降脂治療熱點(diǎn)新存課件

血脂治療熱點(diǎn)問(wèn)題北京中日友好醫(yī)院柯元南教授NCEPATPIII簡(jiǎn)介針對(duì)LDL-C增高（≥160mg/dl）或臨界性高LDL-C(130-159mg/dl),并伴多個(gè)危險(xiǎn)因素的人群CHD制訂的一級(jí)預(yù)防策略ATPⅢ2001依據(jù)ATPⅠ與ATPⅡ，注重多重危險(xiǎn)因素患者的一級(jí)預(yù)防；

針對(duì)特定人群制訂了更強(qiáng)降LDL-C的治療NECPATP指南進(jìn)展示意圖

ATPⅠ1988在ATPⅠ的基礎(chǔ)上對(duì)已確診CHD的患者進(jìn)行LDL-C的強(qiáng)化治療，同時(shí)制訂了新的、更低的LDL-C目標(biāo):LDL-C≤100mg/dlATPⅡ1993一、注重多重危險(xiǎn)因素

糖尿病是CHD的等危癥.應(yīng)用Framingham預(yù)測(cè)則推斷10年CHD絕對(duì)危險(xiǎn),檢出具有多種危險(xiǎn)因素的患者以便加強(qiáng)治療確定具有多種代謝性危險(xiǎn)因素(代謝綜合征)的患者，加強(qiáng)治療性生活方式改變(

TLC)

NCEPATPIII新特征二、脂質(zhì)和脂蛋白分類

確定LDL-C＜100mg/dl為合適水平將低HDL-C的標(biāo)準(zhǔn)提升至＜40mg/dl

(原值為HDL-C＜35mg/dl)降低了TG的臨界值(＜150mg/dl)以便能更

多地注意其中度升高NCEPATPIII新特征三、實(shí)施的支持

建議初次化驗(yàn)時(shí)進(jìn)行全面的脂蛋白分析(TC、LDL-C、HDL-C和TG)，而不是僅測(cè)TC和HDL-C，鼓勵(lì)應(yīng)用植物甾醇和黏性(可溶)纖維作為飲食治療以加強(qiáng)LDL-C的降低提出堅(jiān)持改變生活方式和藥物治療的方案對(duì)于TG≥200mg/dl的患者，除了降低LDL外，建議降低TG治療

NCEPATPIII新特征

主要的、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素:

吸煙高血壓(血壓≥140/90mmHg或服用抗高血壓藥物治療)

HDL膽固醇降低（＜40mg/dl）*早發(fā)CHD家族史(男性直系親屬＜55歲女性直系親屬＜65歲)年齡(男性≥45歲；女性≥55歲)*HDL膽固醇≥60mg/dl為負(fù)性危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素生活習(xí)慣性危險(xiǎn)因素肥胖(BMI

≥30)體力不活動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化性飲食危險(xiǎn)因素Lp（a）同型半胱氨酸促血栓形成因子促炎因子空腹血糖異常亞臨床型動(dòng)脈粥樣硬化新出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素發(fā)生主要冠脈事件的危險(xiǎn)性與已患冠心病者等同，10年內(nèi)患“硬性“（hard）CHD＞20%。(HardCHD=心肌梗死+冠脈死亡)動(dòng)脈粥樣硬化的其他臨床表現(xiàn)形式

(周圍動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤和癥狀性頸動(dòng)脈病)糖尿病存在多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，估計(jì)10年內(nèi)患冠心病的危險(xiǎn)性＞20%CHD等危癥血脂異常的治療

首要目標(biāo)：LDL-C達(dá)標(biāo)

減少飽和脂肪酸(＜總熱量的7%)

和膽固醇(＜200mg/d)的攝入選擇能加強(qiáng)降LDL-C的食物如：

植物甾醇(2g/d)和粘性纖維(10-25g/d)減輕體重增強(qiáng)體力活動(dòng)治療性生活方式改變(TLC)血脂異常的治療藥物治療他汀類藥物貝特類藥物膽酸螯合劑煙酸藥物及每日劑量洛伐他汀20-80mg普伐他汀20-40mg辛伐他汀20-80mg氟伐他汀20-80mg阿托伐他汀10-80mg吉非羅齊600mgbid非諾貝特200mg氯貝丁酯1000mgbid考來(lái)烯胺4-16g考來(lái)替泊5-20gColese-velam2.6-3.8g短效煙酸1.5-3g中效煙酸1-2g長(zhǎng)效煙酸1-2g血脂異常的治療藥物治療（續(xù)）他汀類藥物貝特類藥物膽酸螯合劑煙酸脂質(zhì)/脂蛋白作用LDL-C

