中醫(yī)培訓課件：《厥證、脫證》

一、含義：

厥證是由陰陽失調(diào)，氣機逆亂所引起，以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷為主要表現(xiàn)的一種病證。輕者昏厥時間短，清醒后無偏癱、失語、口眼歪斜等后遺癥。重者則可一厥不醒而死亡。有關厥證的記載，分為兩種情況，一是指突然昏倒，不省人事。一種是指肢體和手足逆冷。西醫(yī)學診斷的休克、中暑、低血糖昏迷，以及精神神經(jīng)性疾病等。厥證二、病因病機

1、七情內(nèi)傷七情內(nèi)傷，氣逆為病，以因怒而厥者多。

2、瘀血阻滯氣機運行失常，都能導致瘀血內(nèi)生。瘀血內(nèi)阻，閉阻經(jīng)絡，瘀塞心竅，使營衛(wèi)不通，加之情志刺激，陰陽氣血不能順接而形成厥證。

3、痰邪內(nèi)伏聚濕生痰，痰阻中焦，氣機不利。

4、亡血失津氣隨血脫，陽隨陰消，神明無主，均可出現(xiàn)厥證。5、飲食勞倦中氣不足，腦海失養(yǎng)。

6、外邪侵襲感受六淫或穢惡之邪，使氣機逆亂，陰陽之氣不相順接，即可發(fā)為昏厥。

7、劇烈疼痛疼痛傷氣，并可導致氣機逆亂而卒然昏仆。

8、特點其基本病機為氣機逆亂。三、診斷

1、發(fā)病前常有先兆癥狀，如頭暈心悸、視力模糊、面色蒼白、出汗等，而后突然發(fā)生昏仆，不知人事，移時蘇醒。

2、發(fā)病前常有明顯的情志刺激史，或有大失血病史，或有暴飲暴食史，或有痰盛宿疾。應了解既往有無類似病證發(fā)生。

3、血生化指標、血壓監(jiān)測、腦電圖、腦干誘發(fā)電位、心電圖、顱腦CT、MRI等檢查有助于診斷。四、鑒別診斷

1、癇證癇亦為突然昏仆，不知人事，發(fā)作時間短暫，發(fā)作時常伴有嚎叫，抽搐，口吐涎沫，兩目上視，大小便失禁等。五、辨證論治（一）辨證要點

1、辨病因

2、辨虛實（二）治療原則厥證乃急危之候，當及時救治，醒神回厥為首要治療原則。具體治法當辨虛實之不同。（三）分證論治

1、氣厥實證主癥：突然昏倒，人事不知，牙關緊閉，兩手握拳，呼吸急促。兼次癥：或見四肢厥冷。發(fā)作前情緒激動不安，或郁悶不樂。舌象：舌苔薄白。脈象：伏或沉弦。治法：理氣開郁。方藥：五磨飲子加減。沉香、烏藥、檳榔、枳實、木香、豆蔻、檀香、藿香、鉤藤、菊花、石決明、磁石等。虛證主癥：頭暈目眩，心慌氣短，突然昏仆。兼次癥：呼吸微弱，面色蒼白，汗出肢冷，或見小便自遺。舌象：舌質(zhì)淡，苔薄白。脈象：沉細微。治法：益氣回陽。方藥：四味回陽飲加減。人參、附子、炮姜、甘草、黃芪、白術、煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥?？杉影仔g、茯苓、陳皮、半夏、白芍、當歸、酸棗仁等。2、血厥實證主癥：突然昏倒，不省人事，牙關緊閉，面赤唇紫。兼次癥：醒后頭昏頭痛。平時急躁易怒，口苦面赤，頭暈脹痛。舌象：舌質(zhì)紅，苔薄黃。脈象：弦。治法：理氣活血。方藥：通瘀煎加減。當歸尾、紅花、山楂、烏藥、香附、木香、青皮、澤瀉。虛證主癥：心悸頭暈，或眼前發(fā)黑，昏厥無知。兼次癥：面色蒼白，口唇不華，目陷口張，自汗膚冷，氣息低微，或四肢震顫。舌象：舌質(zhì)淡，苔薄白。脈象：芤或細數(shù)無力。治法：益氣養(yǎng)血。方藥：急用獨參湯灌服，繼用人參養(yǎng)營湯。若出血不止，當酌加止血藥：崩漏者加茜草根、丹皮、側(cè)柏葉，沖任虛寒者加炮姜、艾葉；咯血、吐血者加白及、仙鶴草、白茅根；外傷出血者加三七等。

