第70期紫癜治療思路總結(jié)

從零開始步入仲景之門

廣西欽州市中醫(yī)醫(yī)院林佳明

11月07日中醫(yī)經(jīng)典病房第61期

病案解析及中醫(yī)經(jīng)典學(xué)習(xí)

紫癜辨證思路

總結(jié)臨床中運(yùn)用經(jīng)方體會(huì)女性，46歲。雙小腿紅點(diǎn)、皮疹1周于2023年08月23日就診。1周前出現(xiàn)雙下肢皮疹，紅點(diǎn)，稍高出皮膚表面的皮疹，壓之不退色，呈對(duì)稱分布，在當(dāng)?shù)刂委煟Y狀緩解不明顯。詳細(xì)的六經(jīng)問診，患者活動(dòng)則汗多，舌質(zhì)紅苔白水滑，脈無力。按語(yǔ):患者六經(jīng)癥狀不明顯，汗多一個(gè)癥狀，舌像提示為有水飲，有郁熱。由于是朋友的媽媽，脈只是說脈無力。我陷入兩難境地。從皮下紅點(diǎn)來看，也有陽(yáng)明的表現(xiàn)。所以，我選擇了四逆湯，四妙散，犀角地黃湯。2023年09月02日:紫癜好轉(zhuǎn)，但還有點(diǎn)點(diǎn)，繼續(xù)調(diào)理。停經(jīng)兩年，有痔瘡還沒手術(shù)，心臟也有點(diǎn)問題。皮疹，出血點(diǎn)幾乎不明顯了。蒸附片15g，干姜10g，炙甘草30g，茯苓30g，生白術(shù)15g，牛膝15g，黃柏10g，生薏苡仁30g，生地黃30g，生白芍15g，牡丹皮10g，水牛角15g，赤芍15g，川芎6g5劑，日一劑，水煎服。2023年10月4日:吃了倆次林醫(yī)生的中藥，紫癜還有一點(diǎn)點(diǎn)淺淺的印。于某，男，7歲。2009年6月7日初診。患兒于2008年11月無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“胃腸炎”，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。隨后出現(xiàn)膝痛，同時(shí)雙下肢出現(xiàn)紫癜，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?+），尿潛血（+++），診斷為“過敏性紫癜，紫癜性腎炎”，經(jīng)抗過敏、抗炎治療半年余，無好轉(zhuǎn)。診見：“滿月臉”，精神疲憊，雙下肢紫癜，咽痛，口干，便秘。舌質(zhì)淡，舌苔膩，脈沉。辨六經(jīng)屬太陽(yáng)、陽(yáng)明、太陰合病。辨方證屬越婢加術(shù)湯合赤小豆當(dāng)歸散加白茅根方證。處方：麻黃10克，蒼術(shù)18克，炙甘草6克，白茅根12克，赤小豆15克，當(dāng)歸6克，生石膏45克，生姜15克，大棗4枚。14劑，水煎服。2009年6月23日二診：精神明顯好轉(zhuǎn)，紫癜消退大半，咽痛減，仍口干、便秘。舌質(zhì)淡，舌苔膩，脈沉?；?yàn)?zāi)虻鞍祝?），尿潛血（++）。上方稍作調(diào)整，處方：麻黃6克，生白術(shù)18克，炙甘草6克，赤小豆10克，當(dāng)歸6克，白茅根10克，生石膏30克，生姜15克，大棗4枚。14劑，水煎服。2009年7月19日三診：上方服21劑，“滿月臉”已無，精神進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，雙下肢紫癜消失，仍口干、便秘。舌質(zhì)淡，舌苔膩，脈沉?；?yàn)?zāi)虻鞍祝?），尿潛血（++）。上方加清半夏15克，生薏苡仁18克，蒼術(shù)12克。21劑，水煎服。2009年8月9日四診：諸癥俱失，患兒無不適。舌質(zhì)淡，舌苔白，脈沉?；?yàn)?zāi)虻鞍祝?），尿潛血（++）。處方：麻黃6克，白茅根10克，生白術(shù)18克，炙甘草6克，赤小豆10克，當(dāng)歸6克，生石膏30克，生姜15克，大棗4枚。30劑，水煎服。