18-55%HDL-C

5-15%TG

7-30%LDL-C

5-20%(高TG患者可能會(huì)升高)HDL-C

10-20%TG

20-50%LDL-C

15-30%HDL-C

3-5%TG無(wú)變化或升高LDL-C

5-25%HDL-C

15-35%TG

20-50%副作用肌病肝酶升高消化不良膽結(jié)石肌病在WHO研究中不能解釋的非CHD死亡胃腸功能紊亂便秘減少其他藥物的吸收面色潮紅高血糖高尿酸癥上消化道功能紊亂肝毒性血脂異常的治療一級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)性分層LDL-C目標(biāo)值開(kāi)始TLC治療LDL-C水平開(kāi)始藥物治療LDL-C水平一級(jí)預(yù)防20歲以上成年人每5年1次血脂檢查

0-1種危險(xiǎn)因素＜160mg/dl(4.1mmol/L)≥160mg/dl(4.1mmol/L)≥190mg/dl(160-189：考慮用藥)2種以上危險(xiǎn)因素（10年CHD危險(xiǎn)性≤20%）<130mg/dl(3.4mmol/L)≥130mg/dl(3.4mmol/L)≥130mg/dl10年危險(xiǎn)性10-20%≥160mg/dl10年危險(xiǎn)性<10%血脂異常的治療二級(jí)預(yù)防≥130mg/dl（100-129：

考慮用藥）≥100mg/dl(2.6mmol/L)<100mg/dl(2.6mmol/L)CHD或

CHD等危癥（10年CHD危險(xiǎn)性>20%）二級(jí)預(yù)防因冠脈事件入院的病人在24小時(shí)內(nèi)做血脂檢查危險(xiǎn)性分層LDL-C目標(biāo)值開(kāi)始TLC治療

LDL-C水平開(kāi)始藥物治療

LDL-C水平血脂異常的治療措施：他汀類(高劑量)

聯(lián)合用藥(他汀類+膽酸螯合劑)聯(lián)合用藥(他汀類+膽酸螯合劑+煙酸）LDL膽固醇極度升高：

(≥190mg/dl)特殊血脂異常臨界和中度升高的TG

(150-499mg/dl)治療的首要目標(biāo):LDL-C非HDL-C：治療的次級(jí)目標(biāo)在治療非HDL-C前LDL-C須達(dá)標(biāo)對(duì)升高的非HDL-C的治療步驟：加強(qiáng)治療性生活方式改變(TLC)強(qiáng)化降LDL-C藥物治療煙酸和貝特類藥物治療降低VLDL-C非HDL-C=TC-HDL-C=LDL-C+VLDL-C

非HDL-C目標(biāo)值=LDL-C目標(biāo)值+30mg/dl特殊血脂異常預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生措施：首要目標(biāo)：降低TG高甘油三酯血癥：TG極度升高(≥500mg/dl)特殊血脂異常低HDL-C(＜40mg/dL)措施：

首要目標(biāo)：LDL-C達(dá)標(biāo)

LDL-C達(dá)標(biāo)后，強(qiáng)調(diào)減輕體重，增加體力活動(dòng)(存在代謝綜合征)伴高甘油三酯血癥(200-499mg/dl)時(shí)次要目標(biāo)：非HDL-C達(dá)標(biāo)

TG＜200mg/dl(單純HDL-C低下)，考慮升高

HDL-C的藥物(如煙酸和貝特類)特殊血脂異常脂質(zhì)類型：致動(dòng)脈粥樣硬化型血脂異常

(TG升高,HDL低下,小而密的LDL顆粒增加)首要目標(biāo)：LDL-C<100mg/dLLDL-C基礎(chǔ)水平130mg/dL大部分病人需要同時(shí)TLC和降LDL藥物治療LDL-C基礎(chǔ)水平

