTA變化-4～5dBHL者2耳(2/4),下降-5～-24dBHL者2耳(2/4)。統(tǒng)計(jì)顯示:本組CWdT三種術(shù)式均無復(fù)發(fā);合計(jì)術(shù)后聽力保存和提高率分別為30.8%、53.8%,共84.6%。在手術(shù)顯微鏡下不難判斷CSOM的類型和程度并選擇術(shù)式。3例不開放上鼓室的鼓室成形術(shù),術(shù)后1月干耳,聽力提高15～25dBHL,隨訪6月以上聽力無顯著變化?？梢娨话悴∽冚^單純,適合行此術(shù)式者,術(shù)后聽力提高和遠(yuǎn)期效果十分肯定。10例打開上鼓室者,其中6例鐙骨小頭與顳肌筋膜直接接觸,術(shù)后隨訪6月以上,聽力無顯著改變;4例以自體砧骨作鐙骨加帽,重建傳音關(guān)節(jié)鏈,術(shù)后聽力短期內(nèi)均獲保存和提高,但隨訪6月后,2耳分別下降10dBHL、15dBHL?？梢?對需打開上鼓室外側(cè)壁者,應(yīng)盡可能地采用顳肌筋膜與鐙骨頭直接接觸構(gòu)建傳音結(jié)構(gòu),多數(shù)患者術(shù)后聽力獲得保存或提高,行之有效;確實(shí)接觸不到者,可采用鐙骨加帽的方法來重建傳音鏈,以期保存或提高聽力,但尚有部分患者遠(yuǎn)期效果不穩(wěn)定,分析原因:(1)鐙骨小頭實(shí)有一關(guān)節(jié)面,缺乏血管床;顳肌筋膜經(jīng)壓薄、曠置,其存活依靠回復(fù)的耳道皮瓣和骨壁。帽狀砧骨介于上述兩者間,可能缺乏供養(yǎng)而壞死、脫落;(2)帽大頭小,固定用的生物膠和明膠海綿終會(huì)溶解,鐙骨小頭關(guān)節(jié)面和鐙骨小頭周圍粘膜的分泌活動(dòng)也使其難于長期固定。本文觀察結(jié)果表明,乳