2009年9月17日五診：患兒無不適，近1周2次化驗(yàn)均為尿蛋白（-），尿潛血（-）。囑用白茅根、蘆根適量泡水代茶飲1月，停藥。半年后隨訪，患兒體健。對(duì)過敏性紫癜、紫癜性腎炎的治療，時(shí)醫(yī)習(xí)用祛風(fēng)脫敏藥合解毒涼血活血藥。本案中，馮世綸老師恪守方證對(duì)應(yīng)，應(yīng)用經(jīng)方成功治愈。關(guān)于越婢加術(shù)湯方證越婢加術(shù)湯方證見于《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第5條：“里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假令小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加術(shù)湯主之。”第25條又說：“里水，越婢加術(shù)湯主之；甘草麻黃湯亦主之。”上兩條明言越婢加術(shù)湯主治里水、脈沉，與越婢湯主治風(fēng)水、脈浮有表里之別，關(guān)鍵在于加術(shù)與不加術(shù)。經(jīng)方用藥之講究于此可見一斑。原方中術(shù)用白術(shù)。馮世綸老師臨證，大便偏干者取用生白術(shù)，大便不干者取用蒼術(shù)。越婢湯與麻黃杏仁甘草石膏湯皆用到麻黃和石膏，區(qū)別在于一方用到生姜、大棗，而一方用到善用越婢湯者，蓋與用藥不精不無關(guān)系。方書多認(rèn)為生石膏為治陽(yáng)明病主藥，陽(yáng)明病當(dāng)見口渴，于是部分學(xué)者對(duì)越婢湯證和越婢加術(shù)湯證中是否有口渴提出爭(zhēng)議。馮世綸老師在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中指出：“其實(shí)石膏所除之熱并不一定渴，口舌干而煩躁者即可用之。若是真大渴思飲，這是津液大傷的證候，須合用人參方能有濟(jì)。”讀《張氏醫(yī)通》一書時(shí)見有如下論述，錄此可供合參：“或問表無大熱，何得輕用麻黃？?jī)?nèi)無煩渴，何得輕用石膏？蓋惡寒身腫自汗渾是濕氣郁著，非風(fēng)以播之，不能解散，麻黃在寒傷營(yíng)劑中，則為正治；在開痹濕門中，則為導(dǎo)引。石膏在白虎湯中，則為正治；在越婢、青龍、續(xù)命方中，則為導(dǎo)引。不可以此礙彼也?！睂?duì)本案辨證論治的梳理初診，咽痛、口干、便秘，可辨為陽(yáng)明病。精神疲憊、舌質(zhì)淡、舌苔膩、脈沉，可辨為太陰病。“滿月臉”，結(jié)合皮下紫癜，考慮為水濕在外夾瘀，有太陽(yáng)“不開”。二診，藥已見效，故減小解表利濕“開太陽(yáng)”之力；咽痛減而便秘不減，考慮便秘屬太陰病而非陽(yáng)明病，故改用生白術(shù)溫中生津運(yùn)太陰以通便。三診，舌苔膩不減，故加強(qiáng)祛濕化飲之力。四診，舌苔膩已減，仍守二診處方。五診，藥茶善后，防死灰復(fù)燃。紫癜未必全熱證下之溫之皆治之李某，男，17歲。在頤和園游泳時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢皮膚有紫癜點(diǎn)點(diǎn)。繼之腹痛、腹泄，紫癜延及遍身，人道濟(jì)醫(yī)院住院治療，予止血針、止痛針等對(duì)癥治療，腹痛、紫癜不見明顯好轉(zhuǎn)，卻人漸消瘦，以至骨瘦如柴。后因大便干結(jié)，予蓖麻油口服，便出大量污血而腹痛止，紫癜漸消，人也漸胖，而出院。但半年后病又復(fù)發(fā)，又入道濟(jì)醫(yī)院．再用蓖麻油則毫無療效，無奈接回家拖延時(shí)日。后請(qǐng)胡老診治。來診時(shí)癥狀：皮膚紫癜散在，常少腹痛。大便干燥。煩躁，舌苔黃，舌紫，脈沉弦。認(rèn)為是瘀血阻絡(luò)，為抵當(dāng)湯合大柴胡湯方證!

