深圳民生婦科醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革培訓(xùn)資料

醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革付費(fèi)方式改革的必要性和意義主要付費(fèi)方式及比較付費(fèi)方式改革的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)我國(guó)付費(fèi)方式開(kāi)展現(xiàn)狀《意見(jiàn)》的解讀對(duì)地方開(kāi)展付費(fèi)方式改革的建議一、付費(fèi)方式改革的必要性和意義全民醫(yī)保根本實(shí)現(xiàn)，工作重心轉(zhuǎn)變：從制度建設(shè)到強(qiáng)化管理效勞，管理效勞的核心是付費(fèi)方式及相應(yīng)的效勞監(jiān)管醫(yī)保購(gòu)置力增強(qiáng)，有制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)力和能力全民醫(yī)保、提待，醫(yī)療需求、費(fèi)用增長(zhǎng)快，醫(yī)?；鹩袎毫π箩t(yī)改其他方面的改革不到位〔公立醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、根本藥物、藥品定價(jià)〕，也導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快現(xiàn)行的付費(fèi)方式還比較落后，不適應(yīng)全民醫(yī)保和新醫(yī)改的要求：控制費(fèi)用、保證質(zhì)量、促醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革和醫(yī)療資源的合理配置二、主要付費(fèi)方式及比較按工程付費(fèi)傳統(tǒng)方式優(yōu)點(diǎn)：能調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性，效勞質(zhì)量好缺點(diǎn)：容易刺激醫(yī)生誘導(dǎo)需求，提供過(guò)度效勞按效勞單元付費(fèi)〔按住院床日、按門(mén)診診次〕優(yōu)點(diǎn)：能鼓勵(lì)醫(yī)生控制床日和單次費(fèi)用缺點(diǎn)：可能刺激醫(yī)生延長(zhǎng)住院天數(shù)、分解就診人次按病種付費(fèi)〔單病種付費(fèi)、按病種組付費(fèi)-DRGs〕優(yōu)點(diǎn)：鼓勵(lì)醫(yī)生主動(dòng)控制本錢(qián)和費(fèi)用，能促進(jìn)醫(yī)療效勞標(biāo)準(zhǔn)化和提高效勞質(zhì)量缺點(diǎn)：確定疾病分類、制定支付標(biāo)準(zhǔn)比較復(fù)雜，技術(shù)要求高，難度大按人頭付費(fèi)優(yōu)點(diǎn)：方法簡(jiǎn)單，易于操作，能減輕醫(yī)保機(jī)構(gòu)的管理負(fù)擔(dān)，也能建立醫(yī)生控制本錢(qián)、甚至主動(dòng)開(kāi)展健康管理缺點(diǎn)：可能促使醫(yī)生減少效勞、降低效勞質(zhì)量，推諉病人總額預(yù)算優(yōu)點(diǎn)：能鼓勵(lì)醫(yī)院主動(dòng)控制本錢(qián)和費(fèi)用，也簡(jiǎn)化醫(yī)保機(jī)構(gòu)的管理，降低醫(yī)保管理本錢(qián)缺點(diǎn)：科學(xué)確定預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)比較難，也可能刺激醫(yī)院減少效勞、降低質(zhì)量、推諉病人幾種付費(fèi)方式的比較支付單元由小到大隨著支付單元的擴(kuò)大，經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越從醫(yī)療保險(xiǎn)方轉(zhuǎn)向效勞提供方隨著支付單元的擴(kuò)大，效勞提供方降低效勞質(zhì)量的可能也相應(yīng)增大按病種付費(fèi)〔DRGs〕是一種能夠平衡醫(yī)保方風(fēng)險(xiǎn)與效勞提供方風(fēng)險(xiǎn)、兼顧費(fèi)用控制與效勞質(zhì)量保證的支付方式小結(jié)每種付費(fèi)方式都有優(yōu)缺點(diǎn)，有各自適用的范圍和環(huán)境，支付制度往往是多種付費(fèi)方式的組合，每種付費(fèi)方式的實(shí)施都要針對(duì)其缺點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)管三、付費(fèi)方式改革的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)國(guó)際付費(fèi)方式的開(kāi)展趨勢(shì)1980年代以前，大多實(shí)行的是傳統(tǒng)的按工程付費(fèi)，供方主導(dǎo)1990年代西方國(guó)家福利和醫(yī)療改革過(guò)程中，付費(fèi)方式改革成為重要內(nèi)容付費(fèi