3、痰厥主癥：眩暈，或咳喘氣急，突然昏厥，喉中痰鳴。兼次癥：胸悶納呆，或嘔吐涎沫，呼吸氣粗。舌象：舌苔白膩。脈象：沉滑。治法：行氣豁痰。方藥：導痰湯加減。半夏、膽南星、陳皮、茯苓、枳實。加杏仁、白芥子、天麻。

4、食厥主癥：暴飲暴食，突然昏厥。兼次癥：脘腹脹滿，嘔惡酸腐，頭暈。舌象：舌苔厚膩。脈象：滑。治法：消食和中。方藥：昏厥如發(fā)生在食后不久，可先用鹽湯探吐，以祛食積。繼以神術散合保和丸治冶。山楂、神曲、萊菔子、藿香、蒼術、厚樸、砂仁、陳皮、半夏、茯苓、連翹、甘草。加黃芩、竹茹。

5、暑厥主癥：身熱汗出，口渴面赤，繼而昏厥，不省人事。兼次癥：或有譫妄，頭暈頭痛，胸悶無力，四肢抽搐。舌象：舌質(zhì)紅而干，苔薄黃。脈象：洪數(shù)或細數(shù)。治法：開竅醒神，清暑益氣。方藥：昏厥時應予牛黃清心丸或紫雪丹以涼開水調(diào)服，清心開竅醒神為主。繼用白虎加人參湯或清暑益氣湯加減，以祛暑清熱，益氣生津。石膏、知母、荷梗、黃連、竹葉、西瓜翠衣清熱解暑；以西洋參、人參、麥冬、石斛、粳米、甘草等益氣生津。六、轉(zhuǎn)歸預后厥證之轉(zhuǎn)歸取決于患者正氣之強弱及陰陽失調(diào)、氣血逆亂之輕重。若陰陽氣血相失，進而陰陽離絕，則發(fā)展為一厥不復之死證。若陰陽氣血失常，或為氣血上逆，或為中氣下陷，或氣血痰瘀等邪氣內(nèi)閉。氣機逆亂而陰陽尚未離決，此時若正氣來復，治療得當，則氣復返而生，或病機轉(zhuǎn)化演變?yōu)樗C。反之，若氣息微弱，或見昏憒不語，或手冷過肘，足冷過膝，或脈象沉伏如一線游絲，或散亂無根，或人迎、寸口、跌陽之脈全無，多屬危候，預后不良。七、預防及護理措施

1、應讓其平臥，迅速解開衣領，注意保持呼吸道通暢。痰多時，應吸痰。

2、因本證發(fā)作之前常有先兆，當有頭暈眼花，出冷汗，心慌，面色蒼白等前驅(qū)癥狀時，應立即囑其平臥，以免跌倒受傷。

3、平素肝氣不舒，肝陽偏亢而失于調(diào)理者，尤應注意戒郁怒，節(jié)憂思，避免情志相激，而致病發(fā)。脫證脫證，是因邪毒侵擾，臟腑敗傷，氣血受損，陰陽互不維系而致的以突然汗出，目合口開，四肢厥冷，甚則神昏為主要臨床表現(xiàn)的急危病證。西醫(yī)學各類休克可參考本病救治。

概述西醫(yī)學認為休克是指在感染、出血、心泵衰竭、過敏和嚴重創(chuàng)傷等強烈致病因素作用下，組織血液灌注不足，造成細胞水平的一種急性氧代謝障礙，導致細胞受損的病理過程。臨床主要表現(xiàn)為有效循環(huán)血容量銳減，全身微循環(huán)功能障礙，組織器官灌流明顯不足，以致重要生命器官缺血、缺氧，不能維持正常的代謝活動，最終發(fā)生嚴重的多器官功能衰竭。

