內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論課件

風濕免疫性疾病

總論溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院風濕免疫科張益前2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論1

風濕病的歷史及概念風濕病的范疇和分類風濕病的診查風濕病的輔助檢查風濕病的治療主要內容:2風濕性疾病的歷史公元前5世紀《黃帝內經》風寒濕三氣雜合為“痹癥”公元前4世紀《希波克拉底全書》“Rheuma”意指“流動”19世紀后分子生物學、免疫學、遺傳學的發(fā)展現代醫(yī)學的風濕性疾?。≧heumaticDiseases）2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論3風濕性疾病概述風濕（rheumatism）：

是指關節(jié)、關節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨骼出現的慢性疼痛風濕性疾病（風濕病，rheumaticdiseases）：是泛指影響骨、關節(jié)及其周圍軟組織（如肌肉、肌腱、滑囊、韌帶、筋膜、神經等）的一組疾病結締組織疾?。篊TD彌漫性結締組織疾病：(病變累及多個系統)2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論4風濕病的病因感染性的（萊姆病、反應性關節(jié)炎）免疫性的（SLE、RA）代謝性的（Gout、假性痛風）內分泌性的（肢端肥大癥）退化性的（OA)地理性的（大骨節(jié)病，氟中毒）遺傳性的（粘多糖?。┠[瘤性的（骨瘤、多發(fā)性骨髓瘤）5風濕免疫性疾病的范疇和分類分類主要疾病彌慢性結締組織疾病系統性紅斑狼瘡SLE、類風濕關節(jié)炎RA、干燥綜合征pSS、硬皮病SSc、多發(fā)性肌炎PM/皮肌炎DM、系統性血管炎、混合性結締組織疾病MCTD、重疊綜合征OCTD、未分化結結組織病UCTD脊柱關節(jié)病強直性脊柱炎AS、反應性關節(jié)炎ReA、銀屑病關節(jié)炎PsA、炎癥性腸病關節(jié)炎IBD、未化分脊柱關節(jié)病USPA退行性變骨關節(jié)炎OA（原發(fā)性、繼發(fā)性）與代謝和內分泌相關風濕病痛風gout、焦磷酸鈣沉積病、堿性磷酸鈣沉積病、馬方綜合征、免疫缺陷病等61983美國風濕病協會制定的分類方法風濕免疫性疾病的范疇和分類分類主要疾病和感染相關的風濕病反應性關節(jié)炎風濕熱等腫瘤相關的風濕病A：原發(fā)性：滑膜瘤、滑膜肉瘤等B：繼發(fā)性：多發(fā)性骨髓瘤、轉移瘤等神經血管疾病神經性關節(jié)病、壓迫性神經病變、雷諾病等骨與軟骨病變骨質疏松、骨軟化、肥大性骨關節(jié)病、彌漫性原發(fā)性骨肥厚、骨炎非關節(jié)性風濕病纖維肌痛綜合征、風濕性多肌痛、關節(jié)周圍病、椎間盤病變、特發(fā)性腰痛、其他痛綜合征（如精神性風濕?。┑绕渌嘘P節(jié)有癥狀的疾病成人斯蒂爾still病、抗磷脂綜合征APS、復發(fā)性多軟骨炎RPC、結節(jié)性脂膜炎、自身免疫性肝病、肺動脈高壓等7彌漫性結締組織病系統性紅斑狼瘡類風濕性關節(jié)炎干燥綜合征系統性血管炎炎癥性肌?。ㄆぜ⊙住⒍喟l(fā)性肌炎）系統性硬化癥混合性結締組織病未分化性結締組織病2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論8蝶形紅斑狼瘡發(fā)腎炎漿膜腔積液口腔潰瘍1/61

1/6111121314白塞病15彌漫性結締組織病特點屬自身免疫病，非器官特異性病理基礎：血管和結締組織慢性炎癥遺傳易感性多系統受累異質性糖皮質激素有一定的效果多為慢性病程，逐漸累及多個器官和系統16早診斷早治療1718MRI可以檢測到X線無法檢測的早期骶髂關節(jié)炎癥改變-骨髓水腫Fig1常規(guī)X線顯示骨盆正常，MRI顯示骶髂關節(jié)炎早期改變A.35歲男性正常X表現B.T1加權快速回旋冠狀斜位掃描骶髂關節(jié)C.T2加權脂肪抑制成像：顯示骶骨，髂骨骨水腫D.T1weightedpostcontrastimage顯示造影劑增強表示有急性炎癥OzgurAkgul,SalihOzgocmen.WorldJOrthop2011December18;2(12):107-11519痛風20

常見關節(jié)炎的特點關節(jié)RAASOA痛風SLE周圍關節(jié)炎起病首發(fā)痛性質腫性質畸形演變脊柱炎和（或）骶髂關節(jié)病變有緩PIP、MCP、腕持續(xù)，休息后加重軟組織為主常見對稱性多關節(jié)炎偶有有緩膝、髖、踝

