醫(yī)院護理培訓(xùn)課件：《早產(chǎn)兒姿勢管理與擺位》

早產(chǎn)兒姿勢管理與擺位

早產(chǎn)兒概述與現(xiàn)狀＜32周＜37周中國：7~8%中國占世界第2位全球發(fā)生率10%WHO中國衛(wèi)生部中國＜5歲兒童死亡原因全球1500萬每年新生兒患病首要原因早產(chǎn)兒早產(chǎn)病因胎膜早破母體或胎兒下丘腦一垂體一腎上腺軸異?；钴S生殖道感染或全身炎癥子宮病理性擴張尚未完全闡明可能原因早產(chǎn)危險因素胎兒先天性疾病、試管嬰兒、多胎妊娠、胎位異常等空氣質(zhì)量、單親家庭、孕婦壓力等健康狀況、生育史、生活習(xí)慣等感染、出血、子宮頸縮短、羊水過多等母體其它孕期胎兒危險因素NICU早產(chǎn)兒特點NeonatelIntensiveCareUnit腦發(fā)育未成熟宮內(nèi)、外生長遲緩需特殊護理和喂養(yǎng)生命體征不平穩(wěn)體質(zhì)差、易感染不能和母親交流術(shù)后風險和并發(fā)癥易發(fā)生嬰兒意外猝死NICU-高感染危區(qū)NICU早產(chǎn)兒

NICU早產(chǎn)兒宮內(nèi)/外生長發(fā)育落后、術(shù)后恢復(fù)、喂養(yǎng)困難、環(huán)境刺激、生理調(diào)節(jié)差、家長壓力嬰幼兒期是大腦快速發(fā)育期可塑性強，干預(yù)治療愈早效果愈好

綜合康復(fù)干預(yù)NICU綜合發(fā)育康復(fù)管理模式最佳營養(yǎng)最小壓力&疼痛安全的睡眠監(jiān)督家庭參與擺位&包裹保護皮膚機制：運動和感覺刺激促進大腦發(fā)育和髓鞘形成作用改善運動功能，減少腦癱發(fā)生率促進早產(chǎn)兒智力和生長發(fā)育減輕圍生期高危腦損傷對遠期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育影響促進早產(chǎn)兒消化、呼吸功能成熟縮短NICU住院時間NICU早期綜合干預(yù)機制與作用

神經(jīng)發(fā)育發(fā)育

行為基本評估年齡/體重疼痛NICU早產(chǎn)兒評估生命體征反射反射出現(xiàn)的年齡（原因）涉及早產(chǎn)覓食反射妊娠28周到出生三個月（喂養(yǎng)）不能或口部有問題需輔助喂養(yǎng)吸吮反射妊娠28周到出生三個月（喂養(yǎng)）不能產(chǎn)生吸允或足夠有力的吸允動作需輔助喂養(yǎng)擁抱反射出生到4-6個月（危險中保護反應(yīng)）不能建立頭部、軀干、四肢的協(xié)調(diào)頸緊張反射1-2個月到6個月（動作協(xié)調(diào)準備）不能整合所有動作技能抓握反射妊娠30周到3或4個月（隨意抓握準備）隨意抓握延遲巴賓斯基反射出生至6個月（或到兩歲）（跌倒中產(chǎn)生保護反應(yīng)表示中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常）暗示中樞神經(jīng)系統(tǒng)不完整踏步反射出生至兩個月（為行走準備）行走模式的協(xié)調(diào)性反射評估了解運動發(fā)育風險盡早運動促進明確促進發(fā)育方法運動發(fā)育里程碑的基本框架NICU評估了解嬰兒能力&需求

發(fā)育風險預(yù)測早產(chǎn)兒行為發(fā)育評估常用神經(jīng)行為評估量表

新生兒行為評估量表：NBASNICU網(wǎng)絡(luò)神經(jīng)行為量表：NNNS美國國立兒童健康和人類發(fā)展學(xué)會NICU研究網(wǎng)絡(luò)制定測試年齡：胎齡30-48周嬰兒、新生兒評估神經(jīng)發(fā)育、預(yù)測疾病風險:腦癱、精神和行為發(fā)育障礙特點：半結(jié)構(gòu)化，很少依賴于檢查者和嬰兒之間互動

