中國日外經(jīng)驗交流與國際間手術(shù)學(xué)術(shù)合作的進(jìn)展

中國日外經(jīng)驗交流與國際間手術(shù)學(xué)術(shù)合作的進(jìn)展

大廳手術(shù)最早起源于歐洲和美國的發(fā)達(dá)國家。這意味著選擇特定的適應(yīng)性強(qiáng)的患者，在住院前完成考試，住院當(dāng)天手術(shù)，并在工作內(nèi)出院。由于各國對日間手術(shù)概念的不同理解和各國醫(yī)療系統(tǒng)運行機(jī)制不同,對日間手術(shù)尚存在12h和23h兩種不同的時間界定。國際上總結(jié)日間手術(shù)的優(yōu)點是:縮短手術(shù)等待時間和住院時間,提高床位周轉(zhuǎn)率和利用率,使更多患者獲得治療,提高患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度;降低醫(yī)療費用;減少醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生。日間手術(shù)在2001年左右開始在中國大陸試點,最早在武漢、上海、成都和北京等地開展。當(dāng)前,我國日間手術(shù)的開展已經(jīng)從起步期進(jìn)入快速發(fā)展時期。1中國日手術(shù)發(fā)展的最新趨勢1.1加強(qiáng)國際間手術(shù)技術(shù)合作,促進(jìn)中國更好地發(fā)展2012年3月,衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心以制訂國家日間手術(shù)價格規(guī)范研究為依托,與上海申康醫(yī)院發(fā)展中心、四川華西醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院和武漢兒童醫(yī)院共同發(fā)起成立了“中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟”。該聯(lián)盟目前為自愿參加的協(xié)作組織,其成員主要來自國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研機(jī)構(gòu)。聯(lián)盟的目標(biāo)是:(1)開展日間手術(shù)學(xué)術(shù)與技術(shù)交流,推動中國日間手術(shù)學(xué)科發(fā)展;(2)開展日間手術(shù)技術(shù)創(chuàng)新研究,提高中國日間手術(shù)技術(shù)水平;(3)研究制定日間手術(shù)技術(shù)與管理規(guī)范(日間手術(shù)適應(yīng)范圍、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑、管理原則),為國家制定相關(guān)政策提出建議;(4)參與國家日間手術(shù)支付制度及相關(guān)政策研究;(5)建立國際合作窗口,開展廣泛的國際交流與合作,讓中國能夠及時學(xué)習(xí)到國際先進(jìn)經(jīng)驗,協(xié)助更多的國際組織和醫(yī)院與中國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)建立長期持久的合作關(guān)系。2013年3月,中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟正式向國際日間手術(shù)學(xué)會(InternationalAssociationforAmbulatorySurgery,IAAS)提交入會申請,并于5月5日在匈牙利布達(dá)佩斯舉行的第十屆國際日間手術(shù)學(xué)術(shù)理事會上獲準(zhǔn)代表中國以成員國會員身份加入國際日間手術(shù)學(xué)會。2013年12月11日,首屆全國日間手術(shù)學(xué)術(shù)年會在北京召開,IAAS的前任主席卡羅·卡斯特羅(CarloCastoro)和現(xiàn)任主席伊恩·杰克遜(IanJackson)受邀出席并致辭,認(rèn)為日間手術(shù)代表了醫(yī)院手術(shù)的未來,并對中國積極發(fā)展日間手術(shù)給予肯定。1.2日性關(guān)系治療非臨床業(yè)務(wù)中關(guān)于醫(yī)院治療傳統(tǒng)的按醫(yī)療服務(wù)項目付費的方式被認(rèn)為是引起我國醫(yī)療費用快速上漲的一個主要原因。新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動以來,醫(yī)療支付方式改革的步伐不斷加快。按人頭付費、按住院床日付費、按病種付費和按疾病診斷相關(guān)分組付費(diagnosisrelatedgroups,DRGs)等多種付費方式得到了較快發(fā)展,其核心是要變后付制為預(yù)付制。然而,目前國內(nèi)大部分開展日間手術(shù)的試點醫(yī)院對日間手術(shù)仍舊采取按項目付費的支付方式,各地在實際運作中遇到了諸如日間手術(shù)術(shù)前診查和術(shù)后復(fù)查費用以及專用麻醉藥費用的支付難以與醫(yī)保報銷制度相銜接等問題。