休息后加重軟組織為主部分不對稱下肢大關節(jié)炎少關節(jié)炎必有，功能受限有緩膝、腰、DIP活動后加重骨性肥大小部分負重關節(jié)癥狀明顯腰椎增生，唇樣變有急驟第一跖趾關節(jié)痛劇烈、夜間重紅、腫、熱少見反復發(fā)作無有不定手關節(jié)或其他不定少見偶見無21常見彌漫性結締組織病的特異性臨床表現病名特異性表現SLEpSSDMSScWegener肉芽腫大動脈炎貝赫切特病顴部蝶形紅斑、蛋白尿、溶貧、血小板減少、多漿膜炎口干、眼干、腮腺腫大、猖獗齲齒，腎小管酸中毒，高球蛋白血癥上眼瞼紅腫、Gottron征，頸部呈V形充血，肌無力雷諾現象，指端缺血性潰瘍，硬指，皮膚腫硬失去彈性鞍鼻，肺遷移性浸潤影或空洞無脈，頸部、腹部血管雜音口腔潰瘍，外陰潰瘍，針刺反應22常見風濕病的病理特征病名靶器官病變炎癥性非炎癥性骨關節(jié)炎關節(jié)軟骨變性系統性硬化?。ㄐ⊙苎祝┢は吕w維組織增生類風濕關節(jié)炎滑膜炎/血管翳強直性脊柱炎附著點炎干燥綜合征自身免疫性外分泌腺炎多發(fā)性肌炎/皮肌炎肌炎/皮炎系統性紅斑狼瘡小血管炎血管炎病不同大小的動、靜炎痛風關節(jié)腔炎癥/尿酸鹽結晶2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論23風濕科骨科皮膚科眼科耳鼻喉科口腔科呼吸內科循環(huán)內科消化內科腎內科神經內科血液科婦產科24風濕病的診斷：需仔細查看，才能發(fā)現其本質2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論25病史采集和體格檢查病史的采集：詳細詢問病史（要了解所有的病史）年齡、性別癥狀（現在/過去）：關節(jié)腫痛？部位？程度？全身癥狀（發(fā)熱、乏力等）？各系統癥狀（皮膚、五官、各大系統）？本病治療情況（療效？正規(guī)治療？復發(fā)原因？）家族史、過去史（已患過的其他疾病及治療）2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論26體格檢查：仔細體格檢查關節(jié)（部位、腫脹S、壓痛T、畸形M、活動受限AL）、脊柱（強直）、四肢、肌肉（肌力）皮膚（皮疹、結節(jié)）、淋巴結（腫大）五官：眼、口腔（牙齒、潰瘍）內臟：心、肺、腹部、腦、甲狀腺等成為“好醫(yī)生”的經驗：重視醫(yī)療質量；不追求看病數量病史和體檢2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論27初診：仔細問病史和體檢好印象最后：診斷明確、病情控制名副其實的好醫(yī)生2023/12/328溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院根據臨床發(fā)現（氣味、聲音）和檢驗下定義喝干酪辨別動物試驗（ECTA試驗）味道不好的干酪

羊；好味道的干酪奶牛；無干酪味馬28實驗室檢查一般檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能血沉、C反應蛋白一般免疫學檢查：

免疫球蛋白、補體（C3、C4、CH50）血清酶譜：肌酸肌酶等人類白細胞抗原檢測：HLA-B27SpAorASHLA-B5BDHLA-DR2、DR3SLEHLA-DR3、B8

pSSHLA-DR4RA2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論29實驗室檢查關節(jié)液檢查：常規(guī)、晶體（尿酸鹽、焦磷酸鈣等）、細菌非炎性：白細胞＜2×109/L炎癥性：白細胞＞3×109/L化膿性：＞100×109/L，呈膿性病理檢查：腎臟、唇腺、肌肉、皮膚、滑膜活檢等自身抗體檢查：非器官特異性抗體：見下PPT器官特異性抗體：TPOAb、TGAb、抗胰島細胞抗體等2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論30風濕免疫性疾病相關自身抗體抗核抗體譜（ANAs）類風濕關節(jié)炎相關抗體(RF,抗CCP等)抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）抗自身免疫性肌炎譜抗磷脂抗體譜31抗核抗體（anti-nuclearantibodies,ANAs)自身抗體：抗自身組織、器官、細胞及成分的抗體ANA：指抗細胞核成分（DNA，RNA，蛋白質和酶）的抗體。ANA存在一個譜。ANA新概念：抗核酸(Nucleicacid)和核蛋白(Nucleoprotein)抗體總稱某些核抗原成分在核仁和胞漿內比核質內更豐富

(如SSA/RO,Jo-1,rRNP等)32抗核抗體譜（ANAs）ANAs抗核不溶成分抗核可溶成分（抗ENA）抗染色體DNA蛋白抗核仁抗體

抗DNA抗體

抗核小體抗體

抗組蛋白

H1,H2A,H2B,H3,H4

抗Sm,U1RNP,SSA,SSB抗Scl-70,Jo-1,PM-1抗rRNP,PCNA…….dsDNAssDNA抗著絲點抗體（ACA)33ANA滴度的意義結締組織病的粗篩（>1:160）陽性標本還需進一步識別感染、腫瘤及5%正常人可出現低滴度陽性ANA陰性基本可以除外SLEANA滴度與疾病活動性無明確相關性34抗dsDNA抗體臨床意義SLE的血清特異性抗體多有致病性（IgG型），與親和力（高）有關與LN與SLE疾病活動性相關，活動期達90％可用于SLE疾病活動期判斷＆藥物療效觀察與SLE急性皮疹、血管炎、漿膜腔炎、白細胞減少等有關35核小體是真核細胞染色質的基本復制單位，由組蛋白與DNA組成。參與SLE發(fā)病機制：多克隆B細胞活化劑產生ANuA，先于其他ANA促進抗dsDNA與AHA形成參與LN的發(fā)生