水蛭二錢，虻蟲二錢，桃仁二錢，大黃三錢，柴胡四錢，白芍三錢，生姜三錢，半夏四錢，枳殼三錢，黃芩三錢．大棗四枚。結(jié)果：上藥服一劑，泄下大便及黑血數(shù)升，腹痛已，紫癜隨之好轉(zhuǎn)，證已，身體健康，追訪10年未見復(fù)發(fā)。按：本例是胡老在50年代的的治驗(yàn)例．診余胡老曾講述過該病例。尤其是講到辨證時(shí)．胡老特別指出，患者服蓖麻油后大便瀉下污血便，可證為內(nèi)有瘀血．故果斷投與抵當(dāng)湯合大柴胡湯．僅服一劑沉疴向愈。程某，女，33歲，病案號(hào)53892。初診日期1964年3月12曰:皮膚有紫癜5年余。自59年夏發(fā)現(xiàn)皮膚有紫癜或瘀血．同時(shí)有口、鼻、齒齦、腸道等部位出血，在友誼醫(yī)院檢查謂“凝血活霉生成不良，血小板第三因子功能衰退所致過敏性紫癜”，既往有腎下垂、關(guān)節(jié)炎、子宮內(nèi)膜異位、慢性肝脾腫大等。治療曾輸血800毫升，未見明顯好轉(zhuǎn)。在本市某中醫(yī)院辨證為氣血雙虛，予以黃芪、當(dāng)歸、阿膠等曾有效而不鞏固。近癥：皮膚紫癜散在，時(shí)頭暈頭沉，口腔、鼻腔時(shí)出血，四肢浮腫，手足麻木，兩脅痛，腰酸腿較，困乏無力，嗜睡，身無熱而惡寒，有時(shí)自汗，飲食尚可，口干，便溏，舌苔白薄，舌質(zhì)淡，脈左弦右沉細(xì)無力。此為少陽(yáng)太陰合病，為柴胡桂枝湯合附子理中湯方證：柴胡四錢，黃芩三錢，生姜三錢，半夏三錢。桂枝三錢，白芍三錢，川附子三錢，黨參三錢，當(dāng)歸四錢。川芎四錢，茯苓三錢，譯瀉三錢，大棗四牧。炙甘草二錢。

二診3月16曰:上藥服三劑，諸癥減輕，上方去川附子，加丹參一兩、阿膠三錢。茜草四錢繼服調(diào)理。三診3月31曰:下肢浮腫，紫癜又明顯，少腹發(fā)涼．面色蒼白．腹脹、口渴喜飲而小便不利，且自感浮腫明顯時(shí)，紫癜及出血皆明顯，以往浮腫明顯時(shí)服雙氫克尿塞．腫消不明顯而心慌心跳顯著，且紫癜、出血加重。與木防己湯合當(dāng)歸芍藥散加黃芪：木防己三錢，黨參三錢，桂枝三錢牛石膏一兩半，當(dāng)歸三錢，茯苓三錢，川芎三錢，蒼術(shù)三錢，澤瀉四錢，豬苓三錢，白芍三錢，生黃芪五錢。四診4月7曰:上藥服六劑，牧果滿意，于4月4日上半身浮腫明顯消退，下肢浮腫亦減．自感精神輕松，躺臥、人廚蹲著手足也不再感麻木．體力增加，做清浩辦公室工作已不感累，關(guān)節(jié)疼亦減，腹脹已．兩脅痛明顯好轉(zhuǎn)．食后胃脘及兩脅稍有脹疼，紫癜大部在消退．仍口干喜熱飲。小便多．上方加生地炭五錢、茜草四錢繼服調(diào)理。按，從本案治療過程中可看到，用柴胡桂枝湯合附子理中湯有效，但去溫陽(yáng)的附子，加涼血止血的丹參、阿膠病情反增重，并發(fā)現(xiàn)水腫與紫癜密切相關(guān)，因此用木防己湯如黃芪益氣利水，能使水腫退紫癜消。由此胡老體驗(yàn)認(rèn)為；水腫時(shí)則血液稀釋，為出血、紫癜創(chuàng)造條件，祛水勢(shì)在必行，此是特殊之法。當(dāng)然整個(gè)病的治療要綜合分析，據(jù)癥候辨證立法用藥，本案主要表現(xiàn)為氣血虛水飲盛，故治當(dāng)益氣養(yǎng)血利水．為木防己湯合當(dāng)歸芍藥散加黃芪方證．不用止血而血自止。何某。男。58歲，病案號(hào)160462。初診日期。1965年9月20日:于64年4月間淋浴時(shí)，發(fā)現(xiàn)兩小腿皮膚有紫癜，以后時(shí)輕時(shí)重，有時(shí)便血或尿血。曾到各大醫(yī)院診治均未見效。