參考?xì)W美發(fā)達(dá)國家的做法,未來日間手術(shù)的支付方式將主要朝著按病種付費和按DRGs付費的方向發(fā)展。目前《按病種收(付)費規(guī)范》已由衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心研制完成,正等待國家發(fā)改委、衛(wèi)生計生委聯(lián)合下發(fā)?！栋床》N收(付)費規(guī)范》涵蓋了15個專業(yè)的204個病種,其中有43個被專門篩選出來作為適合進(jìn)行日間手術(shù)的病種(病種的專業(yè)分布見表1)。此外,《全國按疾病診斷相關(guān)分組收(付)費規(guī)范》也在加緊研制,預(yù)計其中也將涉及日間手術(shù)收(付)費的規(guī)范。1.3探索和實踐醫(yī)療模式多年來,各地的試點為我國探索出一些日間手術(shù)的發(fā)展模式。例如以四川華西醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、武漢兒童醫(yī)院為代表的醫(yī)院自主創(chuàng)新模式,和以上海申康醫(yī)院發(fā)展中心為代表的政府主導(dǎo)模式。以華西醫(yī)院為例,在老齡化加劇、疾病譜改變、醫(yī)療資源不足、供需矛盾突出的背景下,華西醫(yī)院以新醫(yī)改為契機(jī),主動優(yōu)化資源、創(chuàng)新服務(wù),參照美國日間手術(shù)服務(wù)模式,于2009年10月28日啟動運行了日間手術(shù)服務(wù)中心。該中心的職能包括:接待預(yù)約、術(shù)前診查、日間手術(shù)、術(shù)后隨訪等,每一個環(huán)節(jié)都調(diào)配有專職醫(yī)師或護(hù)士。中心特別重視日間手術(shù)的質(zhì)量控制,制定和完善了全流程的安全管理制度,包括:日間手術(shù)準(zhǔn)入制度、醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入制度、患者安全制度(采用美國麻醉學(xué)會制訂的術(shù)前患者身體狀況分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行麻醉評估)、出院后的隨訪制度、日間手術(shù)應(yīng)急預(yù)案、日間手術(shù)臨床路徑等。目前,中心已由單一模式發(fā)展成多種模式運營,從最開始的集中收治,發(fā)展出集中收、分散治和以科室為基礎(chǔ)的分散收治。此外,中心還在積極探索和實踐日間手術(shù)“醫(yī)院-社區(qū)延伸康復(fù)模式”。華西醫(yī)院日間手術(shù)的開展取得了很好的效益:對患者來說,縮短了80%的住院時間、節(jié)省了20%的醫(yī)療費用、早期回到熟悉的環(huán)境中康復(fù)、家屬陪護(hù)支出減少;對醫(yī)院來說,提高了醫(yī)療資源的利用效率、改變了醫(yī)院高投入的發(fā)展模式、獲得了良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益;對國家來說,一定程度上緩解了看病難、看病貴等社會問題,且減少了社保支出和對大型醫(yī)院建設(shè)與設(shè)備的投入。如果說華西醫(yī)院采取的是“日間手術(shù)中心模式”,以北京同仁醫(yī)院為代表的一些醫(yī)院則是采取“日間手術(shù)病房模式”。北京同仁醫(yī)院眼科中心在科室內(nèi)部開設(shè)了作為獨立醫(yī)療單元的日間病房。再以上海申康醫(yī)院發(fā)展中心(以下簡稱“申康中心”)為例,該機(jī)構(gòu)成立于2005年9月,是響應(yīng)醫(yī)改“管辦分開”的號召,由上海市人民政府批準(zhǔn)成立的國有非營利性事業(yè)法人,是市級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)國有資產(chǎn)投資、管理、運營的責(zé)任主體和政府辦醫(yī)的責(zé)任主體。下屬24家市級醫(yī)院(綜合10家、中醫(yī)4家、?？?0家)。早在申康中心成立之前,上海的一些市級醫(yī)院就已經(jīng)開始了日間手術(shù)的探索。例如上海市第一人民醫(yī)院2002年開始開展白內(nèi)障日間手術(shù)。而在申康中心成立后,上海市才開始有組織、有計劃、分步驟地在市級醫(yī)院組織日間手術(shù)試點工作。2006年,申康中心出臺了《關(guān)于在市級醫(yī)院開展日間手術(shù)試點的指導(dǎo)性意見》,提出根據(jù)醫(yī)院實際情況選擇建立日間手術(shù)中心或日間手術(shù)病房兩種模式中的一種開展日間手術(shù)。上海市第一人民醫(yī)院、兒童醫(yī)院等6家市級醫(yī)院成為首批試點醫(yī)院。2007年4月5日,申康中心宣布在6家試點醫(yī)院的基礎(chǔ)上,逐步將日間手術(shù)模式推廣到全市。2008年開展日間手術(shù)的醫(yī)院擴(kuò)展到13家,并取得了良好收效。