腦出血患者護理查房

腦出血護理查房病歷簡介

護理原則護理診斷與措施010203目錄content疾病介紹與治療04病歷簡介

1姓名：王秀琴科別：ICU

床號：10病歷號：4705023性別：女年齡：68歲入院時間：2022年9月17日病歷簡介基本情況現(xiàn)病史

患者家屬代訴患者于入院前1小時余出門下樓梯時突然出現(xiàn)行走不穩(wěn)后臥倒，家屬趕到時患者不能交流，意識模糊，未發(fā)現(xiàn)有嘔吐和大小便失禁。呼叫120送我院急診科，行頭顱CT示”腦出血破入腦室“遂于2022年9月17日7時24分收住神經(jīng)外科?；颊咦园l(fā)病以來迅速昏迷，就診過程中嘔吐并有呼吸不穩(wěn)。于17日10時入手術室行顯微鏡下腦內(nèi)血腫清除術+去骨瓣減壓術，術后患者麻醉未清醒，帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU既往史

高血壓5年，血壓最高160/100mmHg，否認糖尿病、冠心病史；否認傳染病史；否認手術史、外傷史，否認輸血史，否認藥物過敏史。病歷簡介查體T36.0℃P75次/分R14次/分BP150/83mmHg麻醉未清醒狀態(tài)，問之不答，刺激肢體無回縮動作，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，平車推入。查體不合作，頭部可見敷貼包扎，無滲血，可見頭部血腫腔引流管引流出少量血性液體，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑2.5mm，右側(cè)直徑7mm，對光反射消失，頸軟，氣管插管，無抵抗，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，無啰音，心界不大，律齊，未及雜音，腹軟，肝脾未及，雙下肢無水腫，肌張力正常，肌力檢查不合作，右側(cè)Babinski征陽性，感覺共濟檢查不合作。病歷簡介第一次頭顱CT（9.17）：1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)巨大量腎形腦血腫，破入同側(cè)腦室及三四腦室鑄型，中線結構明顯左偏。第二次頭顱CT：1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血術后改變，伴破入同側(cè)腦室。3.皮層下動脈供血不足合臨床。病歷簡介頭顱CT血氣回報（9.18）：動脈血PH7.491、二氧化碳分壓25.4mmHg、氧分壓71.2mmHg、總血紅蛋白129g/L、鉀離子3.2mmol/L、鈉離子145mmol/L、氯離子116mmol/L、鈣離子1.18mmol/L、葡萄糖7.8mmol/L、乳酸3.2mmol/L血氣回報（9.20）：動脈血PH7.389、二氧化碳分壓41.9mmHg、氧分壓131mmHg、總血紅蛋白243g/L、鉀離子3.4mmol/L、鈉離子141mmol/L、氯離子109mmol/L、鈣離子1.15mmol/L、葡萄糖6.3mmol/L、乳酸0.8mmol/L血氣回報（9.25）：動脈血PH7.416、二氧化碳分壓43.8mmHg、氧分壓152mmHg、總血紅蛋白113g/L、鉀離子3.9mmol/L、鈉離子134mmol/L、氯離子99mmol/L、鈣離子1.18mmol/L、葡萄糖6.1mmol/L、乳酸0.7mmol/L病歷簡介實驗室檢查初步診斷：腦出血高血壓病診療過程：ICU護理常規(guī)，特級護理完善相關檢查予以心電監(jiān)護，氣管插管接有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，脫水，降低顱內(nèi)壓，糾正離子紊亂，補液，營養(yǎng)支持，對癥治療等9.22氣管切開術9.26轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科病歷簡介目前用藥：美羅培南奧硝唑烏拉地爾（持續(xù)泵入）硝普鈉（持續(xù)泵入）舒芬太尼（持續(xù)泵入）艾司奧美拉唑（持續(xù)