不同測試者間誤差小NNNS評估結(jié)果：低操作能力、低運動能、高嗜睡與腦癱發(fā)生顯著相關(guān)NICU網(wǎng)絡(luò)神經(jīng)行為量表

NICUNetworkNeurobehavioralScale(NNNS)GeorgeJM,BoydRN,ColditzPB,etal.PPREMO:aprospectivecohortstudyofpreterminfantbrainstructureandfunctiontopredictneurodevelopmentaloutcome.BMCPediatr.2015,15:123.年齡：出生至3個月特點：結(jié)構(gòu)化觀察量表目的：了解嬰兒行為能力

生長發(fā)育存在問題內(nèi)容：18項外界燈光和聲音刺激的反應(yīng)（睡眠保護狀態(tài)）運動時張力控制活動能力自我調(diào)節(jié)水平對刺激的反應(yīng)視覺、聽覺和社交互動能力新生兒行為評估量表

NeonatalBehavioralAssessmentScale(NBAS)年齡胎齡(或月經(jīng)年齡)：末次月經(jīng)的第一天到出生這一天的總時間修正年齡(Postmenstrualage，PMA)：胎齡+出生后周數(shù)，常用到40-44周生理年齡（Chronologicage）：從出生開始的真實年齡糾正年齡（Correctedage）=生理年齡-早產(chǎn)周數(shù)=生理年齡-（40-胎齡），用于1-3歲早產(chǎn)兒出生體重符合胎齡體重AGA：出生體重為標準的10%與90%之間小于胎齡體重SGA：出生體重低于10%大于胎齡體重LGA：出生體重大于90%

低出生體重LBW：1500到2500克較低出生體重VLBW：1000到1500克極低出生體重ELBW：＜1000克超低出生體重ULBW：＜750克基本評估-年齡/體重監(jiān)護儀：血氧飽和度血壓心率體溫呼吸心電基本評估-生命體征基本評估-生命體征血壓早產(chǎn)兒正常血壓值取決于他的胎齡防止低血壓心率早產(chǎn)兒正常心跳為120-160次/min，饑餓/不安時可達200次/分鐘心動過緩:早產(chǎn)兒心率低于100次/min；簡單的刺激，進食，插入喂食導(dǎo)管和逆流都能激發(fā)早產(chǎn)兒發(fā)生心動過緩體溫呼吸早產(chǎn)兒正常呼吸為每分鐘30-60次呼吸所需氧氣：呼吸機或沒有呼吸機下給氧氧飽和：正常水平也根據(jù)嬰兒胎齡改變防止窒息嬰兒疼痛評估量表超過40種NICU中未被辨別和治療的疼痛是研究熱點常用量表：舒適量表（ComfortScale）新生兒疼痛量表（NeonatalInfantPainScale）CRIES基本評估-疼痛評估有效評估早產(chǎn)兒應(yīng)激反應(yīng)8項條目（6個行為和2個生理測試）：警覺度、鎮(zhèn)靜/激動、呼吸、身體活動、血壓、心率、肌張力、面部張力評分：每項1-5分，總分最高40分，分數(shù)↑---壓力↑多方面評估患兒應(yīng)激狀況評定時間短（平均≤3mins）：除肌張力評估需接觸患兒，大部分評分內(nèi)容僅需觀察評估早產(chǎn)兒應(yīng)激有效和可靠方法嬰兒舒適量表

ComfortScale評估足月兒和早產(chǎn)兒行為發(fā)育組成（6個指標）:

面部表情、哭的狀態(tài)、呼吸模式、上肢、下肢、覺醒狀態(tài)總疼痛分數(shù)范圍為0-7：各項得分為0-1,除了“哭”有3種描述得分每個指征組觀察一分鐘干預(yù)措施根據(jù)評估結(jié)果制定新生兒疼痛量表

NeonatalInfantPainScale(NIPS)

