liss-df治療同側(cè)股骨部和股骨干骨折

liss-df治療同側(cè)股骨部和股骨干骨折

同一側(cè)大腿骨骨折通常是由嚴重的暴力損傷引起的，通常伴有嚴重的骨腫瘤性骨折。骨折進入膝蓋表面和股四頭肌肌腱的擴張。許多因素導致的治療效果并不理想。2004年7月～2006年12月,我院應用AO股骨遠端微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(lessinvasivestabilizationsystem-distalfemur,LISS-DF)治療同側(cè)股骨髁部和股骨干骨折7例,取得滿意效果。1材料和方法1.1骨折類型不同本組7例,均為男性,年齡25～41歲。左側(cè)4例,右側(cè)3例。術(shù)前均行X線正、側(cè)、斜位片及CT三維重建檢查。根據(jù)AO分型:股骨(32):B2型3例,B3型4例;股骨遠端(33):A1型1例,C1型2例,C2型3例,C3型1例。合并傷:失血性休克3例,對側(cè)股骨髁上開放性骨折1例,對側(cè)股骨干粉碎性骨折1例,中型顱腦損傷1例,同側(cè)髕骨粉碎性骨折1例,同側(cè)膝后交叉韌帶損傷1例,髂骨骨折1例,肋骨多發(fā)骨折伴血氣胸1例,雙跟骨粉碎性骨折1例,右外踝骨折1例,右跟部開放性外傷1例。受傷至手術(shù)時間為5～21d。1.2股骨干骨折復位后固定對3例創(chuàng)傷性休克合并開放性骨折患者一期先行外固定架固定,待病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。硬膜外麻醉。股骨下段前外側(cè)切口入路,直視下使髁間骨折解剖復位,關(guān)節(jié)面平整固定后再復位股骨髁上骨折。再在股骨干骨折近端作一4cm切口,顯露股骨干骨折端,根據(jù)骨折長度將9或13孔LISS-DF接骨板經(jīng)股外側(cè)肌下插入至股骨干骨折近側(cè)骨皮質(zhì)旁,不剝離骨膜。于骨折近側(cè)和股骨髁部經(jīng)皮分別擰入4～5枚AO自鉆或自攻型鎖定螺釘。骨折近遠端中間根據(jù)情況擰入2～3枚自鉆或自攻型鎖定螺釘。7例均未植骨。1例伴有股骨內(nèi)髁冠狀面骨折者術(shù)中同時采用內(nèi)側(cè)輔助切口,用2枚螺釘固定。術(shù)后均未行外固定。術(shù)后第1天用CPM機逐步屈伸膝關(guān)節(jié),主動收縮股四頭肌。2骨折對線病例的篩查7例均得到隨訪,時間8～24個月,平均16個月。切口一期愈合,X線片復查骨折對位、對線良好。典型病例見圖1～3。膝關(guān)節(jié)功能按Merchanetal評分標準:優(yōu)4例,良3例。3討論3.1松質(zhì)骨缺損術(shù)①多因直接暴力等高能量損傷所致,局部皮膚常有損傷且合并其它部位損傷,因而往往延誤了手術(shù)時機。②多為粉碎骨折,并常伴有松質(zhì)骨的嵌壓而骨缺損,造成復位困難。③骨折均波及關(guān)節(jié)面,而且是三維關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(冠狀面、矢狀面和橫斷面),使內(nèi)固定困難。因此易出現(xiàn)畸形愈合、骨不連、關(guān)節(jié)僵硬、感染等并發(fā)癥,而且術(shù)中多需要骨移植。因而解決骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性與骨折周圍軟組織覆蓋等問題,將有助于促進骨折愈合、減少感染、提高療效。3.2liss-df的優(yōu)點LISS-DF是一種治療長骨干骺端骨折內(nèi)植入物及相關(guān)器械的新型微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)。具有微創(chuàng)插入技術(shù)的生物學原理與多枚成角穩(wěn)定型螺釘?shù)牧W原理相結(jié)合的優(yōu)點,彌補了傳統(tǒng)鋼板的不足。鋼板與骨界面之間也不直接接觸,減少了鋼板對骨界面的應力作用,從而保持了股骨遠近端表面骨膜的血供。LISS-DF通過對近關(guān)節(jié)面的松質(zhì)骨骨折斷端采用多枚成角穩(wěn)定型扣鎖螺釘與鋼板相扣鎖,骨折另一端通過自鉆型單皮質(zhì)螺釘固定,形成類似建筑中的框架結(jié)構(gòu),即刻獲得整體穩(wěn)定可靠的內(nèi)固定,便于術(shù)后膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。