泵入）護理原則2絕對臥床休息，采取頭部抬高15-30°，促靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；保持病室安靜，空氣流通；床旁加護床欄，必要時根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。保持床鋪平整、清潔，按時翻身、干燥、拍背，預防壓瘡和肺部感染保持肢體功能位，盡早對癱瘓肢體給予被動活動。做好患者的皮膚護理、心理護理，口腔護理及生活護理，并保持大便通暢，預防并發(fā)癥?；A護理護理原則清理呼吸道無效：與意識障礙、氣道分泌物增多、無力咳痰有關氣體交換受損：與麻醉、腦出血有關有感染的危險：與腦室引流管、氣管切開、留置尿管等有關軀體移動障礙：與肌力下降，肢體偏癱有關自理缺陷：與肢體偏癱有關腦組織灌注量不足意識障礙潛在并發(fā)癥--上消化道出血有營養(yǎng)不良的可能：低于機體需要量有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床,不能自主活動,營養(yǎng)不良有關護理診斷護理原則護理診斷與措施3護理措施：1保持室內(nèi)適宜溫濕度2根據(jù)痰液粘稠情況，調(diào)節(jié)濕化強度3取合適體位，加強翻身叩背4明確吸痰指征，及時有效吸痰護理目標：患者呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)。清理呼吸道無效護理診斷與措施護理措施：予氣管插管接有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，選擇合適的模式、參數(shù)。妥善固定氣管插管及呼吸機管路。必要時吸痰，保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物。及時評估患者呼吸形態(tài)和節(jié)律及其相關因素。及時傾倒冷凝水，及時處理呼吸機報警。護理目標：避免呼吸不暢，氣道梗阻。血氣結果理想。氣體交換受損

護理診斷與措施有感染的危險護理診斷與措施

護理措施：嚴格無菌操作，加強手衛(wèi)生。做好基礎護理、口腔護理、會陰護理、氣切護理。做好管道護理，觀察引流情況，定期更換引流袋等。保持敷料清潔，有滲血、污染等情況及時換藥。

護理目標：

病人未出現(xiàn)呼吸道感染、尿路感染、血流感染等

護理措施：保持病人舒適體位。翻身拍背，每2小時1次。做好生活護理。口腔護理每天2次；大小便后及時清潔肛周及會陰。躁動、意識障礙病人，使用床欄、約束帶，以防墜床。保持肢體功能位置，并行肢體按摩。

軀體移動障礙護理診斷與措施護理措施：1做好病人日常生活護理，如口腔護理每天3次2大便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、污染的衣被。3協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時1次。4隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。5意識、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時專人守護。6嚴格掌握冰袋使用指征，凍傷。護理目標：1病人臥床期間的生活需要得到滿足。2病人舒適，無口腔炎、褥瘡、墜床等發(fā)生。

自理缺陷護理診斷與措施護理措施：1急性期絕對臥床休息，避免不必要搬動，抬高床頭15-30°，促進腦部血液回流，減輕腦水腫。2有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，保持呼吸道通暢。3吸痰前先吸入純氧，防止腦缺氧。4監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測心電、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度、顱內(nèi)壓等5監(jiān)測神志、瞳孔、生命體征、尿量、尿比重。及時報告醫(yī)師處理。6視病情調(diào)節(jié)輸液速度，準確記錄24小時出入水量。7保持各種引流通暢，防止管道位置過高、過低、扭曲、脫出，并密切觀察引流管量、色，出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師，并協(xié)助處理。護理目標：1病人腦組織灌注不足的表現(xiàn)減輕。2未出現(xiàn)或少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙及其并發(fā)癥。

腦組織灌注量不足護理診斷與措施護理措施：1監(jiān)測神志2保持病人體位舒適，并予以翻身拍背，每2小時1次。3保持呼吸道通暢。4預防繼發(fā)性損傷。（1）以床欄、約束帶保護病人，防止墜床。（2）隨時更換尿濕、滲濕的床單、床褲。（3）翻身時注意保持肢體功能位置。護理目標：1病人意識障礙程度減輕。2病人無繼發(fā)性損傷。

意識障礙護理診斷與措施護理措施密切監(jiān)測血壓和脈搏，必要時記錄出入水量。出現(xiàn)癥狀時，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補液及時清理和傾倒胃腸引流物，保持床單整潔和病人皮膚清潔，及時更換干凈的床單被套監(jiān)測大便的性質(zhì)、顏色、量，及時發(fā)現(xiàn)有無潛血。觀察病人有無黑便、嘔血等失血性休克表現(xiàn)護理目標：防止發(fā)生失血性休克。防止病情惡化。使病人清潔、舒適、生活需要得到滿足，避免發(fā)生再出血。上消化道出血護理診斷與措施護理措施：1意識障礙病人術后24小時鼻飼流質(zhì)。2病人出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時報告醫(yī)師處理，癥狀解除后以少量流質(zhì)試喂。3保證胃腸營養(yǎng)的熱卡供給。4保持輸液及靜脈營養(yǎng)的通暢。遵醫(yī)囑準確用藥。護理目標：1病人的營養(yǎng)需要得到滿足。2造成營養(yǎng)不良的因素減少或被控制。有營養(yǎng)不良的可能護理診斷與措施護理措施：1評估病人全身營養(yǎng)狀況、皮膚情況。2應用氣墊床，定時翻身，保持肢體功能位。3保持皮膚清潔干燥，及時清理排泄物及分泌物，保持床單元清潔。4定時檢查約束處皮膚情況，防止受傷。5遵醫(yī)囑予腸內(nèi)腸外營養(yǎng)，加強營養(yǎng)支持，增強機體抵抗力。護理目標：病人無皮膚損傷。有皮膚受損的可能護理診斷與措施疾病介紹與治療4大腦的結構大腦