100–129mg/dL可考慮藥物治療TG基礎(chǔ)水平:200mg/dL次要目標(biāo)是非HDL-C達(dá)標(biāo)糖尿病血脂異常特殊血脂異常急性冠脈綜合征的降脂治療ACS后應(yīng)用他汀類的證據(jù)天二級(jí)預(yù)防06月32PTTLAMILL-CADRECIFECARELIPIDPAIS24小時(shí)10681212184PACTMIRACL4S6PROVEITWOSCOPS一級(jí)預(yù)防ACS立普妥普伐他汀辛伐他汀氟伐他汀FLORIDAAtoZ急性冠脈綜合征的降脂治療非他汀(n=14,071)死亡率(%)**Adjustedfor43covariatesAdaptedfromStenestrandU,WallentinL.JAMA.2001;285:430-436.注冊(cè)后天數(shù)4003002001000543215.0%3.7%瑞典注冊(cè)研究:早期應(yīng)用

他汀類藥治療改善AMI后生存率RR0.75(95%CI,0.63-0.89)P=.001他汀治療

(n=5,528)急性冠脈綜合征的降脂治療0481216151050累計(jì)發(fā)生率(%)隨機(jī)后時(shí)間(weeks)立普妥對(duì)照組17.4%14.8%危險(xiǎn)降低=16%p=0.048

MIRACL主要結(jié)果評(píng)估95%CI=0.701–0.999

首次發(fā)生以下終點(diǎn)復(fù)合事件的時(shí)間

死亡(任何原因)非致死性

MI復(fù)蘇成功的心跳驟停伴明確新心肌缺血的惡化心絞痛，需緊急再次入院急性冠脈綜合征的降脂治療NCEPATPIII強(qiáng)調(diào)發(fā)生急性冠脈事件住院后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)檢測(cè)血脂當(dāng)LDL-C>130mg/dl時(shí)，應(yīng)進(jìn)行降脂治療也有權(quán)威機(jī)構(gòu)推薦發(fā)生ACS時(shí)，只要

LDL-C>100mg/dl，就應(yīng)進(jìn)行降脂治療急性冠脈綜合征的降脂治療他汀降脂與血管重建術(shù)比較4S： PTCA/CABG34%CARE： PTCA24%LIPID： PTCA19%；CABG22%WOSCAPS：PTCA/CABG32%AFCAPS/TEXCAPS：PTCA/CABG60%長(zhǎng)期他汀類治療能減少冠心病

患者所需接受的PTCA/CABG他汀降脂與血管重建術(shù)比較立普妥與血管成型術(shù)治療的比較AtorvastatinVersusRevascularizationTreatments他汀降脂藥與PTCA比較他汀降脂與血管重建術(shù)比較被隨機(jī)分到阿托伐他汀治療組的病人停用其它降脂藥物，直接服用阿托伐他汀80mg/天被隨機(jī)分到血管成形術(shù)加常規(guī)治療的一組進(jìn)行血管成形術(shù)加常規(guī)治療：

常規(guī)治療可能含有、也可能不含有降脂治療（如：飲食控制、生活方式改變或藥物治療）

血管成形術(shù)可以有、也可沒(méi)有支架

常規(guī)治療由研究者或病人以前的醫(yī)生確定研究設(shè)計(jì)說(shuō)明PittBetal.NEnglJMed1999;341:70

76.McCormickLSetal.AmJCardiol1997;80:11301133.他汀降脂與血管重建術(shù)比較CVA=cerebrovascularaccident.PittBetal.NEnglJMed1999;341:70

76.

血管成形術(shù)(原定的血管成形術(shù)加常規(guī)治療之外的）

因心絞痛惡化的客觀證據(jù)而入院主要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)每組病人缺血事件的發(fā)生次數(shù)缺血事件被定義為發(fā)生下列情況之一：

心源性死亡

心臟復(fù)蘇

非致命性心肌梗塞

腦血管意外

冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)他汀降脂與血管重建術(shù)比較1321-36%差異*(P=0.048)n=22/164n=37/177AVERT試驗(yàn):

缺血事件立普妥血管成形術(shù)加常規(guī)治療發(fā)生缺血事件例數(shù)％*立普妥組與血管成形術(shù)加常規(guī)治療組相比P=0.048（調(diào)整后的顯著性定義為P=0.045）.PittBetal.NEngl.JMed.1999;341:70

