糖尿病微血管病變

糖尿病微血管并發(fā)癥中國糖尿病患者人數(shù)列全球第二位

—IDF07’數(shù)據(jù)（20~79歲患者）IDFweb-site,/media

2007年

2025年國家患者人數(shù)(百萬）國家患者人數(shù)（百萬）1印度40.91印度69.92中國39.82中國59.33美國19.23美國25.44俄羅斯9.64巴西17.65德國7.45巴基斯坦11.56日本7.06墨西哥10.87巴基斯坦6.97俄羅斯10.38巴西6.98德國8.19墨西哥6.19埃及7.610埃及4.410孟加拉國7.4糖尿?。到y(tǒng)性疾病糖尿病腎病導(dǎo)致終末期腎病的主要原因心血管疾病中風(fēng)導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢的主要原因心血管死亡率和中風(fēng)發(fā)生率增加2－4倍糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致壯年失明的主要原因糖尿病神經(jīng)病變NationalDiabetesInformationClearinghouse.DiabetesStatistics–ComplicationsofDiabetes./health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp.糖尿病腎?。―N）糖尿病腎病流行病學(xué)1型和2型糖尿病的主要微血管并發(fā)癥之一起病的20～25年內(nèi)，25%～40%的1型糖尿病或2型糖尿病發(fā)生糖尿病腎病20%～40%的糖尿病患者隨著病程的延長出現(xiàn)糖尿病腎病終末期腎病(ESRD)的主要原因K.Fukami，et，al.Endocrine，Metabolic&ImmuneDisorders-DrugTargets,2007,7,83-92許曼音，糖尿病學(xué):246流行病學(xué)資料全球研究發(fā)現(xiàn)：

2型糖尿病患者白蛋白尿患病率約50％國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)：腎臟損害在糖代謝異常早期已經(jīng)出現(xiàn)20.70%新診斷2型糖尿病13.10%糖耐量低減合并空腹血糖受損11.70%單純糖耐量低減微量蛋白尿患病率組別H-HParving,JBLewis.etal.KidneyInternational2006;69:2057–63.引發(fā)糖尿病腎病的危險因素血糖控制不良高血壓糖尿病病程高蛋白攝入高血壓的家族史血脂異常心血管疾病的家族史吸煙王姮,楊永年主編，糖尿病現(xiàn)代治療學(xué)，2005：346－349DN的病因多因素引起：遺傳背景：致病基因、家族聚集性、易感基因等血糖代謝異常血脂紊亂血液動力學(xué)變化：高血壓、腎臟血液動力學(xué)變化細胞因子的作用吸煙劉志紅等，中華腎臟病雜志。1999；15:120-123發(fā)病機制代謝因素（高糖、AGES、血脂等）血液動力學(xué)因素（血管緊張素II、ET）相互作用第二信使（ROS，PKC，NF-KB，MAPK）生長因子與細胞因子（TGF-β、CTGF、PDGF、VEGF）炎癥、ECM聚集、蛋白尿、GFR減少腎功能不全RAGEK。Fukami，etal。Endocrine，Metabolic&ImmuneDisorders-DrugTargets,2007,7,83-92

分期

GFR

UAE

主要病理改變

Ⅰ期腎小球高濾過期

正常 腎小球肥大 Ⅱ期運動后微白蛋白尿期

或 休息正常腎小球系膜正常運動后

增厚，系膜擴張

Ⅲ期持續(xù)性白蛋白尿期大致持續(xù)

上述病變加重正常尿蛋白(-)

Ⅳ期臨床糖尿病腎病期漸

尿蛋白(+)

