醫(yī)院感染核心制度匯編

xx年xx月xx日《醫(yī)院感染核心制度匯編》contents目錄醫(yī)院感染管理總則組織管理與職責(zé)感染預(yù)防與控制措施感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告培訓(xùn)與教育監(jiān)督與考核01醫(yī)院感染管理總則為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)務(wù)人員的預(yù)防意識(shí)，制定本制度。目的根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。依據(jù)目的和依據(jù)本制度適用于本院內(nèi)所有涉及醫(yī)院感染管理相關(guān)的部門(mén)、人員、活動(dòng)等。包括臨床科室、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、藥劑科、后勤保障部門(mén)等。本制度所稱(chēng)醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。適用范圍醫(yī)院感染管理是指對(duì)醫(yī)院感染的發(fā)生進(jìn)行預(yù)防、控制、監(jiān)測(cè)和報(bào)告等措施，以及對(duì)其產(chǎn)生的影響進(jìn)行評(píng)價(jià)的過(guò)程。術(shù)語(yǔ)和定義消毒是指用化學(xué)、物理等方法消除或殺滅病原微生物的過(guò)程，包括醫(yī)療器械、器具和物品的消毒與滅菌，以及醫(yī)務(wù)人員的手消毒。隔離是指采用各種方法、技術(shù)，防止病原體從患者及攜帶者傳播給他人的措施。包括接觸隔離、空氣隔離、保護(hù)性隔離等。02組織管理與職責(zé)醫(yī)院應(yīng)建立完善的組織架構(gòu)，各部門(mén)職責(zé)明確，相互配合，確保醫(yī)院感染管理工作有效開(kāi)展。醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)督和管理臨床科室的感染預(yù)防與控制工作，指導(dǎo)科室開(kāi)展感染防控工作，并組織進(jìn)行感染病例的會(huì)診和調(diào)查。護(hù)理部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)督和管理護(hù)理部門(mén)的感染預(yù)防與控制工作，指導(dǎo)護(hù)理人員開(kāi)展感染防控工作，提高護(hù)理人員的感染防控意識(shí)和技能。檢驗(yàn)部門(mén)負(fù)責(zé)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)等實(shí)驗(yàn)室工作，提供準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，為臨床科室的感染防控工作提供有力支持。后勤部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生和消毒滅菌工作，為臨床科室提供清潔、消毒和滅菌物品，確保醫(yī)院環(huán)境整潔、安全。組織架構(gòu)與部門(mén)職責(zé)1感染管理委員會(huì)及職責(zé)23醫(yī)院應(yīng)成立感染管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定和監(jiān)督執(zhí)行醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和相關(guān)制度。感染管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)會(huì)議，對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行總結(jié)和評(píng)估，提出改進(jìn)意見(jiàn)和建議。感染管理委員會(huì)應(yīng)組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的培訓(xùn)和教育，提高全院人員的感染防控意識(shí)和技能。01醫(yī)院應(yīng)配備一定數(shù)量的感染管理專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)具體實(shí)施醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和相關(guān)制度。感染管理專(zhuān)（兼）職人員及職責(zé)02感染管理專(zhuān)（兼）職人員應(yīng)具備相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，能夠指導(dǎo)臨床科室開(kāi)展感染防控工作，并對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督和管理。03感染管理專(zhuān)（兼）職人員應(yīng)定期向上級(jí)管理部門(mén)報(bào)告醫(yī)院感染管理工作情況，提出改進(jìn)意見(jiàn)和建議。03感染預(yù)防與控制措施嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用品的消毒滅菌程序，確保一次性用品及植入物的滅菌合格率。規(guī)范消毒滅菌操作推行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，包括正確洗手、使用手套和隔離衣等。強(qiáng)化手衛(wèi)生管理定期清潔、消毒病房?jī)?nèi)環(huán)境，保持病區(qū)走廊、衛(wèi)生間和病房的清潔衛(wèi)生。病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生管理一般感染預(yù)防與控制措施手術(shù)室感染防控01嚴(yán)格控制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量和流動(dòng)，定期對(duì)手術(shù)室進(jìn)行徹底清潔和消毒。