醫(yī)院培訓課件：《關(guān)節(jié)疼痛》

關(guān)節(jié)疼痛診斷現(xiàn)病史病因誘因關(guān)節(jié)疼痛的特點:起病急緩？病程？性質(zhì)？程度？和天氣、活動的關(guān)系？伴隨癥狀:有無發(fā)熱、皮疹、肌肉疼痛等全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、體重及二便情況。診療經(jīng)過：發(fā)病后是否到醫(yī)院檢查過，做過哪些檢查和治療，非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥、激素治療情況？治療是否有效(一)病史采集診斷過去史既往有無類似發(fā)作史?有無系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜等病史?家族史父母及兄弟姐妹有沒有類似疾病(一)病史采集(二)體格檢查全身檢查:一般情況及生命體征各系統(tǒng)體格檢查局部檢查:關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)皮溫關(guān)節(jié)壓痛關(guān)節(jié)活動受限關(guān)節(jié)畸形等(三)輔助檢查一般檢查：血常規(guī)、肝腎功、血離子等炎性標志物：血沉、C反應蛋白等血清學檢查：ASO、RF、CCP、ANA等關(guān)節(jié)液檢查:常規(guī)、培養(yǎng)等影像學:X片、CT、MRI、肌骨超聲、雙源CT等

關(guān)節(jié)痛的診斷一般資料中年女性，39歲。主訴反復多關(guān)節(jié)痛3年，加重伴反復低熱1月?，F(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因先后出現(xiàn)雙手多個近端指間關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)腫痛，伴晨僵不適，時間＞1h。間斷服用”止痛藥”后癥狀可稍好轉(zhuǎn)，但仍有反復發(fā)作，逐漸累及雙手個別掌指關(guān)節(jié)、雙踝、雙膝、雙肘及左髖關(guān)節(jié)，未規(guī)律診治。近4月來自己捫及左肘伸側(cè)皮下結(jié)節(jié)，約蠶豆大小，不易活動，無觸痛。近1月來無明顯誘因出現(xiàn)上述多個關(guān)節(jié)腫痛加重，伴明顯活動受限，同時反復出現(xiàn)低熱，體溫37.2-38℃，每次持續(xù)1-2小時，可自行緩解。既往史、個人史及家族史無特殊。查體：體溫37.4℃，表情痛苦，心肺腹(-)，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)外展及背伸受限，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)腫脹，皮溫稍高，關(guān)節(jié)壓痛明顯，雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)梭性腫脹，有壓痛。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛，屈曲及背伸受限。輔查:暫缺。病例1一般資料青中年男患30歲。主訴突發(fā)左足第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛1天?，F(xiàn)病史1天前自覺左足第一跖趾關(guān)節(jié)劇痛，呈撕裂樣，刀割樣，難以忍受；癥狀逐漸加重，2小時候前出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)的紅、腫、熱和活動受限，拒觸碰，伴疲乏及周身不適。2天前曾大量飲啤酒，無外傷史。既往類似發(fā)作2次。查體：痛苦面容，心肺腹(-)，左第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫明顯，局部皮溫高，活動受限，余關(guān)節(jié)未見異常。輔查:本院尿酸598umol/L。

病例2一般資料青中年男患32歲。主訴下腰背疼痛11年，加重1月。現(xiàn)病史11年前患者無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，夜間為甚，影響睡眠，服”雙氯芬酸”可緩解，癥狀反復發(fā)作，漸伴髖關(guān)節(jié)疼痛、眼紅、眼部不適、足跟痛，無下肢大關(guān)節(jié)腫痛。6月前，髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀逐漸加重，伴活動明顯受限，服”美洛昔康”稍好轉(zhuǎn)；7天前，出現(xiàn)胸背部疼痛，自服”雙氯芬酸'稍緩解，為求診治入院。既往史、個人史無特殊。家族史：其哥哥有長期下腰部不適。查體:生命體征平穩(wěn)，心肺腹(-)，脊柱前屈、后伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動受限，胸7至腰4棘突壓痛，骶部叩痛，雙髖關(guān)節(jié)活動內(nèi)旋外展受限，雙側(cè)4字試驗(+)，骨盆分離試驗(+)，右足跟腫、壓痛，余關(guān)節(jié)無壓痛，Schober試驗2cm，枕墻距6cm，指地距70cm，胸廓活動度2cm。病例3以上3個病例初步診斷什么:類風濕性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎痛風性關(guān)節(jié)炎強直性脊柱炎其他問題1.類風濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatiodarthritis,RA)是一種侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性、全身自身免疫性疾病。病因及發(fā)病機制：該病與遺傳易感性、環(huán)境因素以及免疫系統(tǒng)失調(diào)等因素有關(guān)。發(fā)病率為0.32%-0.36%，可發(fā)生于任何年齡，80%發(fā)病于35-50歲，女性多見，男女比例約1：3病理基礎(chǔ):關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥是關(guān)節(jié)表現(xiàn)基礎(chǔ)；血管炎為關(guān)節(jié)外表現(xiàn)基礎(chǔ)臨床表現(xiàn)：1)關(guān)節(jié)：晨僵：早晨起床后關(guān)節(jié)及周圍僵硬不適感，時間往往大于1小時，出現(xiàn)在95%以上的RA患者。關(guān)節(jié)痛與壓痛：往往是最早出現(xiàn)的癥狀，通常為近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，其次為足趾、膝、踝、肘、肩關(guān)節(jié)等。多為對稱性、持續(xù)性疼痛，時輕時重，疼痛的關(guān)節(jié)往往伴有壓痛。關(guān)節(jié)腫脹:凡受累關(guān)節(jié)均可出現(xiàn)腫脹，早期可見近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹。關(guān)節(jié)畸形:晚期可有腕、肘關(guān)節(jié)強直及掌指關(guān)節(jié)半脫位，手指向尺側(cè)偏斜呈現(xiàn)“紐扣樣”或“天鵝頸”樣畸形。