抗核小體抗體（ANuA）36抗Sm抗體與抗U1RNP抗體抗Sm：SLE的標記性抗體，是前瞻性及回顧性診斷的指標。陽性率低：SLE（30%）抗U1RNP：多種CTD均可出現，與手指腫脹、雷諾現象、肌炎、指端硬化等相關，但腎炎發(fā)生率低。

陽性率：40-60%，其中SLE(30-40%),SSc(14%),pSS(12%),PM/DM(15%)高滴度抗U1RNP+抗Sm-

MCTD抗U1RNP+抗Sm+

SLE抗U1RNP-抗Sm+

實驗室誤差?U1RNP丟失?37抗rRNP抗體SLE的高度特異性抗體，與SLE腦病相關常在SLE活動期存在,但不會隨病情的緩解立即消失,可持續(xù)1-2年后才轉陰。陽性率：24%可出現在SLE

早期（ANA及抗dsDNA陰性）

38抗SSA與抗SSB抗體抗SS-A：結締組織病中出現頻率最高的抗體（60-75%），見于pSS（75%）SLE（25%）

RA（10%）SSc（24%）PBC（20%）等抗SSB：常與抗SSA相伴出現，診斷pSS更特異，見于

pSS（40%）、SLE（10%）臨床意義：與新生兒狼瘡和先天性心臟傳導阻滯、平滑肌受累、光過敏、血管炎、皮損、紫癜、淋巴結腫大、WBC減少有關ANA陰性的SCLE：常為抗SSA抗體陽性。39抗Jo-1抗體(抗PL-1抗體)PM/DM的標記抗體，陽性率20-30%抗體效價與疾病活動性相關抗Jo-1抗體綜合征：急性發(fā)熱,對稱性關節(jié)炎,技工手,雷諾現象,肌炎（相對輕）,肺間質病變其他抗合成酶抗體：抗PL-7、抗PL-12、抗OJ、抗EJ40抗ScL-70抗體靶抗原：DNA拓樸異構酶I的降解產物主要存在核仁中SSc的標記抗體，陽性率20-30%多見于dSSc，病情進展快，提示預后不良與ILD、彌漫性皮膚硬化有關，而PAH少見41主要靶抗原：著絲點蛋白-B多見于ISSc，病程緩慢，提示預后較好CREST綜合征：軟組織鈣化（C）,雷諾現象（R）,食道功能障礙（E）,指端硬化（S）,毛細血管擴張（T），但并非標記抗體，也見于孤立性雷諾現象、SS、PBC、AIH等國外文獻：與PAH相關，而ILD少見中國人群：未發(fā)現與PAH相關，但ILD少見白伊娜，王遷等.中國系統性硬化癥患者硬皮病相關自身抗體的檢測及其臨床意義.中華微生物學和免疫學雜志.2011（5）:452-455.抗著絲點抗體(ACA)42與抗核仁蛋白有關抗Scl-70

抗RNA多聚酶I

抗PM-Scl出現在SSc中核仁

型(N)43類風濕因子（rheumatoidfactorRF）是一種巨球蛋白的自身抗體，可與變性或凝集的lgG分子的Fc片段抗原決定簇起反應。RF主要為lgM型抗體，也有l(wèi)gG型及l(fā)gA型。見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD；但亦見于急性病毒性感染如單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結核病、亞急性細菌性心內膜炎等，某些腫瘤以及約5%的正常人群。因此RF的特異性較差，對RF診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷疾病活動性。44

抗角蛋白抗體譜

（1）抗核周因子（APF）抗體（2）抗角蛋白抗體（AKA）（3）抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）（4）抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）