Zlowodzkietal研究表明,LISS-DF鋼板軸向最大承重負荷要比髁鋼板和髓內(nèi)針分別高出34%和13%。周期性軸向負荷量實驗結(jié)果顯示LISS-DF鋼板的彈性變形程度明顯低于髁鋼板,而與髓內(nèi)針的彈性變形程度差異無顯著性。對于伴有嚴重骨質(zhì)疏松或多截面關(guān)節(jié)內(nèi)骨折碎塊的股骨遠端骨折,多枚集中的低螺矩成角穩(wěn)定型扣鎖螺釘可提供比傳統(tǒng)松質(zhì)骨螺釘更好的錨力。因此,使用鋼板術(shù)后骨折固定維持率較高,減少了骨折固定失敗的發(fā)生。LISS-DF形狀與股骨下端的外側(cè)骨的解剖學相適應。LISS-DF骨干部分別有5、9、13孔,且分左、右,各有6種規(guī)格,最大長度達315mm。盡管對于股骨遠端關(guān)節(jié)外骨折(A1-A3)和簡單的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(C1-C2),動力髁鋼板、股骨髁鋼板、逆行股骨髁上交鎖釘均可以取得良好的效果,LISS-DF則不能顯示其獨特的優(yōu)點。但對于股骨髁上短節(jié)段粉碎性骨折或伴有骨質(zhì)疏松時,LISS-DF則可顯示其獨特的優(yōu)越性。尤其是LISS-DF鋼板規(guī)格能滿足伴有髁部骨折的股骨干骨折的固定需求,股骨近端固定可達到股骨大轉(zhuǎn)子水平。本組在LISS-DF插入之前,先完成關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復位、固定。然后復位干骺端和骨干部位的骨折。LISS-DF技術(shù)的目的在于保存骨折周圍軟組織的血運,因此要利用閉合復位技術(shù)。但復位股骨近端骨折常常十分困難,可在骨折處作一輔助4cm的小切口,復位骨折,插入LISS-DF。必要時可在C臂X線機監(jiān)測下插入LISS-DF,并通過近端鋼板或者外側(cè)皮質(zhì)的觸覺,評估插入手柄與大腿外側(cè)的相對位置,根據(jù)LISS-DF的固定方法固定骨折。3.3螺釘固定和手術(shù)入路①術(shù)前準備。術(shù)前必須攝高質(zhì)量的正、側(cè)、斜位X線片。對于波及關(guān)節(jié)面復雜骨折,可行額狀面和矢狀面的CT重建。以明確骨折類型,是否波及關(guān)節(jié)面。我們認為術(shù)前攝與肢體實際大小一致的正位片和三維CT重建,有利于術(shù)中與LISS-DF模具片對照,準確選擇長度合適的鎖定螺釘。本組1例術(shù)前X線片質(zhì)量不高,對股骨內(nèi)髁冠狀面骨折顯示不清,術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)內(nèi)髁冠狀面骨折,而加用內(nèi)側(cè)切口行螺釘固定。②手術(shù)入路。仰臥位于可行X線透視的手術(shù)牽引床上,患肢大腿墊高,膝關(guān)節(jié)屈曲40°～50°。本組對關(guān)節(jié)外骨折(A1～A3)和簡單的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(C1、C2),使用股骨前外側(cè)入路;對多平面的復雜骨折,則采用髕前外側(cè)入路。3.4中鋼板內(nèi)螺絲的固定①嚴重開放骨折必須分期手術(shù)。對于嚴重伴有髁部骨折的股骨干開放性骨折,尤其伴有創(chuàng)傷性休克時,先搶救生命,骨折處行簡單一期清創(chuàng)外固定架固定,待病情穩(wěn)定后二期行LISS-DF手術(shù)。本組3例開放性骨折合并休克,分期治療效果滿意。②提拉裝置的應用。在骨皮質(zhì)較硬或復位不穩(wěn)定的情況下,第1枚螺絲釘?shù)臄Q入有將中間骨折塊拉向鋼板側(cè)的趨勢,提拉裝置的應用有利于防止骨折移位及向內(nèi)成角,同時有利于減少鋼板與骨膜間的間隙,特別是二期行LISS-DF時有利于骨折的復位。③復位滿意后再上鎖定螺釘。因LISS-DF螺釘具有鎖定機制,擰緊螺釘不能將骨折塊拉近鋼板側(cè),無法像常規(guī)手術(shù)時利用鋼板對骨折進行復位調(diào)整,故必須復位滿意后才能上鎖定釘進行固定。④注意先從股骨遠端擰入螺釘。一旦主要骨折塊被1枚螺釘固定后,它的長度和旋轉(zhuǎn)便無法改變,前屈和后伸還可以通過手法進行相對的調(diào)整