梭性腫脹類風濕性關(guān)節(jié)炎2)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風濕結(jié)節(jié)：較常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，常見于關(guān)節(jié)隆突以及受壓部位的皮下，如鷹嘴突附近、前臂伸側(cè)面及跟腱等處，也可累計心、肺以及眼等。直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米，質(zhì)硬，無壓痛，對稱分布，其存在往往提示本病的活動。肺：肺間質(zhì)病變、肺結(jié)節(jié)樣改變、Caplan綜合征、胸膜炎、肺動脈高壓

Caplan綜合征:塵肺患者合并RA時易出現(xiàn)大量肺結(jié)節(jié)，稱為Caplan綜合征。心臟：心包炎最為常見。血液系統(tǒng):貧血、血小板增快

Felty綜合征:指類風濕患者伴有脾大、中性粒細胞減少，有的甚至有貧血及血小板減少，部分患者合并有下肢潰瘍、色素沉著，皮下結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)畸形，以及發(fā)熱、乏力、食欲減退和體重下降等全身表現(xiàn)。

輔助檢查：1)實驗室檢查:血象可有貧血、血小板升高；炎性標志物:血沉、C反應蛋白增高；自身抗體：類風濕因子、CCP陽性；關(guān)節(jié)液增多，白細胞數(shù)可增多，且以中性占優(yōu)勢。2)

影像學檢查:

X線早期可見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、關(guān)節(jié)面骨質(zhì)疏松及蟲蝕樣改變，關(guān)節(jié)間隙狹窄；晚期可見關(guān)節(jié)半脫位及關(guān)節(jié)破壞后的纖維性及骨性增生。另外CT、MRI及肌骨超聲有助于診斷早期RA。

2.強直性脊柱炎(ankylosingapondylitis,AS)是一種以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主，也可累及內(nèi)臟及其它組織的慢性進展性風濕性疾病。主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織，也可累及外周關(guān)節(jié)，嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和強直。我國患病率在0.3%左右，青年男性多發(fā)，男女比例約2-3:1，發(fā)病年齡多在13-31歲，高峰為20-30歲。病因及發(fā)病機制:是一組多基因遺傳病，有家族聚集傾向，與HLA-B27密切相關(guān)；與環(huán)境因素如泌尿生殖道感染沙眼衣原體及某些腸道致病菌如志賀菌等有關(guān)；以及病原體激發(fā)機體的炎癥反應和免疫應答，造成組織損傷而引起疾病。病理改變:附著點炎為本病的基本病變，即肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等附著于骨的部位炎癥，可逐漸發(fā)展至纖維化以至骨化。多見于骶髂關(guān)節(jié)、椎間盤、椎體周圍韌帶、跟腱、跖筋膜及胸肋連接等部位。脊柱受累晚期的表現(xiàn)為“竹節(jié)樣”改變。

臨床表現(xiàn)：多數(shù)患者早期表現(xiàn)為腰骶疼痛，亦可表現(xiàn)為臀部、腹股溝酸痛，有時癥狀可向下肢放射類似”坐骨神經(jīng)痛”。癥狀在休息時加重，夜間痛，活動后減輕，有時甚至出現(xiàn)夜間痛醒。隨病情進展由腰椎向胸頸椎發(fā)展，出現(xiàn)相應部位的疼痛、活動受限及脊柱畸形，進而呈駝背畸形、頸椎活動受限，胸肋連接融合，胸廓硬變。部分病人在病初或病程中出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)及外周關(guān)節(jié)的病變，常累及下肢大關(guān)節(jié)，多為少關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)炎，較少引起關(guān)節(jié)破壞。關(guān)節(jié)外癥狀:約30%的病人可出現(xiàn)反復的葡萄膜炎或虹膜炎，少數(shù)病人可出現(xiàn)升主動脈根和主動脈瓣及心傳導系統(tǒng)異常，其他腎、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等也可受累。