靶抗原：為細胞基質的聚角蛋白微絲蛋白，CCP是該抗原中主要的成分，因此，抗CCP抗體對RA診斷的敏感性和特異性高。45抗中性粒細胞胞漿抗體ANCA(antineutrophilcytoplasmicantibodies)對ANCA相關性血管炎包括肉芽腫性多血管炎（Wegener肉芽腫）、顯微鏡下多血管炎（MPA）和嗜酸細胞性肉芽腫性多血管炎（CSS）的診斷和其活動性判定有幫助。C-ANCA+絲氨酸蛋白酶-3（PR3）陽性與肉芽腫性多血管炎相關；P-ANCA+髓過氧化物酶（MPO）陽性與顯微鏡下多血管炎（MPA）和嗜酸細胞性肉芽腫性多血管炎（EGPA）相關。462023/12/347內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論ANCA相關血管炎2012CHCC的定義：血管炎，不伴哮喘或肉芽腫顯微鏡下多血管炎有肉芽腫，無哮喘肉芽腫性多血管炎（WG）嗜酸粒增多，哮喘和肉芽腫嗜酸細胞性肉芽腫性血管炎（CSS）抗磷脂抗體包括抗心磷脂抗體（ACL)、狼瘡抗凝物(LAC)、梅毒反應假陽性、抗β2-GP1抗磷脂抗體綜合征——血小板減少、動靜脈血栓、習慣性自發(fā)性流產。48影像學檢查要求：檢查方法/部位和結果判斷X線平片：雙手平片（RA）；大關節(jié)正側位片（OA、RA、Gout）；脊柱正側片（AS、OA）；骶髂關節(jié)（AS）CT：骶髂關節(jié)（AS）；肺（ILD）；腦；CTAMRI：骶髂關節(jié)（AS）；腦（NPLE）；關節(jié)（RA）；股骨頭（ANFH）；肌肉（PM）超聲：關節(jié)（積液、骨侵蝕、滑膜增生/血管翳）血管造影（DSA）：血管炎、APS、ANFHECT：骨（腫瘤）；腮腺（pSS）骨密度測定（BMD）：骨松（OP）2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論49診斷判斷是否風濕?。宏P節(jié)及關節(jié)周圍軟組織急、慢性疼痛；不明原因發(fā)熱；多系統病變；實驗室免疫系統異常等判斷是哪類風濕?。海◤浡裕┙Y締組織疾??；系統性血管炎；脊柱關節(jié)??；晶體性疾病；退行性疾病判斷是哪種風濕?。好鞔_是哪種疾病如SLE、RA判斷疾病的嚴重性：如SLE：輕度、重度、危重判斷疾病的活動度：①SLE：SLEDAI；②RA：DAS28；③AS：BASDAI、ASDAS2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論50治療原則與目的消除可疑病因，祛除誘因；改善癥狀、減輕痛苦，提高生活質量。調節(jié)免疫功能，消除變應性炎癥，阻止病情進一步發(fā)展，保護關節(jié)及重要臟器功能。早診斷、早治療，注意用藥個體化，合理聯合藥。注意防治藥物的副作用。51風濕病治療分類

非甾體抗炎藥改變病情抗風濕藥糖皮質激素免疫抑制劑及生物制劑抗痛風藥軟骨保護劑植物藥及其他治療52傳統的NSAIDS

消炎痛、扶他林、雙氯芬酸（英太青）、萘普生、布洛芬、洛索洛芬（樂松）。傾向性COX2抑制劑

萘丁美酮（瑞力芬）、美洛昔康（莫比可）、尼美舒利、依托度酸。選擇性COX2抑制劑塞來昔布（西樂葆）、依托考昔（安康信）。一、非甾體抗炎藥（NSAIDS）53激素是多種CTD的一線藥物，但非根治藥物。激素具有很強而快速的抑制免疫、抗炎作用，對各種炎癥性的腫脹和疼痛，它均有很強的消腫止痛作用；對于各種發(fā)熱多有快速的退熱作用。一些醫(yī)生為追求“快速起效”而濫用激素。然而，激素又是一個富有爭議性的藥物。其顯著療效和嚴重副作用，以及激素依賴性，使臨床醫(yī)生和病人對激素“又愛又恨”。有人稱之為風濕病的“鴉片”。二、糖皮質激素54糖皮質激素—副作用青光眼白內障骨質疏松誘發(fā)或加重潰瘍病還有

……糖尿病、股骨頭無菌性壞死、精神興奮55

三、改變病情抗風濕藥

（diseasemodifyingantirheumaticdrug,DMARDs)是指可以防止和延緩RA關節(jié)骨結構破壞的藥物，有改善和延緩病情進展作用，是一組有不同化學結構的藥物或生物制劑。較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個月，故曾被稱為慢作用抗風濕藥(SAARD)生物制劑起效迅速故稱其為慢作用藥已顯不妥但不能消除低度的免疫炎癥反應，因此非根治藥物。56IMs/DMARDs的主要作用機制藥名主要的作用機制甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸合成環(huán)磷酰胺交聯DNA和蛋白

細胞生長受阻硫唑嘌呤干擾嘌呤核苷酸合成活化淋巴細胞合成和生長受阻抗瘧藥改變細胞溶酶體的pH減弱巨噬細胞抗原遞呈功能和IL-1分泌嗎替麥考酚酯抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制鳥嘌呤核苷酸合成來氟米特抑制二氫乳清酸脫氫酶抑制嘧啶核苷酸合成柳氮磺吡啶5-氨基水楊酸+磺胺吡啶；前者抑制前列腺素并清除致炎氧離子環(huán)孢素抑制IL-2合成和釋放抑制和改變T細胞生長和反應他克莫司抑制鈣調神經磷酸酶抑制IL-2

抑制T淋巴細胞功能青霉胺通過疏基改變T、NK、單核細胞受體性能、改變細胞反應性雷公藤總甙抑制淋巴細胞、抑制免疫球蛋白、抑制前列腺素2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論57生物制劑：通過基因工程制造的單克隆抗體抗TNF-

：類克、益賽普、修美樂、恩利、戈利木RA、AS抗CD20：利昔昔單抗（美羅華）非霍奇金淋巴瘤、SLE、RA、IRH抗IL-6受體單抗：Tocilizumab（雅美羅）RA抗CD22：Epratuzumab