大量蛋白尿部分腎小球硬化

Ⅴ期腎功能衰竭期

大量蛋白尿

腎小球硬化荒廢

逐漸

注GFR:腎小球濾過率；UAE：尿白蛋白排泄率；GBM：腎小球基底膜糖尿病腎病分期實用糖尿病學(xué)第二版P342-343糖尿病腎病的診斷臨床診斷微量白蛋白尿——目前優(yōu)選的早期診斷指標出現(xiàn)微量白蛋白尿時，平均病程已超過5年若伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變，診斷確定能排除其他原因引起的腎損害，出現(xiàn)持續(xù)性或間斷性蛋白尿、腎功能不全，就要考慮糖尿病腎病。病理診斷：彌漫性腎小球硬化、結(jié)節(jié)性腎小球硬化其他：GFR、高（低）分子血漿蛋白尿檢測、細胞外基質(zhì)代謝異常檢測、細胞因子測定、腎小管蛋白尿檢測、糖尿病腎病易感性檢測等許曼音，糖尿病學(xué):425-427病理診斷：彌漫性腎小球硬化、結(jié)節(jié)性腎小球硬化其他：GFR、高（低）分子血漿蛋白尿檢測、細胞外基質(zhì)代謝異常檢測、細胞因子測定、腎小管蛋白尿檢測、糖尿病腎病易感性檢測等糖尿病腎病的診斷白蛋白尿的定義

尿白蛋白排泄率尿白蛋白尿白蛋白/肌酐

mg/24hrg/minmg/g正常白蛋白尿＜30＜20＜30微量白蛋白尿303002020030300大量白蛋白尿＞300＞200＞300正常人尿白蛋白排泄率平均10±3mg/24hr或7±2g

/minADA，DIABETESCARE,VOLUME27,SUPPLEMENT1,JANUARY2004:S79-S83糖尿病腎病的篩查病程大于5年的1型糖尿病患者所有的2型糖尿病患者

每年測一次微量白蛋白尿所有的糖尿病患者每年至少測一次血肌酐衡量GFR及CKD的水平分期ADA糖尿病防治指南，2007微量白蛋白尿的篩查測定尿微量白蛋白尿微量白蛋白陽性是否存在影響因素是影響因素消除后，重復(fù)測試尿微量白蛋白陽性是否3-6個月內(nèi)重復(fù)兩次測定微量白蛋白尿3次中有兩次陽性？一年內(nèi)重新篩查是否否否微量白蛋白尿，開始治療ADA，DIABETESCARE,VOLUME27,SUPPLEMENT1,JANUARY2004:S79-S83糖尿病腎病鑒別診斷要點糖尿病病史長若伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變，診斷可明確糖尿病患者不應(yīng)該有血尿，如有血尿，應(yīng)考慮合并增生型腎小球腎炎、尿路感染、腎乳頭壞死、腫瘤等蛋白尿與腎損害程度不符，疑糖尿病合并其他腎小球腎炎，有腎活檢指征陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)12版DN-CRF的三級預(yù)防一級預(yù)防

阻止早期DN的發(fā)生二級預(yù)防

阻止早期DN向臨床DN發(fā)展三級預(yù)防

阻止已確定為臨床DN的患者向終末期腎衰發(fā)展實用糖尿病學(xué)第二版P344預(yù)防措施早期診斷，早期控制DN系統(tǒng)教育、系統(tǒng)監(jiān)測、系統(tǒng)治療糖尿病持久而良好的控制血糖達標定期監(jiān)測、及時發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿控制血壓的晝夜節(jié)律異常和高血壓透析及腎或胰腎聯(lián)合移植治療可以減少DN早逝和延續(xù)生命實用糖尿病學(xué)第二版P344糖尿病腎病的治療控制血糖營養(yǎng)治療控制血壓降低血脂減輕蛋白尿，保護腎功能改善生活方式（包括戒煙、減肥、糾正高尿酸血癥等）終末期腎病治療其他鄭法雷等主編.腎臟病臨床與進展.人民軍醫(yī)出版社,P91-93.嚴格控制血糖的意義

DN早期和進入ESRD前的治療尤為重要在DN非臨床期嚴格控制血糖具有預(yù)防腎臟病變進展的作用。對已有臨床DN的患者，建立正常的血糖水平似不能阻滯或逆轉(zhuǎn)腎病的進展，因此應(yīng)高度認識早期防治的重要性。李建軍等.中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志.2007,4(2):127-129周圍血管病變致截肢/死亡UKPDS：早期強化治療可以

降低微血管病變的風(fēng)險事件發(fā)生數(shù)常規(guī)治療強化治療危險比HolmanRR,etal.NEnglJMed,2008,9;359(15):1577-89UKPDS：糖化血紅蛋白每降低

