胰十二指腸切除術的護理

案例浦江縣人民醫(yī)院案例分析患者：薛**，女性，60歲。因“眼黃，尿黃20天”入院。患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、心臟病病史。否認外傷史及手術史?；颊?0天前無誘因出現眼黃，尿黃。無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛。我院腹部超聲提示：膽總管中下段近胰下方低回聲結節(jié)。患者自發(fā)病以來體重減輕6個月減輕20kg。診斷為：壺腹癌入科查體：患者神志清楚，精神好，肝掌陰性，皮膚鞏膜中度黃染，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及雜音，腹部平坦，腹部平軟，右肋下緣鎖骨中線交界可觸及腫物，無壓痛，雙下肢無水腫。患者自訴大便、尿色深黃。輔助檢查彩超示：膽總管中下段近胰下方低回聲結節(jié)。肝內外膽管增寬，膽囊稍大。（餐后超聲）（上腹部動脈+門脈系統(tǒng)）CT三維成像：1.膽道低位梗阻-胰頭部站位，惡性可能性大2.肝右葉后段囊腫可能3.胰腺囊腫胰膽管系統(tǒng)MR水成像(MRCP）＋單臟器薄層掃描：1.膽道低位梗阻，考慮胰頭站位可能，建議增強檢查2.胰腺囊腫解剖胰腺(panereas)是人體內僅次于肝的第二大腺體，屬腹膜后器官，斜向左上方緊貼于第1~2腰椎體前面。成人胰腺長17-~20cm，寬3~5cm，厚1.5~2.5em，重82-117g。胰腺可分為頭、頸、體、尾4部分，各部無明顯界限。胰頭膨大，嵌入十二指腸環(huán)內。胰體位于胰頸和胰尾之間，后方緊貼腰椎體，上腹部發(fā)生鈍挫傷時受擠壓機會最大。胰尾是胰左端狹細部分，行向左上方抵達脾門,脾切除時易損傷胰尾形成胰瘺。解剖胰腺(panereas)是人體內僅次于肝的第二大腺體，屬腹膜后器官，斜向左上方緊貼于第1~2腰椎體前面。成人胰腺長17-~20cm，寬3~5cm，厚1.5~2.5em，重82-117g。胰腺可分為頭、頸、體、尾4部分，各部無明顯界限。胰頭膨大，嵌入十二指腸環(huán)內。胰體位于胰頸和胰尾之間，后方緊貼腰椎體，上腹部發(fā)生鈍挫傷時受擠壓機會最大。胰尾是胰左端狹細部分，行向左上方抵達脾門,脾切除時易損傷胰尾形成胰瘺。解剖主胰管直徑約為2~3mm,橫貫胰腺全長，收集胰液并通過十二指腸乳頭排入十二指腸。在胰頭部主胰管上方有副胰管，單獨開口于十二指腸，較主胰管細而短。生理功能：胰腺具有外分泌和內分泌功能。1.外分泌產生胰液，主要成分為水、碳酸氫鈉和消化酶，每日分泌量為750~1500ml,為無色透明堿性液體pH7.4~8.4。胰液中的消化酶以不具活性的酶原形式存在，主要包括胰淀粉酶、胰脂肪酶和胰蛋白酶，還包括糜蛋白酶、彈力蛋白酶磷脂酶、膠原酶核糖核酸酶等。胰液分泌受迷走神經和體液雙重控制，以體液調節(jié)為主。2.內分泌由胰島內的多種細胞參與，以β(B)細胞為主，分泌胰島素;其次是α(A)細胞分泌胰高糖素;δ（D）細胞分泌生長素;G細胞分泌促胃液素;還有少數PP細胞分巡胰多肽，D1細胞分泌血管活性腸肽(VIP)等。胰島細胞分泌的多種激素也參與胰腺外分泌調節(jié)，如胰高糖素、生長抑素和胰多肽能抑制胰液分巡而胰島素、血管活性腸肽和胃泌素則刺激胰液分泌。癥狀(1）上腹痛：是最早出現的癥狀。