76.他汀降脂與血管重建術(shù)比較P=0.027缺血出現(xiàn)時(shí)間（月）PittBetal.NEnglJMed1999;341:70

76.立普妥(n=164)PTCA＋常規(guī)治療(n=177）AVERT:出現(xiàn)缺血事件的時(shí)間61218累計(jì)發(fā)生率％510152025300他汀降脂與血管重建術(shù)比較PittBetal.NEnglJMed1999;341:70

76.安全性評(píng)估AST或ALT升高(連續(xù)升高大于正常上限3倍):阿托伐他汀治療組4例(2.4%)血管成形術(shù)加常規(guī)治療組未發(fā)現(xiàn)CPK升高(大于正常上限10倍):兩組均未出現(xiàn)兩組之間不良事件發(fā)生率沒(méi)有臨床顯著性差異他汀降脂與血管重建術(shù)比較*雖然差異沒(méi)有達(dá)到調(diào)整后中期分析定義的顯著性(P=0.045)，但卻達(dá)到了常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)(P<0.05)的顯著性差異。PittBetal.NEnglJMed1999;341:70

76.結(jié)論

經(jīng)過(guò)為期18個(gè)月的研究，用阿托伐他汀對(duì)穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病的患者進(jìn)行強(qiáng)化降脂治療：使LDL-C的平均水平降到77mg/dL，并帶來(lái)了心血管臨床益處，近期療效與PTCA相當(dāng)。使總的缺血事件降低了36%(P=0.048)*顯著地延遲了首次缺血事件發(fā)生的時(shí)間

耐受性良好他汀降脂與血管重建術(shù)比較冠脈搭橋術(shù)后研究（Post-CABG）研究組特征樣本量:1,351(男/女)CABG后1-11年隨機(jī)，雙盲，分兩組：積極降脂治療組：洛伐他汀40-80mg/天+消膽胺8g/天(若需要)，LDL-C目標(biāo)值:￡85mg/dL中等程度降脂治療組：洛伐他汀2.5-5mg/天+消膽胺8g/天(若需要)，LDL-C目標(biāo)值:130-140mg/dL冠脈血管造影術(shù)測(cè)量Post-CABGTrialInvestigators.NEnglJMed.1997;336:153-162.他汀類調(diào)脂藥與血管重建術(shù)聯(lián)合應(yīng)用8090100110120130140150160012243648隨訪(月)積極治療(93-96)*中等程度治療(134-136)*Post-CABG試驗(yàn):

積極治療組對(duì)比中等程度控制組6Post-CABGTrialInvestigators.NEnglJMed.1997;336:153-162.LDL-C(mg/dL)*LDL-C平均水平他汀類調(diào)脂藥與血管重建術(shù)聯(lián)合應(yīng)用Post-CABG血管造影術(shù)結(jié)果MRE=平均患者移植率.P值MRE差別中度積極%病程進(jìn)展392828<0.001新的閉塞161040<0.001新的斑塊211052<0.001平均管徑改變inmm最小直徑-0.38-0.2048<0.001平均直徑-0.34-0.1652<0.001Post-CABGTrialInvestigators.NEnglJMed.1997;336:153-162.他汀類調(diào)脂藥與血管重建術(shù)聯(lián)合應(yīng)用Post-CABG延長(zhǎng)至7年的結(jié)果積極降脂治療組的血管重建術(shù)減少30%（P=0.0006）；聯(lián)合終點(diǎn)減少24%（P=0.001）；心血管死亡或非致性心肌梗死發(fā)生的危險(xiǎn)性降低26%（P=0.03）。Circulation,2000;102:157-165他汀類調(diào)脂藥與血管重建術(shù)聯(lián)合應(yīng)用PostCABG

對(duì)左主干粥樣硬化進(jìn)展的作用

強(qiáng)化治療組 中度降脂組P值 (n=203)(n=199)最小管腔直徑的變化mm有堵塞 -0.084 -0.224 0.0003無(wú)堵塞 -0.081 -0.167 0.01最大狹窄的平均變化% 3.3 6.9 0.001實(shí)質(zhì)性斑塊進(jìn)展% 13.8 24.1 0.008堵塞% 0.5 5.0 0.005新的病灶% 3.5 8.1 0.16Circulation.2001;104:2660-2665他汀類調(diào)脂藥與血管