SLE抗Blys：Belimumab

SLE抗CTLA4：Abatacepte

RA抗IL-1受體：阿那白滯素痛風2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論58價格非常昂貴風濕病治療的曙光治療藥物中成藥：白芍總苷、雷公藤等輔助治療：靜脈輸注免疫球蛋白、血漿置換、血漿免疫吸附、自體干細胞移植、間充質干細胞移植等痛風治療藥物：秋水仙堿；苯溴馬??；別嘌醇；非布司坦骨關節(jié)炎治療藥物：雙醋瑞因；氨基葡萄糖；透明質酸鈉；硫酸軟骨素等2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論592023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論60Well,canweleavethematterthere,then?Ithinkthat’sallthereistosayatpresent.類風濕關節(jié)炎

RheumatoidArthritisRA風濕免疫科張益前2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論61內容提要概述病因和發(fā)病機制病理臨床表現實驗室檢查和特殊檢查診斷和鑒別診斷治療和預后2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論62類風濕關節(jié)炎概述定義：類風濕關節(jié)炎是以侵蝕性、對稱性多關節(jié)炎為主要臨床表現的慢性、全身性、自身免疫性疾病臨床特點：慢性、進行性（大部分）、侵蝕性流行病學：患病率：我國約0.32-0.36%發(fā)病年齡：任何年齡，80%發(fā)病于35-50歲，JIA男：女=1：32023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論63RA的病因和發(fā)病機制2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論64RA感染免疫內分泌環(huán)境遺傳HLA-DR4……細菌、病毒、支原體細胞免疫（TCL）體液免疫（Bcell）免疫分子：TNF-、IL-6、IL-1雌激素CD4+T細胞APC/MC/DCTNF-

IL-6IL-1IL-17滑膜炎血管翳軟骨破壞骨破壞RA的發(fā)病機制關節(jié)結構破壞2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論65--細胞免疫RA的病因和發(fā)病機制牙周炎吸煙肺部炎癥腸道微生態(tài)改變2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論66--體液免疫RA的病理2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論67基本病理改變是：滑膜炎（關節(jié)）滑膜炎和血管翳關節(jié)軟骨和骨破壞關節(jié)結構破壞2、血管炎（關節(jié)外）：

類風濕血管炎

類風濕結節(jié)肺間質病變等關節(jié)滑膜病理改變2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論68

早期：淋巴細胞和漿細胞浸潤性滑膜組織增厚：1~35~10層中期：滑膜明顯肥厚絨毛和血管翳的形成骨和軟骨炎癥（骨水腫）晚期：骨組織的侵蝕破壞關節(jié)結構破壞正常滑膜RA滑膜A型滑膜細胞-巨噬細胞樣B型滑膜細胞-成纖維樣細胞臨床表現起病方式：緩慢而隱匿方式起?。ǘ啵╅g歇性關節(jié)炎（回紋型風濕癥）較急劇起?。ㄉ伲┎∏楹筒〕蹋簜€體差異（異質性）單發(fā)、多發(fā)持續(xù)緩慢進展多關節(jié)炎持續(xù)急劇進展多關節(jié)炎前趨癥狀：乏力、低熱、全身不適、體重下降等癥狀2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論69RA的臨床分期和病程正常臨床前期未分化關節(jié)炎（UA）RA2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論70早期RA（<6月）中期RA（6-24月）晚期RA（>24月）有易感基因RF、A-CCP/無關節(jié)炎關節(jié)炎/不夠RA標準臨床表現2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論71早期：滑膜炎癥狀

可逆轉后期：關節(jié)結構破壞

不可逆轉部位和特點：常見部位：腕關節(jié)、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)>膝>跖趾>趾趾>踝>肘

等外周關節(jié)少見部位：肩、髖、頸椎寰樞、顳頜多呈對稱性、持續(xù)性——關節(jié)表現臨床表現關節(jié)疼痛與壓痛（T）：是最早/最主要的癥狀，疼痛伴有壓痛關節(jié)腫脹（S）：關節(jié)腔積液/滑膜增厚或關節(jié)周圍軟組織炎癥關節(jié)晨僵（MS）：早晨起床后關節(jié)及其周圍僵硬感，活動后好轉持續(xù)時間超過1小時意義較大2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論72——關節(jié)表現近指關節(jié)腫脹2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論73臨床表現關節(jié)活動受限（AL）：關節(jié)活動范圍縮?。篧R、MCP、PIP關節(jié)完全強直：腕關節(jié)、肘關節(jié)關節(jié)畸形（M）：見于晚期患者掌指關節(jié)半脫位；手指尺側偏斜屈曲畸形；“天鵝頸”樣；“鈕孔花樣”畸形2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論74——關節(jié)表現天鵝頸75紐扣花畸形76尺側偏斜77

“望遠鏡”手

78關節(jié)功能障礙：ACR分級：Ⅰ級；Ⅱ級；Ⅲ級；Ⅳ級

健康評估問卷（HAQ）現在您是否能做到以下幾點？無困難有些困難很困難不能做自己穿衣服、包括系鞋帶和紐扣0123上床、下床0123端一滿杯水送到嘴邊0123在室外的平地上行走0123自已洗澡，并且擦干身體0123蹲下、拾起地上的衣服0123開關水龍頭或者（藥）瓶塞0123上車、下車012379臨床表現2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論80類風濕結節(jié)：是RA較特異的皮膚表現是RA活動指標之一部位：關節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，對稱分布。如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、枕、跟腱、足趾背側等處。可累及內臟。大小：數毫米至數厘米性質：質硬、無壓痛——關節(jié)外表現臨床表現類風濕血管炎：可出現在任何系統指甲下或指端出現小血管炎、下肢潰瘍鞏膜炎（鞏膜軟化）亞臨床型血管炎心臟表現（受累）：心包炎（UCG檢查）2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論81——關節(jié)外表現臨床表現肺表現（受累）：肺間質病變（30%）：HRCT－UIP結節(jié)樣改變：肺內類風濕結節(jié)