查體:早期可出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)、椎旁肌肉壓痛，隨病情進展可見腰椎前凸變平，脊柱前屈、后伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動受限，以下幾種方法可檢測骶髂及脊柱病變進展情況：枕壁實驗:正常人在立正姿勢雙足跟緊貼墻根時,后枕部應貼近墻壁而無間隙,而頸僵直和(或)胸椎段畸形后凸者該間隙增大至幾厘米以上,致使枕部不能貼壁。胸廓擴展:在第4肋間隙水平測量深吸氣和深呼氣時胸廓擴展范圍,兩者之差的正常值不小于2.5cm,而有肋骨和脊椎廣泛受累者則使胸廓擴張減少。Schober試驗：在病人雙髂后上棘連線中點上方垂直距離10cm及下方5cm處分別做出標記,然后囑患者彎腰(保持雙膝直立位)測量脊柱最大前屈度,正常移動增加距離在5cm以上,脊柱受累者則增加距離少于4cm。Patrik試驗(下肢“4”字試驗)：讓患者仰臥,一側(cè)膝屈曲并將足跟放置到對側(cè)伸直的膝上,檢查者用一只手下壓屈曲的膝(此時髖關(guān)節(jié)在屈曲、外展和外旋位),并用另一只手壓對側(cè)骨盆,可引出對側(cè)骶髂關(guān)節(jié)或同側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛則視為陽性。輔助檢查:實驗室檢查:人類白細胞抗原(HLA)-B27往往陽性,血沉、C反應蛋白增高。影像學檢查:X片:骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨緣模糊，骨質(zhì)糜爛，關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨密度增高及關(guān)節(jié)融合；脊柱X片表現(xiàn)有椎體骨質(zhì)疏松和方性變，椎小關(guān)節(jié)模糊，椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成，晚期嚴重骨化性骨橋表現(xiàn)稱為”竹節(jié)樣改變”。對于早期或可疑病例，可選擇CT或磁共振檢查。3.

痛風（Gout）

單鈉尿酸鹽沉積的晶體相關(guān)性疾病，與嘌呤代謝紊亂及（或）排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。

分類：原發(fā)性痛風和繼發(fā)性痛風。原發(fā)性痛風由遺傳因素和環(huán)境因素共同致病，大多數(shù)為尿酸排泄減少，少數(shù)為尿酸生產(chǎn)增多，常伴發(fā)高血脂、高血壓、糖尿病、動脈硬化及冠心病等。男性好發(fā)，通常見于40歲以上男性，女性通常見于絕經(jīng)后患者，男女比例約為15:1。誘因:高嘌呤飲食、受涼、劇烈運動、勞累、感染等

男性：主要為飲酒，其次為高嘌呤飲食和劇烈運動女性：主要為高嘌呤飲食，其次是突發(fā)受涼和劇烈運動

當血尿酸濃度過高時，尿酸即以鈉鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)、軟骨、軟組織和腎臟中，引起組織的異物性炎癥反應，可致關(guān)節(jié)腫痛、畸形、痛風石及腎功能衰竭等。高尿酸血癥出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、尿酸鹽結(jié)晶沉積、（或）腎病、腎尿酸結(jié)石等時，稱為痛風。

臨床表現(xiàn):無癥狀期(僅有高尿酸血癥)急性發(fā)作期：常深夜起病，首次發(fā)作95%以上患者為第一跖趾關(guān)節(jié)，呈撕裂樣、刀割樣及蟲咬噬樣疼痛，受累關(guān)節(jié)紅腫灼熱、皮膚緊繃、觸痛明顯及功能受限。

慢性痛風石病變期

皮下痛風石:典型部位位于耳廓，也可見于反復發(fā)作的關(guān)節(jié)周圍，以及鷹嘴、跟腱、髕骨滑囊等處。為皮下隆起大小不一的黃白色贅生物，皮膚菲薄，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，經(jīng)久不愈，但極少繼發(fā)感染。

關(guān)節(jié)內(nèi)痛風石:大量的痛風石可造成骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)退行性改變等，表現(xiàn)為持續(xù)的關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形及功能障礙。

腎臟病變

痛風性腎病:起病隱匿，微小尿酸結(jié)晶沉積于腎間質(zhì)，導致慢性腎小管-間質(zhì)性腎病，表現(xiàn)為夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白細胞尿、輕度血尿及管型等；晚期可使腎小球濾過功能下降從而出現(xiàn)腎功不全及高血壓、水腫及貧血等。尿酸性尿路結(jié)石:較小者呈砂礫狀隨尿液排出，可無明顯癥狀；較大者可阻塞尿路，引起腎絞痛、血尿、排尿困難、泌尿系感染、腎盂擴張及積水等。