因胰管梗阻引起胰管內壓力增高，甚至小胰管破裂,胰液外溢至胰腺組織呈慢性炎癥所致,疼痛可向肩背部或腰脅部放射。晚期因癌腫侵及腹膜后神經組織，出現持續(xù)性劇烈疼痛，向腰背部放射，日夜不止，屈膝臥位可稍有緩解。胰體尾部瘤的腹痛部位在左上腹或臍周，出現疼痛時已多屬晚期。癥狀（2）黃疸：是主要的癥狀，約80%的胰腺癌病人在發(fā)病過程中出現黃疸，以胰頭癌病人最常見,因其接近膽總管，使之浸潤或壓迫所致。黃疸呈進行性加重,可伴皮膚瘙癢、茶色尿和陶土色大便。約25%胰頭癌病人表現為無痛性黃疸;10%左右的胰體尾部癌病人也可發(fā)生黃疸，與胂瘤發(fā)生肝內轉移或肝門部淋巴結轉移時壓迫肝外膽管有關。黃疸伴無痛性膽囊增大稱庫瓦西耶征(Courvoisiersign)，對胰頭癌具有診斷意義。癥狀(3）消化道癥狀：早期常有食欲減退、上腹飽賬、消化不良、腹污等癥狀;部分病人可出現惡心、嘔吐。晚期癌腫浸潤或壓迫胃十二指腸，可出現上消化道梗阻或消化道出血。癥狀（4）消瘦和乏力：是主要臨床表現之一，隨著病程進展,病人消瘦乏力、體重下降越來越嚴重，同時伴有貧血、低蛋白血癥等。輔助檢查實驗室檢查①血清生化檢查:繼發(fā)膽道梗阻或出現肝轉移時，常出現血清膽紅素升高，以直接膽紅素升高為主,磩性磷酸酶和轉氨酶多有升高;空腹或餐后血糖升高及糖耐量異常;血、尿淀粉酶一過性升高;②免疫學檢查：診斷胰腺癌常用的腫瘤標志物有糖鏈抗原(CA19.-9）、癌胚抗原(CEA)和胰胚抗原(POA)。CA19-9對胰腺癌敏感性和特異性較好，其結果優(yōu)于CEA和POA,還可用于療效判定、術后隨訪、監(jiān)測腫瘤復發(fā)及估計預后。術前準備1.心理護理多數病人就診時已處于中晚期，得知診斷后易出現否認、悲哀畏懼和憤怒等不良情緒，對手術治療產生焦慮情緒。護士應理解、同情病人，通過溝通了解其真實感受。根據病人對疾病知識的掌握程度，有針對性地進行健康指導,使病人能配合治療與護理，促進疾病的康復。2.疼痛護理疼痛劇烈者，及時使用鎮(zhèn)痛藥，評估鎮(zhèn)痛藥效果,保證病人良好睡眠及休息。3.改善營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測相關營養(yǎng)指標，如血清清蛋白水平、皮膚彈性、體重等。指導病人進食高熱量、高蛋白、高維生素、低脂飲食。營養(yǎng)不良者，可經腸內和（或)腸外營養(yǎng)途徑改善病人營養(yǎng)狀況。4.改善肝功能遵醫(yī)囑子保肝藥、復合維生素B等;靜脈輸注高滲葡萄糖加胰島素和鉀鹽，增加肝糖原儲備。有黃疸者，靜脈輸注維生素飛，，改善凝血功能。5.腸道準備術前3日開始口服抗生素抑制腸道細菌，預防術后感染;術前2日予流質飲食;術前晚清潔灌腸，減少術后腹賬及并發(fā)癥的發(fā)生。6.其他措施血糖異常者，通過調節(jié)飲食和注射胰島素控制血糖。有膽道梗阻并繼發(fā)感染者,遵醫(yī)囑子抗生素控制感染患者擬行Whipple手術。

