急性肺栓塞的危險(xiǎn)分層和干預(yù)策略

急性肺栓塞（acutepulmonaryembolism，APE）是常見的三大致PEthromboembolism，PTE)是最常見的PE類型，指來自靜脈系統(tǒng)或右心PEPEPE應(yīng)立刻進(jìn)行危險(xiǎn)分層。首先根據(jù)與否出現(xiàn)休克或者持續(xù)性低血壓對(duì)PE進(jìn)或收縮壓下降≥40mmHg并持續(xù)15分鐘以上,排除新發(fā)心律失常、血容預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，推薦肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（pulmonaryembolismseverityindex，PESI），sPESI，以分辨中危和低?；颊?。超聲心CT建立多學(xué)科合作的肺栓塞專家反映團(tuán)體(pulmonaryembolismresponseteams，PERT），開辟肺栓塞治療綠色通道，是救治重癥肺同樣，成立一種管理ST段抬高心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）的團(tuán)體，能夠更科學(xué)更有效地管理病的救治理念、技術(shù)與臨床研究不停推陳出新，為提高PE的救治水平，規(guī)范化管理PE也需要建立一種多學(xué)科專家構(gòu)成的團(tuán)體（pulmonaryembolismresponseteams，PERT），美國(guó)學(xué)者KennethRosenfieldPERT成立了自己的PERT團(tuán)體，開展自己的工作，中國(guó)PERT聯(lián)盟于10月14種PERT的建立需要涉及下列各方面訓(xùn)練有素的專家：血管醫(yī)學(xué)、呼吸急治療決策的制訂需要理解全部治療辦法的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，PERT的職責(zé)PE栓去除手術(shù)，需要快速由有經(jīng)驗(yàn)的PERT組員來決定。PERT團(tuán)體管理的核心是能夠快速激活整個(gè)團(tuán)體，要制訂有效的診療有關(guān)醫(yī)療信息，涉及CT、超聲心動(dòng)圖、心電圖和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。應(yīng)當(dāng)盡量PEPEPERTPE除非有禁忌證，當(dāng)懷疑PE時(shí)，在進(jìn)行其它檢查之前，應(yīng)盡快啟動(dòng)抗凝治療，靜脈注射普通肝素是一種較好的初始選擇。PE確診后，需要進(jìn)行危險(xiǎn)分層和PESI評(píng)分，PERT能夠協(xié)助臨床醫(yī)生對(duì)每一種病人做危險(xiǎn)分層和選擇最佳治療方略。低?；颊卟恍枰獑?dòng)PERT，能夠只接受抗凝治療。僅有高危PEPERT用的證據(jù)支持不多，但許多臨床研究篩選的患者涉及了中高危PE患者。PEPE中高危PE患者接受溶栓治療存在爭(zhēng)議。MAPPET-3研究入組了256名PE伴有肺動(dòng)脈高壓或右心功效不全患者，隨機(jī)靜脈注射阿替普酶100mg或安慰劑，輸注時(shí)間2小時(shí)以上，強(qiáng)化抗凝治療。成果顯示，靜PEITHO（PE溶栓實(shí)驗(yàn)），隨機(jī)入組了1006例中高危PE患者（血壓正果顯示，替奈普酶減少重要終點(diǎn)用藥7天血流動(dòng)力學(xué)障礙，但明顯增加了出血性腦卒中（75MOPETTPE121PE替普酶（最大劑量50mg，使用時(shí)間超出2h）加抗凝治療與單獨(dú)抗凝治療對(duì)比，隨訪時(shí)間28個(gè)月，成果顯示低劑量阿替普酶溶栓能夠減少肺動(dòng)脈壓力，并且沒有重大出血事件。1700例溶栓臨床研究的薈萃分析，涉PE65因此，臨床上對(duì)于中高危PE患者與否進(jìn)行溶栓尚未有定論，應(yīng)評(píng)定除非有禁忌證，當(dāng)懷疑PE時(shí)，應(yīng)盡快啟動(dòng)抗凝治療，靜脈注射普通肝素是一種較好的初始選擇。PE確診后，需要進(jìn)行危險(xiǎn)分層和PESI評(píng)分，PERT能夠協(xié)助臨床醫(yī)生對(duì)病人做危險(xiǎn)分層和選擇最佳治療方略。低危者不需要啟動(dòng)PERT，能夠只接受抗凝治療。僅有高危PEPERT量局部溶栓。美國(guó)AHA/ACCPE指南，但有助于大面積PE患者穩(wěn)定病情，特別是當(dāng)全身溶栓有禁忌證或溶栓失敗血栓搗碎普通與小劑量溶栓劑局部輸注聯(lián)合使用，例如：4-10mgt-PA栓，也能夠通過將FOGARTY動(dòng)脈球囊取栓導(dǎo)管置入血栓中，膨脹球囊，結(jié)合應(yīng)用血栓吸引系統(tǒng)或CDT完畢。導(dǎo)管溶栓術(shù)（CDT）將低劑量溶栓藥品直接運(yùn)輸?shù)椒蝿?dòng)脈的血栓處。CDTEkoSonic（EOSCorpBrthellWasntonPE4t-A0m2h11ECDF及中高危的伴有右心功效不全、生物標(biāo)志物升高的PE患者，特別是那些栓的設(shè)備也被超適應(yīng)證用在PE10-F的Aspirex血栓切除術(shù)導(dǎo)管，它是旋轉(zhuǎn)搗碎血栓和抽吸相結(jié)合。另一種7-FHelixClotBuster8-F14-FPontoXLAngioVacFlowTriever裝置；PenumbraIndigo血栓去除系統(tǒng)。Angiojet血紅蛋白尿、腎功效不全、咳血、出血有關(guān)。因此，該裝置受到了FDA12h，靜脈用抗凝藥需與華法林重疊，直至INR值達(dá)成2-3最少24h。低分子肝素能夠替代普通肝素。另外，非維生素K依賴的新型口服于PE。然而，沒有指南明確指出介入治療后什么時(shí)候、怎么啟動(dòng)這個(gè)治療后第一種24h-48h單獨(dú)使用肝素，然后停用肝素，同時(shí)開始服用。這5PEPERT管理中，后續(xù)的解決現(xiàn)在，尚沒有足夠的證據(jù)強(qiáng)烈支持非高危和中高危PE患者常規(guī)使用除了抗凝以外的上述治療方法。大多數(shù)PE患者應(yīng)當(dāng)繼續(xù)保守治療，而高危和中高危沒有禁忌證的患者可選擇有創(chuàng)性治療?，F(xiàn)在，F(xiàn)DA唯一同意用于PE介入治療的是EKOS導(dǎo)管。盡管缺少足夠的研究支持，其它報(bào)道外科血栓切除術(shù)作為中危和高危PE患者一線治療方法的獲益。這對(duì)于有溶栓禁忌證或其它治療失敗的高危和中高危PE體外輔助裝置（血氧和右室功效輔助裝置體外膜肺（ECMO）已經(jīng)用于大面積PE患者，它能夠減輕右心室負(fù)有一天會(huì)被用于大面