1%可以降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險10203040500HbA1c(%)每下降1%相對風(fēng)險下降值微血管疾病糖尿病死亡心梗總死亡率中風(fēng)周圍血管病變致截肢/死亡UKPDS35:BMJ2000;321:405–12控制血糖血糖控制目標：血糖控制狀態(tài)分類：中國糖尿病防治指南，2007版口服降糖藥1）促胰島素分泌劑磺脲類禁用長效類，引起嚴重持續(xù)性低血糖GFR<30ml/min，禁用磺脲類首選半衰期短，不經(jīng)腎臟代謝藥物腎功能不全時慎用格列本脲、格列齊特非磺脲類輕中度腎功能不全可應(yīng)用

瑞格列奈為新型的短效口服促胰島素分泌降糖藥，基本不經(jīng)腎臟排泄。輕至中度腎功能不全時使用不需特別防范，用于嚴重腎功能不全時根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整劑量胡紹文，郭瑞林.實用糖尿病學(xué)SFDA產(chǎn)品說明書不同胰島素促泌劑的清除途徑參考自SFDA批準的藥品說明書基礎(chǔ)瑞格列奈0.70.8正常1.30.6輕度損害1.00.9中度損害0.41.2重度損害1.7極重度損害正常，肌酐清除率大于80；輕度損害：肌酐清除率60－80；中度損害：肌酐清除率：40－60；重度：30－40；極重度：大于205.3瑞格列奈不增加腎功能損害的患者的低血糖發(fā)生率HasslacherC,etal.DiabetesCare2003;26(3):886-8912）雙胍類腎功能正常時，推薦使用輕度腎功能不全時，應(yīng)嚴格禁止使用該類藥可引起乳酸性酸中毒3）α糖酐酶抑制劑DN腎功能正常和輕度腎功能不全時可應(yīng)用阿卡波糖明顯腎功能減退常伴有胃腸道癥狀4）胰島素增敏劑——噻唑烷二酮（TZD）輕中度腎功能不全可應(yīng)用胡紹文，郭瑞林.實用糖尿病學(xué)口服降糖藥胰島素應(yīng)用單純飲食和口服降糖藥控制不佳并已有腎功能不全患者，盡早使用胰島素。腎衰時胰島素應(yīng)用劑量應(yīng)相應(yīng)減少腎小管對胰島素的降解明顯減少血漿胰島素半衰期延長原則:首選短效其次為中效禁止使用長效胡紹文，郭瑞林.實用糖尿病學(xué)易產(chǎn)生蓄積作用發(fā)生低血糖營養(yǎng)治療保證熱量,均衡飲食,維持碳水化合物代謝平衡控制體重、限鈉低蛋白飲食+EAA/a-KA

糾正酸中毒糾正鈣、磷代謝紊亂糾正脂代謝紊亂根據(jù)糖尿病腎病不同臨床分期、腎功能狀況調(diào)整楊曉.臨床腎臟病雜志.2007，7（5）:214-216.營養(yǎng)治療限制蛋白攝入

糖尿病腎病早期：蛋白攝入量應(yīng)控制在正常低限每千克標準體重0.8～1.0g/d腎功能不全時：蛋白攝入量應(yīng)控制在每千克標準體重0.6～0.8g/d避免食用豆類植物蛋白等粗蛋白可添加必需氨基酸或其底物α-酮酸或羥酸以減少氮質(zhì)代謝產(chǎn)物鄭法雷等主編.腎臟病臨床與進展.人民軍醫(yī)出版社,P91-92.營養(yǎng)治療熱量攝入維持于146.3kJ/kg(35kcal/kg),老年患者125.5kJ/kg肥胖2型糖尿病患者適當限制熱量，減少250～300kcal/（kg·d）直至標準體重碳水化合物50%～60％，蛋白質(zhì)15％，脂肪30％楊曉.臨床腎臟病雜志.2007，7（5）:214-216.糾正脂代謝紊亂積極控制高血脂能明顯改善蛋白尿、延緩腎功能的損傷降脂目標：LDL<2.5mmol／LTG<1.5mmol／LHDL>1.15mmol／L選擇藥物：他汀類藥是降脂的首選藥物以TG增高為主者，應(yīng)首選貝特類藥物他汀類藥物與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用會增加肌溶解的危險性，應(yīng)盡量避免兩者聯(lián)用。