于65年6月15日來我院門診治療．血液檢查：白血球3500，血小板85000。出血時(shí)間1分30秒。凝血時(shí)間30秒，白血球分類：中性66％，淋巴34％。血色素13．4克，經(jīng)用溫中活血、和肝化瘀等法，前后服藥300余劑未見明顯效果，今日找胡老會(huì)診?，F(xiàn)癥：兩小腿紫癜滿布，兩膝上也散見，有時(shí)兩手背亦出現(xiàn)，每勞累后紫癜增多，每藥中有蒼術(shù)亦增多，午后低熱，口苦咽干，臍上微痛，舌苔薄白．脈弦細(xì)。胡老與四逆散合四物湯加味：柴胡四錢，赤芍四錢，枳實(shí)三錢。炙甘草二錢，當(dāng)歸三錢，川芎三錢，生地炭一兩．桂枝三錢，茜草六錢，阿膠三錢，紫草二錢。結(jié)果：上藥服六劑，紫癜明顯減退，臍上微痛減，仍口苦咽干，午后低熱，上方加生石膏一兩半，服一周后．低熱已，減生地炭為五錢，服半月，諸癥皆已。按：從癥狀看，本案有熱有瘀，因此用四逆散合四物湯加味當(dāng)屬對(duì)證方藥。關(guān)于四逆散，《傷寒論》第318條：。少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。”在講述該條時(shí)胡老指出：本條所述明明是少陽(yáng)病證，而冠之以少陰病者，可有以下二義：(一)原本少陰病，今傳入半表里而轉(zhuǎn)屬少陽(yáng)也；(二)由于熱壅氣郁，血行受阻，因致脈微細(xì)、四逆、形似少陰病的外觀．因以少陰病冠之。教人加意鑒別也。本案口苦咽干、午后低熱可知為少陽(yáng)?。荒毶细雇?、下肢紫癜可知為血行受阻，因此用四逆散合四物湯恰適其證。方中加桂枝、桃仁是有桂枝茯苓丸之意。又加茜草、紫草、阿膠也旨在涼血、活血、止血。用藥雖平淡無奇，因方藥對(duì)證而收捷效。犀角地黃湯首載于唐·孫思邈《備急千金要方》，其方原為《小品方》之芍藥地黃湯?！缎∑贩健废鄠魇悄媳背锡R間醫(yī)家陳延之所作，原書已佚，其佚方保存于《備急千金要方》《外臺(tái)秘要》《醫(yī)心方》中。唐代政府只把《傷寒論》與《小品方》兩書并列為醫(yī)家必修之書，可見《小品方》的學(xué)術(shù)價(jià)值之高?！秱浼鼻Ы鹨健分赋觯堑攸S湯的功用為“消瘀血”。清·葉天士在《外感溫?zé)崞分刑岢觥叭胙涂趾难獎(jiǎng)友表殯鲅⒀?，并指出犀角地黃湯是針對(duì)熱邪亢盛、傷陰動(dòng)血、出血瘀阻之現(xiàn)象的主要用方?？虑僭凇豆沤衩t(yī)方論》論及犀角地黃湯治療血證中謂“此方雖曰清火，而實(shí)滋陰之劑。蓋血失則陰虛，陰虛則無氣。故陰不足者，當(dāng)補(bǔ)之以味，勿得反傷其氣也。若用芩連膽草梔柏以瀉其氣，則陽(yáng)之劇者，苦從火化；陽(yáng)已衰者，氣從苦發(fā)，燎原而飛越矣”，充分說明了此方?jīng)鲅剃幹寡淖饔?。化斑湯則出自《溫病條辨》為白虎湯的基礎(chǔ)上加犀角（現(xiàn)用水牛角代）、玄參，其組方思路與犀角地黃湯也有相似之處，都是斑色正赤，故用的犀角（現(xiàn)用水牛角代）。只是化斑湯為“陽(yáng)明獨(dú)勝之熱”用白虎湯偏于清熱，犀角地黃湯則用芍藥、牡丹皮、生地黃偏于涼血活血。而從化斑湯的組方中，我們也不難看出，溫病大部分方劑是源于傷寒的。桃核承氣湯是治療過敏性紫癜特效方。過敏性紫癜其病位在肌膚，常表現(xiàn)為雙下肢出血點(diǎn)，其認(rèn)為此病之病機(jī)當(dāng)為血不歸經(jīng)，屬離經(jīng)之血的范疇。根據(jù)“瘀血不去，新血不生”的原則，以溫經(jīng)化瘀之法可使血液歸于常道。