休克病勢危篤,如不能得到及時治療可導致死亡，所以積極迅速、有效的搶救,是成功的關鍵。在西醫(yī)擴容、升壓、解除病因等有效手段下,中醫(yī)中藥參與休克的治療,對提高成功率、降低病死率有明顯的作用。休克的病因

導致休克的病因有很多，常見的有以下幾種：

失血：見于創(chuàng)傷性大出血、消化道潰瘍大出血、食道胃底靜脈曲張破裂出血、產(chǎn)后大出血、宮外孕破裂出血等。

失液：如劇烈的嘔吐、頻繁腹瀉、腸梗阻、大汗淋漓等。

休克發(fā)生與否取決于機體的失血量和失血速度。一般15分鐘之內(nèi)失血量小于全身總量的1％，機體可以通過代償使血壓和組織灌注基本保持正常。若失血量超過總量的20％左右，即可引起休克。如果失血量超過總量的50％，則往往迅速導致死亡。概括起來說，有效血容量銳減——而發(fā)生休克。

創(chuàng)傷

嚴重創(chuàng)傷可導致創(chuàng)傷性休克。其發(fā)生不僅與失血有關，還和強烈的疼痛刺激有關。感染

各種細菌、病毒、真菌等嚴重感染均可導致休克

抗原物質(zhì)的致敏反應

某些抗原性物質(zhì)進入致敏的機體后，通過機體的免疫機制在短時間內(nèi)發(fā)生的一種強烈的多臟器累及癥狀群。通常突然發(fā)生而且很劇烈，若不及時處理，?？晌＜吧?。（如青霉素過敏）心臟和大血管病變

大面積AMI、急性心肌炎、心臟填塞及嚴重的心率失常均可引起心輸出量的急劇下降，有效循環(huán)血容量和灌注量顯著下降，導致心源性休克發(fā)生。

休克的發(fā)展過程

根據(jù)血流動力學和微循環(huán)變化規(guī)律，休克的發(fā)展過程一般可分為三期：

（一）休克早期（細小血管痙攣期）又稱缺血缺氧期。此期實際上是機體的代償期。患者血壓或稍高，如立即采取有效措施，容易恢復，若被忽視，則病情很快加重。

（二）休克期（微循環(huán)淤滯期）又稱瘀血缺氧期、或失代償期。此期細小血管持續(xù)收縮，組織明顯缺氧，經(jīng)無氧代謝后大量乳酸堆積，引起代謝性酸中毒。又因回心血量明顯減少，故血壓下降，組織細胞缺氧及器官組織損傷加重。

（三）休克晚期又稱DIC期。此期指在毛細血管淤血的基礎上細胞缺氧更重，體液外滲，加劇血液濃縮和粘滯度增高，，血管內(nèi)皮受損，內(nèi)皮下膠原暴露，血小板聚集，在微血管形成廣泛的微血栓，細胞因持久缺氧后細胞膜損傷，溶酶體釋放，細胞壞死自溶，并因凝血因之的消耗而出現(xiàn)播散性出血，最終導致重要臟器發(fā)生嚴重損害，發(fā)生功能衰竭，此為休克的不可逆階段，治療更為棘手。診斷與鑒別診斷一、中醫(yī)診斷與鑒別診斷（一）疾病診斷要點：1、起病急驟，每見于久病體虛，亡血脫液，暴吐暴瀉、熱毒內(nèi)陷、，嚴重燒傷者。2、神情淡漠或煩躁，面色蒼白或灰白，大汗出，語聲低微，尿少或無尿，四末不溫，舌淡苔白，脈微欲絕。