李建軍等.中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志.2007,4(2):127-129血壓控制目標血壓控制的目標：尿蛋白＜1g/24h，Bp≤130/80mmHg尿蛋白≥1g/24h，Bp≤125/75mmHg所有血壓＞130/85mmHg的患者都應(yīng)該開始藥物治療；ACEI/ARB：除了降低血壓，還具有腎臟保護作用，現(xiàn)為治療藥物的首選李建軍等.中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志.2007,4(2):127-129ACEI或ARB為首選藥物能降低血壓和腎小球內(nèi)壓可減少蛋白尿防止腎小球硬化延緩DN的進展李建軍等.中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志.2007,4(2):127-129鈣離子拮抗劑應(yīng)用非二氫吡啶類可同時降低入球小動脈和出球小動脈的阻力，最終降低腎小球毛細血管壓，降低蛋白尿，與ACEI合用在保護2型糖尿病腎功能上可能有協(xié)同作用短效二氫吡啶類-硝苯地平不提倡用，它只降低入球小動脈阻力，對蛋白尿無影響或使之惡化，且對心血管事件可能有負面影響Joslin糖尿病學(xué)，第14版:975腎功能不全的糖尿病患者的降壓治療血壓超過目標值＞15/10mmHg血清肌酐＜1.8mg/dl血壓超過目標值＞15/10mmHg血清肌酐＞1.8mg/dlACE抑制劑/噻嗪類利尿劑ACE抑制劑+袢利尿劑加長效鈣阻滯劑（調(diào)整至中等劑量）基礎(chǔ)脈率≥84基礎(chǔ)脈率＜84加小劑量β阻滯劑或α/β阻滯劑加其他的CCB未達標未達標轉(zhuǎn)換為固定劑量的聯(lián)合藥物治療（ACE抑制劑/CCB或ACE抑制劑/利尿劑達標可以夜間加用長效α阻滯劑或轉(zhuǎn)診給心血管科未達標Joslin糖尿病學(xué)，第14版:966終末期糖尿病腎病的治療透析：分長期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析。時機的選擇在終末期糖尿病腎病患者需要更早開始，血透一般每周2-3次，每次4～6小時。腎或胰腎聯(lián)合移植：單純腎移植并不能防止糖尿病腎病再發(fā)生，也不能使其他糖尿病并發(fā)癥改善，現(xiàn)主張可能的條件下盡量進行胰腎雙器官聯(lián)合移植許曼音，糖尿病學(xué):433joslin糖尿病學(xué)，第14版:979許多DN治療新方法的研究都是關(guān)于DN發(fā)病機制中一個或多個環(huán)節(jié)的干預(yù)?？寡趸瘧?yīng)激糖基化終末產(chǎn)物抑制劑抗炎治療抗過敏治療醛固酮拮抗劑生長因子抑制劑氨基葡聚糖DN治療展望李建軍等.中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志.2007,4(2):127-129小結(jié)糖尿病腎病的發(fā)病率高，是終末期腎病的主要病因之一要重視糖尿病腎病的早期診斷治療包括：嚴格控制高血糖和高血壓、低蛋白飲食、糾正脂代謝紊亂、減少蛋白尿、保護腎功能、終末期行替代治療糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)流行病學(xué)是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一在發(fā)達國家是成年人致盲的首要原因我國糖尿病患者致盲率危險比非糖尿病患者高25倍糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生時間：初診時：20％診斷10年后：40%～50％診斷20年后

