腎性貧血的規(guī)范化治療課件

腎性貧血的規(guī)范化治療目錄

一、概述二、發(fā)病機制三、臨床表現(xiàn)四、診斷步驟五、診斷標準六、治療七、展望一、概述腎性貧血是指慢性腎衰竭病人由于促紅素產(chǎn)生不足或尿毒癥毒素影響紅細胞的生成和代謝而導(dǎo)致Hb和Hct低于正常的一種癥狀。它是慢性腎衰竭最常見的臨床表現(xiàn)之一。一、概述——腎性貧血的定義歐洲指南：男性Hb＜135g/L，女性＜115g/L，70歲以上男性Hb＜120g/L。NFK-DOQI：男性成年患者和絕經(jīng)前女性患者Hb＜120g/L，HCT＜37%，青春期前患者和絕經(jīng)后女性患者Hb＜110g/L，HCT＜33%。我國貧血定義：海平面地區(qū)成年男性Hb＜120g/L，成年女性＜110g/L為貧血。2001年WHO標準：CKD患者成年男性Hb＜130g/L，成年女性＜120g/L為貧血。我國2010版共識使用該診斷標準。二、發(fā)病機制1腎性貧血由多種因素介導(dǎo)。1.主要緣于腎衰竭患者體內(nèi)EPO生成絕對或相對不足。EPO主要來源與皮髓交界處腎血管成纖維細胞，因此DN、腎小管間質(zhì)病變，多囊腎的患者貧血較重；2.尿毒癥患者血中存在紅細胞生長抑制因子：包括甲狀旁腺素、精氨、多胺精氨和某些大分子蛋白質(zhì)等；3.紅細胞壽命縮短：溶血及尿毒癥毒素干擾細胞膜的功能及穩(wěn)定性；4.活動性失血：見于反復(fù)化驗抽血及透析中血液丟失，消化道出血等；二、發(fā)病機制25.鐵缺乏：鐵攝入不足，吸收減少，血液透析中丟失元素鐵，服用磷結(jié)合劑等；6.繼發(fā)性甲旁亢：PTH可以直接影響EPO合成影響骨髓祖紅細胞和紅細胞存活；7.鋁負荷過度：鋁中毒可遏制Hb合成，干擾鐵代謝，抑制紅系祖細胞增殖引發(fā)貧血；8.其他：貧血的程度還與原發(fā)病、炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、透析方式等有關(guān)。三、臨床表現(xiàn)

貧血是慢性腎衰竭最常見的并發(fā)癥之一，在GFR＜60mL/min時，貧血的風(fēng)險明顯增大，當(dāng)GFR30～59mL/min時，約5%的患者出現(xiàn)貧血，當(dāng)GFR15～29mL/min時，44%的患者發(fā)生貧血，患者出現(xiàn)貧血的共有的癥狀（心悸、氣短、乏力等），體征（皮膚粘膜蒼白等），其實驗室特點主要為正細胞正色素性貧血，但如伴有鐵劑、葉酸、B12等的缺失，也可出現(xiàn)小細胞低色素性或大細胞性貧血、網(wǎng)織紅細胞一般不升高。四、腎性貧血的診斷步驟

Scr＞176.8umol和Ccr＜35mL/min

Hb和HCT↓腎性貧血便潛血網(wǎng)織紅細胞計數(shù)紅細胞參數(shù)鐵缺乏陽性升高消化道出血溶貧大細胞性貧血小細胞性貧血正細胞性貧血

葉酸或B12缺乏鐵缺乏EPO相對或絕對缺乏五、靶目標值腎性貧血在慢性腎衰竭的一系列病理生理紊亂中起著重要作用。顯著降低患者的生活質(zhì)量和生存率。故應(yīng)將患者的Hb和Hct糾正到正常范圍，不僅可以減輕貧血引起的癥狀，還可延緩腎衰竭進展速率和心腦血管并發(fā)癥。2007年K-DOQIHb110～120g/L，盡量控制在120g/L，不超過130g/L，Hct33%～36%。1999年歐洲指南：Hb＞110g/L，在治療4個月內(nèi)要求達到理想水平，血液透析患者不推薦Hb＞140g/L，源于血透后患者可出現(xiàn)血液濃縮，有特殊情況，靶目標值應(yīng)相應(yīng)調(diào)整。我國2010版共識推薦靶目標值Hb110～120g/L，建議不超過130g/L，要求開始治療的4個月內(nèi)達到。五、靶目標值理想的靶目標值應(yīng)是以不引起明顯的不良反應(yīng)為前提，貧血引起的病理生理紊亂得到最大程度的糾正，且具有良好的療效/費用比。國內(nèi)主要存在的問題是對貧血的危害性認識不足，知曉率低，治療時機晚，治療率低，達標率更低。六、治療