（二）癥候診斷要點：

1、氣虛陽脫證：神情淡漠、面色蒼白、聲息低微、汗出微冷、四肢不溫或厥冷，舌質(zhì)淡紅或舌淡胖，脈微欲絕或沉浮不能及。

2、氣虛陰脫證：神情恍惚，面色潮紅，汗出粘而身微熱，口渴欲飲，唇紺心煩，身熱肢冷，舌質(zhì)光枯而無苔，脈虛數(shù)或結(jié)代。

3、毒熱內(nèi)陷：神昏、壯熱、煩渴、便閉不通、汗出淋漓、身煩熱而肢冷、煩躁不寧、肌膚紫斑。舌質(zhì)紅絳，舌苔黃厚或有芒刺，脈沉細而數(shù)。

4、瘀血內(nèi)阻證：神識模糊或朦朧，口唇青紫，皮膚紫斑，吐血，便血，肢冷或唇冷。

（三）鑒別診斷

1、神昏：以神志不清為特征?？赏蝗怀霈F(xiàn)，更常見于慢性疾病過程中漸次出現(xiàn)，多見于內(nèi)科雜病危重階段。發(fā)病前可有頭昏，惡心，嘔吐，心慌，氣急，肢麻，偏癱，尿少，尿閉，浮腫等癥狀。

2厥證：以突然昏仆，不省人事，四肢厥冷，面色蒼白，但短期內(nèi)可逐漸蘇醒為特征。實證居多。脫證常有大汗淋漓，目合口開，二便失禁，脈微或伏，不一定有昏仆，四肢厥冷。厥脫可同時出現(xiàn)。

3：中風：發(fā)病年齡多在40歲以上，急性起病，突然昏仆，半身不遂，言語不利，口舌歪斜為主癥。臨床表現(xiàn)1、低血壓：SBP<80mmHg,脈壓差<20mmHg,或原有高血壓者,血壓較基礎水平降低30%以上。2、脈搏細速，超過100次/分以上。3、少尿或無尿

4、皮膚濕冷、發(fā)紺、常有明顯花斑。5、意識改變6、出凝血功能異常7、晚期是可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭

急救處理一、辨證救治

【中醫(yī)治療】

休克屬中醫(yī)脫證范疇，脫證是因邪毒侵擾，臟腑敗傷，氣血受損，陰陽互不維系而致的以突然汗出，目合口開，二便自遺，甚則神昏為主要表現(xiàn)的急危病證。根據(jù)“有形之血不可速生，無形之氣所當急固”的理論，治療上應益氣回陽救陰，急固其本。一、氣脫

【證候】面色蒼白，神志淡漠，聲低息微，倦怠乏力，汗漏不止，四肢微冷，舌淡，苔白潤，脈微弱。

【治法】益氣固脫

【方藥】獨參湯（人參30g～50g，為粗末，加大棗5枚）或人參甘草湯<該方為成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院急診科經(jīng)驗方>（人參60g，甘草30g）。

加減法：若喘脫，加五味子；汗漏，加煅龍牡、五味子、黃芪；二便不禁，加附子、肉桂。

中成藥：黃芪注射液50ml或參麥注射液30ml加入液體靜脈滴注。

二、陰脫

【證候】精神恍惚或煩躁不安，面色潮紅，心煩潮熱，口干欲飲，便秘少尿，皮膚干燥而鄒，舌紅而干，脈微細數(shù)。

【治法】救陰固脫。

【方藥】生脈散（人參9g、麥冬9g、五味子6g）。

加減法：虛陽上浮而見潮熱、心悸，加生牡蠣、鱉甲、五味子以滋陰攝陽；口干咽燥加石斛、花粉、玄參養(yǎng)陰生津；便秘加麻仁、玄參、生地增液潤腸。

中成藥：參麥注射液100ml或參附注射液100ml加入液體靜脈滴注，必要時可20ml靜脈推注

三、陽脫

【證候】突然大汗不止或汗出如油，神情恍惚，心慌氣促，聲短息微，四肢逆冷，二便失禁，舌卷而顫，脈微欲絕。

【治法】回陽救逆。

【方藥】參附湯（人參12g，附子