)方式改革以強(qiáng)化醫(yī)保購(gòu)置方功能和責(zé)任〔保險(xiǎn)方、購(gòu)置方主導(dǎo)〕、促進(jìn)積極的購(gòu)置為前提改革的方向：從后付制到預(yù)付制，從單一的費(fèi)用控制到費(fèi)用控制、效勞質(zhì)量兼顧〔DRGs成為主流付費(fèi)方式〕各國(guó)付費(fèi)方式改革的根本路徑：付費(fèi)方式改革大多從〔總額〕預(yù)算約束開(kāi)始〔從供方主導(dǎo)的按工程付費(fèi)轉(zhuǎn)向購(gòu)置方主導(dǎo)的總額預(yù)算〕；住院支付：向DRGs開(kāi)展；門(mén)診支付：實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)；醫(yī)師效勞實(shí)行按人頭付費(fèi)并精細(xì)化人頭費(fèi)計(jì)算方法；門(mén)診藥品實(shí)行總額控制下的按量付費(fèi)〔FFS〕，且增加個(gè)人對(duì)藥品的支付責(zé)任〔個(gè)人付費(fèi)〕各國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度都是各種支付方式的多元組合德國(guó)門(mén)診：總額預(yù)付下的點(diǎn)數(shù)法住院：轉(zhuǎn)向DRGs1985年前是按工程付費(fèi)；1985年后逐步采用總額預(yù)算，實(shí)行彈性總額預(yù)算下的按單元〔床日〕付費(fèi)；1996年后引入局部病種的按病種付費(fèi)；1999年，德國(guó)決定引入DRGs；2003年開(kāi)始逐步實(shí)施DRGs；2023年在全國(guó)普遍實(shí)行DRGs荷蘭醫(yī)?；痤A(yù)算三層預(yù)算：中央醫(yī)保基金分配到地方基金會(huì)；再由基金會(huì)根據(jù)總預(yù)算確定醫(yī)院、全科醫(yī)師、藥品等各個(gè)效勞類別的類別預(yù)算；再在醫(yī)院類別預(yù)算的根底上確定每個(gè)醫(yī)院的預(yù)算額度住院支付：2005年前是年度總額預(yù)算，2005年后開(kāi)始逐步用DRGs替代總額預(yù)算門(mén)診支付全科醫(yī)師：按人頭付費(fèi)為主、按其他付費(fèi)為輔〔咨詢費(fèi)按次付費(fèi)、出診費(fèi)按次付費(fèi)、非工作時(shí)間按小時(shí)計(jì)費(fèi)、預(yù)防效勞按工程付費(fèi)〕；全科醫(yī)師的按人頭付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整。因素包括年齡〔分65歲下、65-75歲、75歲以上三檔〕、地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況〔是否貧困地區(qū)〕，年齡越大、貧困地區(qū)，人頭費(fèi)權(quán)重越高?？漆t(yī)師：按工程付費(fèi)或工資制〔醫(yī)院的?？漆t(yī)師〕藥品支付：按工程付費(fèi)國(guó)外支付制度改革的啟示醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要角色、功能的轉(zhuǎn)變：從被動(dòng)的支付者轉(zhuǎn)向積極的購(gòu)置者通過(guò)協(xié)商談判來(lái)開(kāi)展付費(fèi)方式改革以〔總額〕預(yù)算為根底，實(shí)行多種付費(fèi)方式組合支付標(biāo)準(zhǔn)及其風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因素需不斷動(dòng)態(tài)調(diào)整、修正完善監(jiān)管重心從費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向質(zhì)量控制支付方式改革循序漸進(jìn)、不斷調(diào)整和完善四、我國(guó)付費(fèi)方式開(kāi)展現(xiàn)狀我國(guó)付費(fèi)方式現(xiàn)狀醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式從一開(kāi)始的單一的按工程付費(fèi)逐步向混合式多元支付方式開(kāi)展一些地區(qū)實(shí)行了總額預(yù)算，很多地區(qū)對(duì)局部病種實(shí)行了單病種付費(fèi)，并且病種范圍不斷擴(kuò)大總的來(lái)說(shuō)，按工程付費(fèi)仍然是各地醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的主流，實(shí)行總額預(yù)算的地方比較少，單病種付費(fèi)的病種比較少、所占費(fèi)用支付比重也比較小，支付方式還比較落后、傳統(tǒng)國(guó)內(nèi)付費(fèi)方式改革探索的典型經(jīng)驗(yàn)上海等地的總額預(yù)付中山、淮安的按病種分值付費(fèi)牡丹江、濟(jì)寧等地的按病種付費(fèi)北京的DRGs試點(diǎn)珠海、東莞等地門(mén)診統(tǒng)籌的按人頭付費(fèi)