（單個或多個）Caplan綜合征：塵肺＋RA

大量肺部結節(jié)（類風濕性塵肺?。┬啬ぱ祝簼B出性肺動脈高壓（PAH）2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論82——關節(jié)外表現臨床表現胃腸道表現（受累）：大多與抗風濕藥（NSAID）引起胃腸道反應很少由RA疾病本身引起血液系統表現（受累）：BRT：輕中度貧血；血小板增多（提示RA活動）Felty綜合征：RA＋脾臟腫大＋中性粒細胞減少；±貧血；±血小板減少；±其它表現腎臟表現（受累）：繼發(fā)性淀粉樣變；NSAIDs腎?。荒I小球腎炎；類風濕性血管炎腎損害；膜性腎病2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論83——關節(jié)外表現臨床表現神經系統表現（受累）：腕管綜合征：腕關節(jié)病變

壓迫正中神經脊髓受壓：寰樞關節(jié)病變

受壓脊髓單神經炎：類風濕血管炎所致干燥綜合征（外分泌）：繼發(fā)性干燥綜合征（30~40%）口干、眼干的癥狀多不明顯內分泌表現：橋本氏甲狀腺炎（HT）2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論84類風濕關節(jié)炎系統性類風濕關節(jié)炎——關節(jié)外表現實驗室檢查血常規(guī)（BRT）：輕至中度貧血RA活動期血小板增高白細胞及分類多正常炎性標志物：血沉（ESR）：升高（疾病活動度指標）C反應蛋白（CRP）：升高（疾病活動度指標）滑膜炎癥嚴重程度的指標2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論85實驗室檢查自身抗體類風濕因子（RF）：定義：抗IgG分子Fc片段上抗原決定簇抗體分型：IgM型RF（70%）、IgG型RF、IgA型RF與RA疾病活動度相關RF陽性：RA、SLE、pSS、SSc等自身免疫性疾病；慢性感染（結核、肝炎等）；正常老年人（低滴度）2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論86實驗室檢查自身抗體抗角蛋白抗體譜：抗瓜氨酸蛋白抗體--ACPA靶抗原：聚角蛋白微絲蛋白（表位：瓜氨酸）抗環(huán)瓜氨酸多肽（抗CCP）：特異性98%，敏感性80%；可出現在關節(jié)癥狀之前5-10年；可預測骨浸蝕抗角質蛋白抗體（AKA）抗核周因子（APF）抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）等2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論87實驗室檢查免疫復合物（CIC）和補體（C）：循環(huán)免疫復合物（CIC）陽性（70%），尤其是活動期和RF（+）患者血清補體：活動期

升高；血管炎

低補體血癥關節(jié)滑液：（炎癥性）關節(jié)液量>3.5ml炎癥性關節(jié)液（白細胞數2~7.5×109/L）：中性粒細胞、淋巴細胞（T、B）、巨噬細胞（M）、滑膜成纖維細胞（FLS）、DC細胞等2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論88特殊檢查分期

X線表現Ⅰ期軟組織腫脹、關節(jié)端骨質疏松Ⅱ期關節(jié)間隙變窄Ⅲ期關節(jié)面蟲蝕樣改變（骨侵蝕）Ⅳ期關節(jié)半脫位、纖維性和骨性強直89關節(jié)X線（X線、CR、DR）檢查：對RA的診斷、關節(jié)病變的分期、監(jiān)測病變的演變均很重要（病變關節(jié)：初診、每年攝1次）手指及腕關節(jié)（雙手）、跖趾關節(jié)

最有價值RAⅠ期：此患者雙手X線片顯示骨端骨質疏松RAⅡ期：雙手第2、3、4、5近端指間關節(jié)關節(jié)間隙明顯狹窄2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論90RAⅢ期：示腕關節(jié)多個骨囊性侵蝕樣改變RAⅣ期：雙手骨質破壞明顯，關節(jié)明顯變形。雙腕關節(jié)間隙消失，腕骨相互融合2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論91特殊檢查核磁共振顯象（MRI）關節(jié)積液、滑膜增厚、骨髓水腫（BME）、骨侵蝕早期RA（ERA）診斷最有價值的檢查超聲（高頻US）灰階超聲：關節(jié)腔積液、滑膜和滑囊增厚、軟骨和骨破壞彩色多普勒血流顯像（CDFI）和能量多普勒圖（PDUS）：血流分布（血管翳）CT骨侵蝕破壞（最敏感方法）2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論92滑膜炎和骨髓炎（箭頭）2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論93積液骨侵蝕血管翳2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論94RA診斷/分類標準美國風濕病學院（ACR）1987年RA診斷標準：1關節(jié)晨僵持續(xù)至少1小時（每天）2至小同時有3個關節(jié)區(qū)軟組織腫或積液3腕、掌指、近端指間關節(jié)區(qū)中至少1個關節(jié)區(qū)腫脹4對稱性關節(jié)炎（以上4項至少持續(xù)6周）5類風濕結節(jié)6血清類風濕因子（RF）陽性7X線片改變（至少有骨質疏松和關節(jié)間隙狹窄）2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論95有上述7項中4項者即可診為RA。早期或不典型RA遺漏96關節(jié)區(qū)WRMCPPIPDIPMTPTTP2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論97≥一個關節(jié)腫痛由其他疾病解釋更合理X線可見典型RA骨侵蝕ACR/EULAR標準評分暫不診斷RA暫不診斷RA診斷RA是是是否否否是RA診斷操作流程2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論98ACR/EULAR