可用加味桃核承氣湯瀉下祛瘀，此乃化瘀生新之法?！窘M成】桃仁10g桂枝10g大黃10g芒硝5g炙甘草6g益母草30g【方解】桃核承氣湯見于《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》：“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！卑闯＠恚瑹峤Y(jié)膀胱，熱者應(yīng)該寒之，不應(yīng)用熱藥，桃核承氣湯本為下焦瘀熱互結(jié)證而設(shè)，卻加辛溫的桂枝以通行血脈，不亦怪哉？實(shí)則取桂枝意在開足太陽(yáng)膀胱經(jīng)皮毛，諸如五苓散用桂枝，像自來水的開關(guān)龍頭一樣，用桂枝以開足太陽(yáng)膀胱經(jīng)皮毛之閉鎖。另外，根據(jù)“血者，寒則泣而不行，溫則消而去之”的原則，大黃芒硝藥性寒涼，極易造成凝血之患，故用桂枝，寒、溫并用，相得益彰。此方為桃核承氣湯加益母草組成。方中桃仁苦平活血破瘀；大黃苦寒，下瘀泄熱。二者合用，瘀熱并治，共為君藥。芒硝咸苦寒，泄熱軟堅(jiān)，助大黃下瘀泄熱；桂枝辛甘溫，通行血脈，既助桃仁活血祛瘀，又防硝、黃寒涼凝血之弊，共為臣藥。益母草善于活血止血，祛瘀消水；炙甘草護(hù)胃安中，并緩諸藥之峻烈，為佐使藥。過敏性紫癜，病位在肌膚，常表現(xiàn)為雙下肢出血點(diǎn)，此病病機(jī)為血不歸經(jīng)，屬離經(jīng)之血的范疇。血瘀則絡(luò)不通，絡(luò)不通則血更瘀，血液不能歸于常道，則表現(xiàn)為肌膚紫斑，故溫經(jīng)祛瘀，瘀去則新血生，血生則斑自消。故可根據(jù)“瘀血不去，新血不生”的原則，以溫經(jīng)化瘀之法可使血液歸于常道?？捎锰液顺袣鉁珵a下祛瘀，此乃化瘀生新之法。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)有兩個(gè)實(shí)證，即：①蓄血證；②蓄水證。所以，把水與血的關(guān)系解決了，這個(gè)病就可以徹底治愈。桃核承氣湯在《傷寒論》中用于治療膀胱蓄血證，正因如此所以用其治療過敏性紫癜切合病機(jī)。且過敏性紫癜系外邪侵入體內(nèi)引起的免疫反應(yīng)，用下法可促進(jìn)毒素排出。在臨床中，余除以桃核承氣湯作為過敏性紫癜的特效方外還用于治療精神異常、頭皮下血腫、膀胱癌等證屬離經(jīng)之血的疾病皆有很好的療效。在此基礎(chǔ)上把本病區(qū)分為“血熱”和“脾虛”二大類，以血熱者居多。辨其血熱的程度，以斑疹的顏色來區(qū)分，顏色越紅，血熱越重，（紫紅則更重，同時(shí)紫紅和暗紅還是夾瘀的表現(xiàn)），同時(shí)還要辨別其夾“瘀”、夾“風(fēng)”、夾“濕”之不同。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，此病常見的還有胃腸出血型和腎出血型，病情就更重。如果疹多發(fā)于四肢，（這可能就是脾統(tǒng)血，脾主四肢的理論吧）量不多，如蚊蟲叮咬，似隱隱然于皮里肉外者，病人多無自覺癥狀，病雖不重，但反而難治，這種比較少見，我就不多寫了。治此病最常用的處方是：生地15克，白芍30-50，牡丹皮15，板蘭根15，天花粉15，茜草根10，白茅根30，地榆15，烏梅15，白僵蠶15，鉤藤15（后下，煎5分鐘即可），甘草5-15（有腫脹者暫不用）。以上是基礎(chǔ)方，方從趙炳南的五根湯變化而來，是自擬的。方和用量都不是死的，可隨病情加減（根據(jù)我上面和下面的論述原則）。如斑疹量多而鮮紅，可加仙