腎性貧血的治療應(yīng)是以EPO為主的綜合性治療，EPO基因克隆和基因重組的成功及產(chǎn)業(yè)化生產(chǎn)，使慢性腎衰竭貧血的治療進入了一個嶄新的時期。1、促紅細胞生成素；2、鐵劑；3、其他綜合治療。六、治療—促紅細胞生成素任何慢腎衰伴正細胞正色素性貧血均應(yīng)給予EPO治療，結(jié)合中國國情，Hb＜100g/L，HCT＜30%，應(yīng)開始EPO治療。給藥途徑包括靜脈和皮下注射兩種方式。皮下給藥簡單方便。不適合皮下和靜脈給藥的腹膜透析患者可考慮腹腔內(nèi)給藥，但需要干腹6～8小時，且用量要大于皮下和靜脈給藥。初次應(yīng)用量為每周50-150IU/Kg。六、治療—促紅細胞生成素EPO的常見副作用及其預(yù)防：藥理劑量的EPO副作用罕見，常常小于1‰，長期臨床應(yīng)用未見嚴重毒副作用。其可能出現(xiàn)的副作用主要包括：①休克：因EPO的穩(wěn)定劑含有明膠加水分解物，可能會引起過敏性休克或其他過敏癥狀(蕁麻疹、呼吸困難、口唇水腫等)，故用藥前應(yīng)充分問診并在用藥后注意觀察。

六、治療—促紅細胞生成素②血壓升高：少數(shù)病人用藥后出現(xiàn)血壓上升甚至出現(xiàn)高血壓腦病，因此用藥后需注意血壓變化及紅細胞壓積的變化，對用藥前基礎(chǔ)血壓較高的病人應(yīng)特別注意從小劑量開始用藥，使血紅蛋白緩慢上升。當(dāng)血壓上升明顯時應(yīng)及時減量或停藥，并給予降壓處理。③栓塞癥狀：有報告指出應(yīng)用EPO后引起血液粘稠度上升，偶可出現(xiàn)腦梗塞、心肌梗塞及動靜脈內(nèi)瘺栓塞，故用藥時應(yīng)動態(tài)監(jiān)測Hb值，避免Hb上升過快或過高。④高鉀血癥：EPO有引起高鉀血癥的報道，對于規(guī)律血透患者應(yīng)注意透前血鉀值，應(yīng)避免高鉀飲食，充分透析，必要時可暫時停藥。六、治療—促紅細胞生成素EPO抵抗：皮下注射每周300IU/Kg(2萬IU/周)以上的EPO無應(yīng)答，即為EPO抵抗。真正的EPO抵抗較少見。常見的原因：EPO劑量不足或注射部位不恰當(dāng)，絕對或功能性鐵缺乏，感染和炎癥，透析不充分。少見的原因：鋁中毒、甲旁亢導(dǎo)致的纖維囊性骨炎、VB12或葉酸的缺乏、溶血、使用ACEI和ARB、左旋肉堿缺乏、血紅蛋白病、其他骨髓異常如漿細胞疾病、肥胖癥、產(chǎn)生EPO抗體。六、治療—鐵劑國內(nèi)慢腎衰患者在使用EPO時普遍存在鐵劑補充不足，一方面是因為口服鐵劑有明顯的胃腸道反應(yīng)，另一方面醫(yī)師常以正常情況下血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度來評價是否缺鐵，導(dǎo)致患者鐵儲備不少的假象。腎性貧血要達到Hb/HCT的靶目標，常常需要比正常人更多的鐵儲備，故存在下列情況時應(yīng)當(dāng)補足鐵后在開始EPO治療：①血清鐵蛋白＜100ug/L；②轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20%；③低色素紅細胞占全部紅細胞的比率＞10%。六、治療—鐵劑方式與劑量：口服鐵劑包括硫酸亞鐵，葡萄糖酸亞鐵，琥珀酸亞鐵，多糖鐵復(fù)合物等。不能耐受或需鐵量大時應(yīng)靜脈補鐵。靜脈鐵劑包括：右旋糖苷鐵，葡萄糖酸鐵，蔗糖鐵，山梨醇鐵等?？砂锤髯缘闹委煼桨高M行。不良反應(yīng)：常見的不良反應(yīng)有過敏，感染幾率增加，組織的氧化應(yīng)激損傷，胃腸道反應(yīng)等。六、治療—其他綜合治療1.充分透析，有條件者定期加用血液透析濾過。2.透析結(jié)束時盡量減少透析器中的殘留血量。3.避免使用含鋁的磷結(jié)合劑及其拮抗劑，及嚴格控制透析液中的鋁污染。有鋁中毒的患者可用去鐵敏以螯合紅細胞及血漿中的鋁。4.選擇生物相容性好的透析器等。5.對于繼發(fā)性甲旁亢者，纖維囊型骨炎者，予以甲狀旁腺部分切除和或活性維生素D沖擊治療。6.補充維生素如VB6、B12、VE、VC等。7.中醫(yī)中藥對治療貧血有一定的療效，且抗貧血中藥在長期的臨床應(yīng)用中無明顯副作用，可酌情使用。七、展望腎性貧血的基因治療及臨床應(yīng)用現(xiàn)在有很大進展。其它的一些新型藥物不斷出現(xiàn)。如新型紅細胞生成刺激蛋白、持續(xù)紅細胞生成受體