分為大腦半球、端腦、間腦、中腦、腦橋、延腦、小腦。疾病介紹與治療腦部血管的組成供應大腦血液的血管主要有兩對，一對是頸內(nèi)動脈，組成頸內(nèi)動脈系統(tǒng)；另一對是椎動脈，組成椎一基底動脈系統(tǒng)。腦組織的血液供應由4條大動脈完成，即兩條頸總動脈構成的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和兩條椎動脈構成的椎基底動脈系統(tǒng)。頸內(nèi)動脈供應大腦半球所需血流量的3/5。疾病介紹與治療腦出血概念

腦出血亦稱腦溢血或中風、卒中，是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的動脈、毛細血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20～30℅，本病好發(fā)于50～65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血。疾病介紹與治療病因大約半數(shù)是因高血壓所致，以高血壓合并小動脈硬化最常見。其他病因包括腦動脈粥樣硬化、血液病、動脈瘤、動靜脈畸形、腦淀粉樣血管病變、腦動脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。疾病介紹與治療糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動少腦動脈硬化、高血壓血壓驟升薄弱的腦動脈破裂腦血腫顱高壓腦組織缺血、缺氧、壞死用力、情緒激動時腦出血的最主要病因危險因素發(fā)病機制腦出血的發(fā)病主要是在原有高血壓和腦血管病變的基礎上，用力和情緒激動等外加因素使血壓進一步驟升所致。高血壓→腦內(nèi)動脈硬化→微動脈瘤→破裂出血（血壓劇烈波動）→血壓進一步升高→血管痙攣→壞死、破裂（缺血缺氧）高血壓性腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)多見，主要是供應此區(qū)的豆紋動脈從大腦動脈直角出發(fā)，在原有病變的基礎上，受到壓力較高的血流沖擊后容易導致血管破裂。疾病介紹與治療臨床表現(xiàn)1、基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血-輕型殼核出血量<30ml或丘腦數(shù)毫升出血對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲(三偏癥）雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視失語系豆紋動脈尤其是外側(cè)支破裂所致疾病介紹與治療1、基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血-重型殼核出血達30-160ml或丘腦較大量出血對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應激性潰瘍）丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致疾病介紹與治療臨床表現(xiàn)腦橋出血腦干出血最常見部位。立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時內(nèi)死亡。疾病介紹與治療臨床表現(xiàn)小腦出血輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點）重者發(fā)病時或發(fā)病后12－24小時內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干所導致）腦室出血（最為嚴重）輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶癥狀。重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。疾病介紹與治療臨床表現(xiàn)腦葉出血頂葉出血最常見頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。疾病介紹與治療臨床表現(xiàn)1.血液檢查：重癥腦出血急性期白細胞增高明顯。血尿素氮和血糖增高，凝血活酶時間和部分凝血活酶時間異常提示有凝血功能障礙。2.影像學檢查：CT檢查：是臨床確診腦出血的首選檢查。MRI檢查：急性期對幕上及小腦出血的價值不如CT，對腦干出血優(yōu)于CT。MRI較CT更易發(fā)現(xiàn)血管畸形，血管瘤及腫瘤等出血原因。數(shù)字減影腦血管造影（DSA）：懷疑腦血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA檢查。3.腰椎穿刺檢查：腦出血不宜行腰椎穿刺，以免誘發(fā)腦疝。如需排除顱內(nèi)感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血，可謹慎進行。DSA疾病介紹與治療輔助檢查診斷要點50歲以上有高血壓病史者，在情緒激動或體力活動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)不同程度的意識障礙及顱內(nèi)壓增高癥狀，伴偏癱，失語等體征，應考慮本病。CT等檢查科明確診斷。疾病介紹與治療治療原則控制血壓；防止再出血；控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓；使用止血藥物；維持機體功能；并發(fā)癥的