術后返回病房?；颊邘肓糁梦腹芤粭l，置管深度69cm，接負壓器，負吸出棕黃色樣液右頸內深靜脈置管一條，置管深度12cm，持續(xù)與生理鹽水針48ml+生長抑素針3mg（4ml/h）靜脈微泵注射胰腸吻合口上引流管一條，外露19cm，接防逆流引流袋，無液體引流出。胰腸吻合口下引流管一條，外露17cm，接防逆流引流袋，無液體引流出。留置導尿管一條，引流通暢，尿色清?；颊呶谗静科つw受壓易發(fā)紅，雙下肢彈力襪外穿。主訴有咳嗽咳痰，痰不易咳出，翻身時感切口及引流管口持續(xù)性脹痛護理問題清理呼吸道無效與患者術后精神軟弱有關急性疼痛與手術創(chuàng)傷有關皮膚完整性受損的危險潛在并發(fā)癥：感染、膽瘺、胰瘺出血、血糖異常等術后護理1.病情觀察密切觀察生命體征、腹部體征、傷口及引流情況，準確記錄24小時出人液量，必要時監(jiān)測CVP及每小時尿量。2．營養(yǎng)支持術后早期禁食，禁食期間給子腸外營養(yǎng)支持,維持水、電解質平衡,必要時輸注人血清蛋白。拔除胃管后子以流質、半流質飲食，逐漸過渡至正常飲食。術后因胰外分泌功能減退，易發(fā)生消化不良、腹瀉等,應根據胰腺功能子消化酶制劑或止污藥。3.并發(fā)癥的觀察及護理主要包括感染、胰瘺、膽瘺、出血及血糖異常。感染以腹腔內局部細菌感染最常見,若病人免疫力低下，還可合并全身感染。術后嚴密觀察病人有無高熱、腹痛和腹賬、白細胞計數升高等。合理使用抗生素，加強全身支特治疔。預防肺部感染，嚴格執(zhí)行無菌操作技術。形成腹腔膿腫者，可在B超引導下做膿腫穿刺置管引流術。胰瘺是胰十二指腸切除術后最常見的并發(fā)癥和死亡的主要原因。情景模擬患者術后第4天，晨進食時，突發(fā)持續(xù)性全腹痛，性質無法描述，持續(xù)性腹脹，T：38.5，P110次/分，BP：165/92，R20次/分。胰腸吻合口下引流管引流出淡白色渾濁樣液體。處理：指導患者半臥位休息，遵醫(yī)囑禁食，鼻導管吸氧3升/分，予生理鹽水針48ml+生長抑素針3mg靜脈微泵注射。并發(fā)癥的護理感染：以腹腔內局部細菌感染最常見，若病人免疫力低下,還可合并全身感染。術后嚴密觀察病人有無高熱、腹痛和腹賬、白細胞計數升高等。合理使用抗生素,加強全身支持治療。預防肺部感染，嚴格執(zhí)行無菌操作技術。形成腹腔膿腫者，可在B超引導下做膿腫穿刺置管引流術。胰瘺是胰十二指腸切除術后最常見的并發(fā)癥和死亡的主要原因。并發(fā)癥的護理出血：可能發(fā)生在腹腔或膽管內。腹腔內出血，多發(fā)生于術后24~48小時內,可能與術中血管結扎線脫落、肝斷面滲血及凝血功能障礙有關。膽管內出血,術后早期或后期均可發(fā)生,多為結石、炎癥引起血管壁糜爛、潰瘍或術中操作不慎引起。膽腸吻合口術后早期可發(fā)生吻合口出血，與膽管內出血的臨床表現相似。護理措施：①嚴密觀察生命體征及腹部體征：腹腔引流管引流大量血性液體超過100ml/h、持續(xù)了小時以上并伴有心率增快、血壓波動時，提示腹腔內出血;膽管內出血表現為T管引流出血性膽汁或鮮血，糞便呈柏油樣，可伴有心率增快、血壓下降等休克表現。及時報告醫(yī)師，防止發(fā)生低血容量性休克。②改善和糾正凝血功能：遵醫(yī)囑予以維生素K110mg肌內注射，每日2次。并發(fā)癥的護理胰瘺：病人出現腹痛、持續(xù)腹賬、發(fā)熱、腹腔引流管或傷口流出無色清亮液體時，警惕發(fā)生胰瘺。護理措施：①取半臥位，保持引流通暢;②根據胰瘺程度，采取禁食、胃腸減壓、靜脈泵入生長抑素等措施;③嚴密觀察引流液顏色、量和性狀,準確記錄;④必要時作腹腔灌洗引流，防止胰液積聚侵蝕內臟、繼發(fā)感染或腐蝕大血管;⑤保護腹壁瘺口周圍皮