輔助檢查

血尿酸的測定:男性及絕經(jīng)后女性＞420umol/L,絕經(jīng)前女性＞350umol/L，可確定為高尿酸血癥。尿尿酸測定:限制嘌呤飲食5天后，每日尿酸排出量超過600mg，可認為尿酸生成過多。關(guān)節(jié)腔穿刺或結(jié)節(jié)自行破潰及穿刺內(nèi)容物，在旋光顯微鏡下，見雙折光現(xiàn)象的針形尿酸鹽結(jié)晶。

影像學檢查

X線、CT及MRI：急性期可見非特征性軟組織腫脹，慢性期或反復發(fā)作后可見軟骨下骨質(zhì)破壞。肌骨超聲：能較敏感發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鹽征象，常表現(xiàn)為腫脹關(guān)節(jié)內(nèi)”雙軌征”。

雙源CT：能特異性識別尿酸鹽結(jié)晶，雙源CT表現(xiàn)有尿酸有尿酸鹽結(jié)晶時，可有效輔助診斷痛風。

診斷中老年男性和絕經(jīng)后女性突然半夜出現(xiàn)特征性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)、尿路結(jié)石或腎絞痛發(fā)作，伴有高尿酸血癥(男性和絕經(jīng)后女性>420umol/L,絕經(jīng)前女性>358umol/L)考慮痛風，關(guān)節(jié)液穿刺或痛風石活檢證實尿酸鹽結(jié)晶可作出診斷。急性關(guān)節(jié)炎診斷困難者可予秋水仙堿試驗性治療。

4.骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)

是以軟骨變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。與遺傳及體質(zhì)有一定關(guān)系，衰老、肥胖、關(guān)節(jié)過度使用等因素與該病的發(fā)生有一定相關(guān)性。女性多于男性，多在中年以后發(fā)病，隨年齡增長發(fā)病率增加，40歲人群發(fā)病率為10%-17%，60歲以上為50%,75歲以上高達80%。OA好發(fā)于負重及活動較多的關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、頸腰椎等。

臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)疼痛與壓痛：負重關(guān)節(jié)及雙手最易受累，早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)隱痛不適，活動后加重，休息時好轉(zhuǎn)，隨病情發(fā)展導致關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛及活動受限。在陰冷、潮濕及雨天加重。關(guān)節(jié)腫大：早期為關(guān)節(jié)周圍局限性腫脹，后期可在關(guān)節(jié)部位觸及骨贅。晨僵：晨起及靜止后的關(guān)節(jié)不適感，活動后減輕。一般持續(xù)數(shù)分鐘至十幾分鐘，很少超過半小時。關(guān)節(jié)摩擦音：由于軟骨破壞，不光滑的關(guān)節(jié)表面在關(guān)節(jié)活動時產(chǎn)生的骨摩擦音，常見于膝關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)活動受限：由于關(guān)節(jié)腫痛，活動減少，肌肉萎縮，軟組織攣縮等引起關(guān)節(jié)無力，活動受限。

不同部位骨關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)手OA:以遠端指間關(guān)節(jié)受累常見，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)伸側(cè)面兩側(cè)骨性膨大，稱赫伯登結(jié)節(jié)(Heberden)；近段指間關(guān)節(jié)受累出現(xiàn)伸側(cè)面骨性膨大稱為布夏爾結(jié)節(jié)(Bouchard)?？砂橛薪Y(jié)節(jié)部位的紅腫、疼痛。膝OA:在臨床上最為常見，肥胖是其危險因素之一，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，活動、下樓梯更明顯，休息后緩解，嚴重者可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形，局部有腫痛、屈伸活動受限，常有骨擦音。Heberden結(jié)節(jié)Bouchard結(jié)節(jié)

不同部位骨關(guān)節(jié)的表現(xiàn)髖OA:男性多于女性，單側(cè)多于雙側(cè)，早期出現(xiàn)局部間斷性疼痛，病情發(fā)展可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，部分可發(fā)射至腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)及臀部，可伴活動障礙及步態(tài)異常。足OA:跖趾關(guān)節(jié)受累出現(xiàn)局部疼痛、壓痛及骨性肥大，足底出現(xiàn)骨刺，導致行走困難。脊柱OA:頸椎及腰椎最常受累，可有椎體和后突關(guān)節(jié)的增生和骨贅，引起局部疼痛和晨僵，壓迫局部血管及神經(jīng)可出現(xiàn)相應的放射痛和神經(jīng)癥狀。

輔助檢查實驗室檢查：一般在正常范圍，伴有滑膜炎患者可出現(xiàn)CRP及