2010

類風濕關節(jié)炎診斷標準評價指標說明得分受累關節(jié)數受累關節(jié)情況得分（0-5分）1個中大關節(jié)02-10個中大關節(jié)11-3個小關節(jié)24-10個小關節(jié)3>10個至少1個為小關節(jié)52023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論994個部分得分的總得分6分以上可確診類風濕關節(jié)炎注：腕關節(jié)屬于小關節(jié)；除外第1腕掌關節(jié)、遠端指間關節(jié)（DIP）和第1跖趾關節(jié)（MTP1）（OA常見受累關節(jié)）評價指標得分血清學得分（0-3分）RF或抗CCP抗體均陰性0RF或抗CCP抗體至少1項低滴度陽性2RF或抗CCP抗體至少1項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間得分（0-1分）<6周0>6周1急性時相反應物得分（0-1分）CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高12023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論100DiseaseActivityScore28

DAS28歐洲抗風濕聯盟（EULAR）制定的改良疾病活動性標準

（3變量），簡稱DAS28-3

DAS28-3=［0.56×(壓痛關節(jié)數)1/2+0.28×(腫脹關節(jié)數)1/2+0.70×In(血沉)］×1.08+0.162023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論101RA疾病活動性判斷DAS28

DAS28主要是對28個關節(jié)的腫脹和觸痛進行評估包括：雙側肩關節(jié)（n＝2）雙側肘關節(jié)（n＝2）雙側腕關節(jié)（n＝2）雙側掌指關節(jié)（n＝10）雙側近端指間關節(jié)（n＝10）雙側膝關節(jié)（n＝2）2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論102DiseaseActivityScoreIndex

DASandDAS28DASLeveofdiseaseactivityDAS28>3.7High>5.12.4-3.7Moderate3.2-5.11.6-2.4Low2.6-3.2<1.6Remission<2.6103特殊類型RA回紋型風濕癥（復發(fā)性風濕癥）：

間歇性關節(jié)腫脹、疼痛，持續(xù)數天/每次，間歇期完全正常血清陰性滑膜炎綜合征（緩和的血清陰性對稱性滑膜炎伴可凹性水腫綜合征，RS3PE）Felty綜合征：

類風濕關節(jié)炎＋白細胞↓＋脾腫大惡性RA（快速進展型RA）2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論104鑒別診斷-1骨關節(jié)炎多見于50歲以上受累關節(jié)：負重和活動多的關節(jié)如膝關節(jié)、脊柱、遠指和近指關節(jié)癥狀：關節(jié)痛輕微，活動時痛加重、可有腫脹和積液ESR正常；RF陰性或低滴度陽性X線示關節(jié)邊緣呈唇樣增生2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論105鑒別診斷-2強直性脊柱炎多見于青年男性中軸關節(jié)炎：骶髂關節(jié)炎、脊柱關節(jié)炎（骨橋形成）外周關節(jié)炎：非對稱下肢大關節(jié)（膝、踝、髖）炎肌腱端炎、前葡萄膜炎有家屬史，HLA-B27陽性（>90%），RF陰性2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論106鑒別診斷-3銀屑病關節(jié)炎多發(fā)生于皮膚銀屑病之后表現：遠端指間關節(jié)炎，臘腸樣趾，附著點炎等骶髂關節(jié)炎和脊柱炎血清RF陰性系統性紅斑狼瘡關節(jié)病變較RA為輕，一般是非侵蝕性關節(jié)外的系統癥狀較突出血清ANA（+）、抗ds-DNA陽性、抗Sm抗體陽性血清補體，Ig2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論1072023/12/3溫醫(yī)大附二院風濕免疫科108108鑒別診斷-4痛風多見于中老年男性，常呈反復發(fā)作好發(fā)部位為單側第一跖趾關節(jié)或跗關節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關節(jié)通常血尿酸水平增高慢性痛風性關節(jié)炎可在關節(jié)等部位出現痛風石其他：干燥綜合征感染性關節(jié)炎（包括結核感染）反應性關節(jié)炎2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論109RA治療原則RA目前不能根治（慢?。┲委熌康模簻p輕或消除關節(jié)癥狀（腫脹、疼痛、活動受限）防止和減少關節(jié)的結構破壞（防止殘疾）（長壽+健康=幸福；長壽+殘疾=痛苦）治療原則：早期達標；個體化原則；（終生）密切監(jiān)測病情2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論110目標治療（Treat-to-Target）治療目標：臨床緩解或低疾病活動度（DAS