重點(diǎn)部門(mén)感染預(yù)防與控制措施重癥監(jiān)護(hù)室感染防控02加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)室的環(huán)境衛(wèi)生管理，嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，合理使用抗生素。血液透析室感染防控03對(duì)血液透析機(jī)及相關(guān)物品進(jìn)行嚴(yán)格消毒，規(guī)范操作流程，減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染預(yù)防與控制措施醫(yī)療廢物管理分類(lèi)收集、轉(zhuǎn)運(yùn)和處置醫(yī)療廢物，防止交叉感染和環(huán)境污染。抗菌藥物合理使用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物使用管理制度，減少不必要的抗菌藥物使用。醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)定期監(jiān)測(cè)醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生情況，及時(shí)采取干預(yù)措施，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。04感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告包括住院病人、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療器械及環(huán)境等。感染監(jiān)測(cè)內(nèi)容與方法監(jiān)測(cè)對(duì)象采用臨床觀(guān)察、定期檢測(cè)、病例回顧、前瞻性調(diào)查等多種方法收集數(shù)據(jù)。監(jiān)測(cè)方法包括醫(yī)院感染發(fā)生率、感染部位分布、感染病原體類(lèi)型及耐藥情況等。監(jiān)測(cè)內(nèi)容報(bào)告程序建立醫(yī)院感染報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，臨床科室及時(shí)向醫(yī)院感染管理部門(mén)報(bào)告。報(bào)告要求報(bào)告內(nèi)容包括感染病例的診斷、治療、處置及預(yù)后等，以及感染暴發(fā)和流行的情況。感染報(bào)告程序與要求調(diào)查內(nèi)容對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)和流行進(jìn)行調(diào)查，確定感染源、傳播途徑及影響因素等。處理措施采取隔離治療、消毒滅菌、合理使用抗生素等措施控制感染傳播。感染暴發(fā)調(diào)查與處理05培訓(xùn)與教育培訓(xùn)對(duì)象與內(nèi)容應(yīng)接受醫(yī)院感染預(yù)防與控制、抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理、傳染病疫情報(bào)告和防控等方面的培訓(xùn)。醫(yī)生護(hù)士醫(yī)技人員行政管理人員應(yīng)接受醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離技術(shù)、護(hù)理操作規(guī)范等方面的培訓(xùn)。應(yīng)接受醫(yī)院感染預(yù)防與控制、職業(yè)安全防護(hù)、醫(yī)療廢棄物處理等方面的培訓(xùn)。應(yīng)接受醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)療質(zhì)量管理、衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)等方面的培訓(xùn)。根據(jù)醫(yī)院感染管理工作需要，結(jié)合員工職業(yè)發(fā)展需求，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃。制定年度培訓(xùn)計(jì)劃按照不同崗位和層級(jí)，采取集中授課、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、小組討論等形式進(jìn)行培訓(xùn)。實(shí)施分層培訓(xùn)每次培訓(xùn)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以避免員工疲勞和注意力不集中。培訓(xùn)時(shí)間保障培訓(xùn)計(jì)劃與實(shí)施問(wèn)卷調(diào)查通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查了解員工對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容和形式的評(píng)價(jià)，及時(shí)改進(jìn)。考試考核通過(guò)考試考核評(píng)估員工掌握情況，確保培訓(xùn)效果。跟蹤反饋對(duì)員工在實(shí)際工作中運(yùn)用所學(xué)知識(shí)的情況進(jìn)行跟蹤反饋，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正錯(cuò)誤。培訓(xùn)效果評(píng)估與改進(jìn)06監(jiān)督與考核醫(yī)院感染管理科、臨床科室、輔助科室、后勤科室及其他相關(guān)科室。監(jiān)督對(duì)象醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理、醫(yī)療廢物的管理等。監(jiān)督內(nèi)容監(jiān)督對(duì)象與內(nèi)容考核辦法采取定期考核與不定期考核相結(jié)合的方式，通過(guò)資料檢查、現(xiàn)場(chǎng)查看、訪(fǎng)談等方式進(jìn)行?？己藰?biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)家相關(guān)法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等制定，包括醫(yī)院感染管理科的工作制度、職責(zé)和工作流程等?？己宿k法與標(biāo)準(zhǔn)獎(jiǎng)懲制度與執(zhí)行懲罰制度對(duì)違反醫(yī)院感染管理規(guī)定或因管理