1型糖尿病：100％

2型糖尿?。?0％許曼音.《糖尿病學(xué)》,2004,454.引起DR的危險因素糖尿病病程：隨病程延長DR發(fā)生率顯著增加血糖控制不良：隨HbAlc增高DR患病率升高，病變程度加重高血壓：加速DR發(fā)生和發(fā)展血脂紊亂：參與DR的發(fā)生和發(fā)展糖尿病腎?。和虳R共同發(fā)生李建寧，等.《中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志》,2007,17(22):2802-2804.病因和發(fā)病機制一般認為是由于視網(wǎng)膜微血管系統(tǒng)受損所致機制：糖代謝紊亂血液粘稠度改變血流動力學(xué)異常氧化應(yīng)激細胞因子作用生長激素分泌異常遺傳因素廖二元等.《內(nèi)分泌學(xué)》,2004,1557.病理表現(xiàn)非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變：最常見類型眼底出現(xiàn)微血管瘤、出血斑、硬性滲出、棉絮斑、視網(wǎng)膜血管病變、視網(wǎng)膜和黃斑水腫等。增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變：視網(wǎng)膜有新生血管形成黃斑病變：黃斑水腫、滲出、缺血等

陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)12版.1033

臨床表現(xiàn)癥狀：糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期可以沒有癥狀隨病變逐漸進展，表現(xiàn)為視力減退或閃光感當視網(wǎng)膜上有新生血管的形成，新生血管出血時，可能出現(xiàn)失明陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)12版.1033

眼底檢查眼底鏡檢查裂隙燈檢查視野視盤血管正常視網(wǎng)膜

眼底表現(xiàn)

眼底檢查輕度非增殖性DR視網(wǎng)膜微動脈瘤眼底表現(xiàn)中度非增殖性DR微動脈瘤片狀出血硬性滲出眼底表現(xiàn)重度非增殖期DR－早期片狀出血火焰狀出血棉絮狀斑眼底表現(xiàn)增殖期DR——新生血管形成視盤眼底表現(xiàn)嚴重的DR眼底表現(xiàn)糖尿病黃斑水腫硬性滲出及黃斑水腫眼球內(nèi)激素注射以減輕水腫眼底表現(xiàn)DR分級標準新生血管，玻璃體、視網(wǎng)膜前出血具有一個或一個以上如下表現(xiàn)：增生性DR1個以上象限內(nèi)顯著地視網(wǎng)膜微血管異常但無增生性改變2個象限內(nèi)明確的靜脈串珠狀改變4個象限內(nèi)視網(wǎng)膜出血均多于20處具有以下任一表現(xiàn)：重度非增生性DR介于輕度和重度DR之間中度非增生性DR僅見微血管瘤輕度非增生性DR無明顯異常無明顯DR擴瞳眼底檢查推薦疾病分級陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)12版.

1033美國眼科學(xué)會2002年推出的“糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病黃斑水腫疾病嚴重程度分級標準”DR分期標準眼底有新生血管和纖維增生，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離Ⅵ眼底有新生血管和纖維增生Ⅴ眼底有新生血管或并有玻璃體積血Ⅳ增生型(+)較少，容易數(shù)；(++)較多，不易數(shù)有白色硬性滲出或并有出血Ⅲ(+)較少，容易數(shù)；(++)較多，不易數(shù)有黃白色硬性滲出或并有出血Ⅱ(+)較少，容易數(shù)；(++)較多，不易數(shù)有微動脈瘤和/或并有小出血點Ⅰ單純型陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)12版.1033我國現(xiàn)行采用的1985年第三屆全國眼科學(xué)術(shù)會議討論通過的6級分期診斷較長的糖尿病病程血糖、尿糖視力改變眼底檢查:有無微血管瘤、滲出物及新生血管等特征性改變。眼底熒光血管造影:決定性診斷價值，可以動態(tài)觀察視網(wǎng)膜微循環(huán)和血管病變。視電生理檢查：DR時，視網(wǎng)膜振蕩電位（OPs）降低血液粘稠度等。胡紹文，郭瑞林.實用糖尿病學(xué)篩查所有糖尿病患者從確診之日起，應(yīng)每年由具有眼科專業(yè)水準人員做全面的散瞳眼底檢查及視力評估。如果已發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，則應(yīng)增加檢查頻率(如輕度非增殖性視網(wǎng)膜病變應(yīng)每6～12個月檢查一次，重度病變應(yīng)每3～6個月檢查一次)。中國糖尿病防治指南，2007版鑒別診斷最早血管損害為小動脈病變以動脈變化為主，可見痙攣和硬化最早血管損傷在毛細