28）2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論111其他RA治療目標：mACR；SDAI；CDAI；ACR/EULAR4個1；ACR20、50、702023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論112緩解標準－1：關節(jié)腫脹數≤1個關節(jié)壓痛數≤1個病人對疾病活動性總體評價≤1分（0-10分）血清CRP≤1mg/dl（正常值0.8mg/dl或8mg/L）或緩解標準-2：SDAI=SJC+TJC+PGA+EGA+CRPSimplifiedDiseaseActivityIndex,SDAI≤3.3RA治療措施一般治療藥物治療非甾體抗炎藥改善病情抗風濕藥非生物制劑生物制劑糖皮質激素植物藥外科手術RA的治療措施2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論113ETN、IFX、ADA、GLM、TCZ一般性治療患者教育：可以控制，長期/終生治療休息：急性期、發(fā)熱、內臟受累急性期：關節(jié)制動/輕微活動恢復期：關節(jié)功能鍛煉/物理治療病變關節(jié)避免受力去除病因：禁止吸煙、控制牙周炎、控制感染（如肺炎）、調節(jié)腸道微生態(tài)2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論114非甾體抗炎藥（NSAIDs）藥理作用：抗炎、鎮(zhèn)痛、退熱臨床價值：是RA不可缺少的抗炎藥物用藥指征：活動性關節(jié)炎（腫脹、疼痛、晨僵）雙氯芬酸美洛昔康依托考昔洛索洛芬塞來昔布布洛芬萘丁美酮特耐針吡羅昔康帖劑2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論115NSAIDs分類非選擇性COX抑制劑（NS-NSAID-I）：阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、雙氯酚酸、美洛昔康、洛索洛芬、布洛芬、萘普生、萘丁美酮（瑞力芬）、尼美舒利等選擇性COX抑制劑（S-NSAID-I）：

抑制COX-2

>>抑制COX-1第一代昔布類：塞來昔布（Celecoxib）第二代昔布類：依托考昔（Etoricoxib）2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論116使用NSAID的注意事項只有一種NSAID足量使用數日至一周后無效才更改為另一種NSAID；避免兩種或兩種以上NSAID同時使用有消化性潰瘍病史患者宜選用COX-2選擇性抑制劑或其他NSAID加用質子泵抑制劑（PPI）冠心病、腦血管病患者慎用NSAID，但可用萘普生腎功能不全者應慎用NSAIDs療程：關節(jié)無腫痛時可減量觀察，最后停用2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論117改善病情抗風濕藥

（DMARD）本類藥物有控制病情進展（即改善和延緩病情）的作用，故稱為“改善病情抗風濕藥”（DMARDs）；本類藥物起效時間長（1-6月）

“慢作用抗風濕藥”2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論118常用的DMARD藥物-1甲氨蝶呤（MTX）評價：RA的基礎用藥、貓定藥，首選的DMARD用法：5-15mg/周，一次服完，4-6周起效，可終生服用不良反應：MTX中毒

骨髓抑制、肝損害、口炎等。乙肝、妊娠患者禁用柳氮磺吡啶（SASP；SSZ）用法：由0.5g/d開始，每周增加0.5g，直至2-3g/d，分兩次口服，4-8周后起效不良反應：少見，胃腸道反應、皮疹等。對磺胺過敏者禁用2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論119常用的DMARD藥物-2來氟米特（LEF）：療效與MTX相當用法：10-20mg/d（不要采用負荷量）不良反應：腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)、白細胞減少、感染等。乙肝、孕婦禁用羥氯喹（HCQ）；氯喹（CQ）：用法：0.2-0.4/d，口服。3-4月后療效達高峰。不良反應：少見，視網膜毒性、心臟傳導阻滯等其他：米諾環(huán)素、青霉胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酸胺等2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論120生物制劑-1腫瘤壞死因子-α（TNF-α）拮抗劑：依那西普：重組可溶性TNF-

受體2融合蛋白英夫利昔單抗（類克）：人鼠嵌合TNF-

單抗阿達木單抗（修美樂）：純人TNF-

單抗特點：起效快、療效好；抑制骨破壞作用明顯指征：早期RA：疾病有中高度活動中晚期RA：DMARD反應不佳+疾病中高度活動用法：TNF-α拮抗劑＋MTX2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論121生物制劑-2IL-6拮抗劑：Tocilizumab妥珠單抗抗人CD20、CD22單抗利妥昔單抗（Rituximab，美洛華）：抗B細胞，抑制體液免疫反應細胞毒T細胞活化抗原-4（CTLA4-Ig）抗體：阿巴西普（Abatacepte）IL-1受體拮抗劑：阿那白滯素（Anakinra）生物制劑的作用：抗炎和防止骨破壞2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論122糖皮質激素（GC）用藥指征：活動性關節(jié)炎（腫、痛）有關節(jié)外表現者（如血管炎）DMARD尚未起效時（“橋梁”治療）用法：控制關節(jié)炎：小劑量(≤15mg/d)；療程？有系統損害或難治性RA患者：潑尼松30-40mg/d，癥狀控制后遞減至小劑量維持關節(jié)腔內注射（得寶松）療效佳，≤3次/年（類固醇晶體性關節(jié)炎）2023/12/3內科學2-溫醫(yī)附二院-