NICU早產(chǎn)兒姿勢管理與擺位生理屈曲頭/頸中立位肩部伸展手在中線或口部骨盆后傾上下肢屈曲整體包裹腳底支撐胎兒宮內(nèi)理想體位生后環(huán)境變化早產(chǎn)兒風險無俯臥支持無骨盆后傾無足部支撐無肱骨支撐雙手不靠近臉無足夠空間進行下肢活動頸過伸整體屈曲頭在中線，頸中立肩部前伸手在中線位骨盆后傾雙髖屈曲于中線邊界內(nèi)有自由活動空間觸覺輸入多種擺位NICU理想擺位提高刺激應(yīng)激提高自我安靜能力、儲存能量滿足嬰兒包裹感官需求（活動空間）促進大腦發(fā)育：感覺、運動、認知促進呼吸系統(tǒng)發(fā)育、減少重力對肺的影響提高肌力，促進正確運動模式防治異常肌張力NICU擺位對腦發(fā)育影響姿勢、骨骼畸形發(fā)育：脊柱、頭控姿勢精細運動發(fā)育遲緩：肩胛帶緊張，手臂外旋、回縮W姿勢粗大運動遲緩：下肢髖、膝、踝緊張、雙下肢外展外旋，呈“M”或青蛙姿勢，影響翻身、坐、行走和爬發(fā)育遲緩：偏用右手、無中線活動、自我調(diào)節(jié)力差NICU中不良姿勢擺位負面影響每個護理時段交替擺位：仰臥、俯臥、側(cè)臥使用生命支持、術(shù)后、特殊護理、使用鎮(zhèn)靜劑或無力的嬰兒都可以進行擺位NICU擺位NICU擺位建議：在毛毯支持下保持屈曲模式，通過不同體位促進頭控、粗大、精細運動、自我安靜和正常發(fā)育

監(jiān)督下趴著側(cè)臥仰臥NICU擺位避免：無支持/邊界的體位，導(dǎo)致不對稱姿勢、頭顱畸形、精細和粗大發(fā)育遲緩

手臂“W”姿勢腿“M”姿勢無邊界頭偏向一側(cè)

邊界太小

缺乏足夠肌張力維持對稱屈曲抗重力姿勢錯誤擺位邊緣太小邊緣太大早產(chǎn)兒擺位輔具NICU早產(chǎn)兒擺位-EBP目的：對比N-CPAP治療呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒在仰臥和俯臥位下擺位時的有氧呼吸速率方法：將患兒隨機分為兩組，第1組先俯臥擺位后仰臥，第二組先仰臥后俯臥擺位，每個姿勢維持30min測量指標：心率（HR）、呼吸頻率（RR），共3次結(jié)果：兩組嬰兒俯臥位擺位HR和RR均低于仰臥位，提示俯臥位可降低嬰兒HR和RR，仰臥位擺位可能會增加結(jié)論：俯臥位擺位是一個簡單、非侵入性的方法，可減少嬰兒呼吸急促、心動過速，使患兒安靜FatemehG,MalihehA,SousanV.ComparisontheeffectofSleepPositioningonCardiorespiratoryRateinNoninvasiveVentilatedPrematureInfants.Nursing&MidwiferyStudies,2013,2(2):182-187.]NICU早產(chǎn)兒擺位-EBP目的：探討一個新的、可交替的早產(chǎn)兒擺位裝置的效果方法：100例NICU早產(chǎn)兒(胎齡≤32周）隨機分為交替組（安置在交替擺位）和傳統(tǒng)組（傳統(tǒng)擺位）測量指標：神經(jīng)行為（NNNS）、臨床表現(xiàn)、喂養(yǎng)結(jié)果：與傳統(tǒng)組相比，交替組不對稱的反射和運動反應(yīng)下降，其它指標無顯著的差異結(jié)論：交替擺位可以提高早產(chǎn)兒對稱運動及其反應(yīng)，但需繼續(xù)追蹤對神經(jīng)行為發(fā)育療效Madlinger-LewisL,ReynoldsL,ZaremC,etal.Theeffectsofalternativepositioningonpreterminfantsintheneonatalin