五、《意見(jiàn)》的解讀推進(jìn)付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo)：--結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付--在此根底上，結(jié)合門(mén)診統(tǒng)籌的開(kāi)展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院門(mén)診大病的保障探索按病種付費(fèi)--建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，逐步形成與根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度開(kāi)展相適應(yīng)，鼓勵(lì)與約束并重的支付制度改革原那么--保障根本。--建立機(jī)制。要建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制--加強(qiáng)管理。要針對(duì)不同付費(fèi)方式特點(diǎn)，完善監(jiān)督考核方法，在費(fèi)用控制的根底上加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療效勞的質(zhì)量控制--因地制宜?；痤A(yù)算管理：編制基金收支預(yù)算，特別是支出預(yù)算支出預(yù)算分解：按工程〔普通門(mén)診、門(mén)診大病、住院、異地〕、按區(qū)域〔從市分解到各區(qū)縣〕、按醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別〔三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)和基層〕、按付費(fèi)方式類別〔按病種、按人頭、按總額、按工程〕總額控制與總額預(yù)付：針對(duì)整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制：落實(shí)到每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，表達(dá)在協(xié)議中總額預(yù)付〔探索〕：建立合理的鼓勵(lì)機(jī)制—結(jié)余留用普通門(mén)診：按人頭付費(fèi)結(jié)合門(mén)診統(tǒng)籌的開(kāi)展：基層就醫(yī)，定點(diǎn)就醫(yī)，明確效勞包，協(xié)議管理住院門(mén)診大?。喊床》N付費(fèi)單病種起步,后逐步按病種組〔DRGs〕暫不具備條件的，改為總額控制下的平均定額付費(fèi)控制個(gè)人負(fù)擔(dān)，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確實(shí)定方法歷史數(shù)據(jù)+協(xié)商談判，動(dòng)態(tài)調(diào)整監(jiān)管重心：效勞質(zhì)量針對(duì)不同付費(fèi)方式特點(diǎn)分類確定監(jiān)控重點(diǎn)，明確監(jiān)控指標(biāo)，納入?yún)f(xié)議管理

六、對(duì)地方開(kāi)展付費(fèi)方式

改革的建議

提升認(rèn)識(shí)把付費(fèi)方式改革放在醫(yī)保管理的核心地位轉(zhuǎn)變管理方式從行政管理逐步過(guò)渡到協(xié)商談判強(qiáng)化信息數(shù)據(jù)分析把付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確實(shí)定建立在盡量科學(xué)的數(shù)據(jù)分析之上，為協(xié)商談判提供充分的技術(shù)支持日常管理以質(zhì)量監(jiān)控為重心注重個(gè)人負(fù)擔(dān)控制，防止費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部行為變化，以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變運(yùn)行模式〔控制本錢(qián)而非轉(zhuǎn)嫁本錢(qián)〕為導(dǎo)向一個(gè)初步的付費(fèi)方式改革的工作流程1.現(xiàn)狀評(píng)估。根據(jù)現(xiàn)狀評(píng)估制定付費(fèi)方式改革實(shí)施措施；2.基金支出初步分配。把基金預(yù)算初步分配到各個(gè)支出工程；3.建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“協(xié)商談判〞機(jī)制；4.通過(guò)“協(xié)商談判〞確定基金支出預(yù)算。包括總額在住院、門(mén)診和門(mén)診大病之間的分配，以及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算分配；5.測(cè)算付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)談判機(jī)制確定。包括普通門(mén)診按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，住院和門(mén)診大病的按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。其中，按人頭付費(fèi)應(yīng)該建立風(fēng)