2012年,申康中心又出臺了《關(guān)于加強(qiáng)日間手術(shù)管理的指導(dǎo)意見》和《市級醫(yī)院開展日間手術(shù)的建議手術(shù)范圍》(詳見表2),以推進(jìn)日間手術(shù)集中式管理,全面加強(qiáng)日間手術(shù)中心建設(shè)。1.4減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局局長王羽在首屆全國日間手術(shù)學(xué)術(shù)年會的致辭中表示,日間手術(shù)模式將被積極穩(wěn)妥地推向全國,以期通過手術(shù)管理和醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變,提高醫(yī)療資源的服務(wù)效率,減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。隨著日間手術(shù)被越來越多的國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生所認(rèn)可,醫(yī)政醫(yī)管部門下一步的工作將是:鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極創(chuàng)造條件,擴(kuò)大日間手術(shù)實施的覆蓋面。尚未開展日間手術(shù)的醫(yī)院,應(yīng)結(jié)合實際情況開展試點;已開展日間手術(shù)的醫(yī)院,可逐步擴(kuò)展和篩選日間手術(shù)病種。同時,要進(jìn)一步規(guī)范和完善日間手術(shù)診療指南和臨床操作規(guī)范,確保日間手術(shù)的質(zhì)量和安全。此外,爭取通過醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整和醫(yī)保支付方式改革,為日間手術(shù)的開展創(chuàng)造政策環(huán)境。2關(guān)于廣西農(nóng)村手術(shù)的發(fā)展2.1增強(qiáng)醫(yī)院的服務(wù)能力,目前,廣西各級醫(yī)院還只是開展傳統(tǒng)的住院手術(shù)和門診手術(shù)業(yè)務(wù),尚無對日間手術(shù)的嘗試,更不要說建立專門的日間手術(shù)中心。一些私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)在做業(yè)務(wù)宣傳時偶爾使用“日間手術(shù)”的名頭,其實仍只是傳統(tǒng)的門診手術(shù)。日間手術(shù)與傳統(tǒng)門診手術(shù)有著根本不同,它的服務(wù)范圍比門診手術(shù)大的多,不只局限于簡單的小手術(shù),而是把一些傳統(tǒng)上認(rèn)為需要住院的手術(shù)也納入進(jìn)來。日間手術(shù)既是技術(shù)創(chuàng)新也是服務(wù)創(chuàng)新的產(chǎn)物。它對技術(shù)的要求很高,比如麻醉技術(shù),門診手術(shù)還只是以局部麻醉為主,日間手術(shù)則需要各種麻醉方法和監(jiān)測手段的廣泛介入。又如白內(nèi)障超聲乳化技術(shù),它是顯微手術(shù)的重大成果,相比于傳統(tǒng)技術(shù),它具有切口小、無痛苦、手術(shù)時間短等優(yōu)點,適應(yīng)了日間手術(shù)的需要。日間手術(shù)對服務(wù)的要求也很高,例如術(shù)前對患者及其家屬開展集中宣教,術(shù)后對患者進(jìn)行嚴(yán)格的恢復(fù)管理,推進(jìn)醫(yī)院-社區(qū)服務(wù)一體化。日間手術(shù)更多地考慮患者需要什么服務(wù),而不僅僅是醫(yī)院能夠提供什么服務(wù),因此它成為醫(yī)院以患者為本,轉(zhuǎn)變服務(wù)理念的體現(xiàn)。就廣西的情況來說,由于缺少上海申康醫(yī)院發(fā)展中心那樣的“管辦分開”的責(zé)任主體,不容易照搬申康經(jīng)驗。比較可行的日間手術(shù)發(fā)展模式是參照醫(yī)院自主創(chuàng)新模式,鼓勵具備條件的三甲醫(yī)院自主開展試點。如果一時難以像華西醫(yī)院那樣建立專門的日間手術(shù)服務(wù)中心,則可以考慮北京同仁醫(yī)院眼科中心在科室內(nèi)部建立日間病房的做法。由有條件的科室率先建立在科室行政主任領(lǐng)導(dǎo)下作為獨立醫(yī)療單元的日間病房。以后若效益良好,可進(jìn)一步由單個科室擴(kuò)展到多科室參與,由幾個病種擴(kuò)展到多種術(shù)式。其他可供參照的、日間手術(shù)開展較為成熟的醫(yī)院還有中國人民解放軍總醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院等。2.2順應(yīng)潮流,及時調(diào)整合作聯(lián)盟的理念日間手術(shù)在國際上已經(jīng)發(fā)展得相當(dāng)成熟。早在2000年英國就預(yù)計未來本國將有75%的擇期手術(shù)以日間