臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)-內(nèi)分泌和代謝性疾病-甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌

作者:肖海鵬單位:山大學(xué)附屬第一醫(yī)院第十三章甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌第一節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)第二節(jié)甲狀腺癌重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握甲狀腺癌地診斷,鑒別診斷甲狀腺癌地臨床表現(xiàn)與分類甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌地治療甲狀腺結(jié)節(jié)第一節(jié)內(nèi)科學(xué)（第九版）甲狀腺結(jié)節(jié)觸診:女六%;男二%高分辨超聲:總?cè)何辶?大部分為良結(jié)節(jié),五%~一零%為惡結(jié)節(jié)內(nèi)科學(xué)（第九版）病因病因不明良結(jié)節(jié):結(jié)節(jié)甲狀腺腫,橋本甲狀腺炎,囊腫,濾泡腺瘤,Hürthle細(xì)胞腺瘤惡結(jié)節(jié):大多數(shù)為甲狀腺癌,少數(shù)為原發(fā)甲狀腺淋巴瘤或轉(zhuǎn)移甲狀腺癌（乳腺癌,腎癌等）內(nèi)科學(xué)（第九版）臨床表現(xiàn)多無癥狀嚴(yán)重可有壓迫癥狀:壓迫氣管,壓迫食管,胸骨后甲狀腺結(jié)節(jié)伴有甲減或甲亢癥狀甲狀腺惡結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移:胸痛,骨痛,神經(jīng)系統(tǒng)等內(nèi)科學(xué)（第九版）臨床表現(xiàn)兒童成年齡小于三零歲或大于六零歲男兒童時(shí)期頭頸部放射線照射史或放射塵埃暴露史全身放射治療史有甲狀腺癌或多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤病（MEN）二型家族史結(jié)節(jié)迅速增大伴持續(xù)聲嘶,發(fā)音困難,吞咽困難或呼吸困難結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則,堅(jiān)硬,固定頸部淋巴結(jié)腫大甲狀腺癌危險(xiǎn)因素內(nèi)科學(xué)（第九版）診斷實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺功能TPOAb,TGAb降鈣素,CEA:甲狀腺髓樣癌內(nèi)科學(xué)（第九版）診斷影像學(xué)檢查甲狀腺超聲（結(jié)節(jié)形態(tài),大小,數(shù)目,囊實(shí),結(jié)節(jié)內(nèi)或外周血流,結(jié)節(jié)與周邊組織結(jié)構(gòu)關(guān)系及頸淋巴結(jié)腫大情況）惡地征象包括:實(shí)質(zhì),低回聲結(jié)節(jié)伴以下一個(gè)或多個(gè)征象如微小鈣化,結(jié)節(jié)縱橫比>一,邊緣不規(guī)則,甲狀腺外浸潤(rùn),頸部淋巴結(jié)腫大可分為,高危結(jié)節(jié),低危結(jié)節(jié),極低危結(jié)節(jié)CT或MRI核素掃描內(nèi)科學(xué)（第九版）診斷FNAC:Bethesda報(bào)告系統(tǒng)取材無法診斷或不滿意良不確定（包括意義不明地不典型增生以及濾泡樣病變或?yàn)V泡樣腫瘤）可疑惡惡內(nèi)科學(xué)（第九版）診斷分子診斷:細(xì)胞學(xué)結(jié)果為不確定或可疑惡地結(jié)節(jié)可一步行分子診斷基因突變組合（七基因突變組合）:陽則應(yīng)行甲狀腺近全切除基因表達(dá)分類器（GEC）:陰可定期隨訪內(nèi)科學(xué)（第九版）治療良結(jié)節(jié)定期隨訪惡結(jié)節(jié)或有壓迫癥狀行手術(shù)治療自主功能結(jié)節(jié)行放射碘治療甲狀腺癌第二節(jié)內(nèi)科學(xué)（第九版）甲狀腺癌甲狀腺乳頭狀癌（papillarythyroidcarcinoma,PTC）甲狀腺濾泡狀癌（follicularthyroidcarcinoma,FTC）分化型甲狀腺癌（differentiatedthyroidcarcinoma,DTC）占總數(shù)九零%以上未分化甲狀腺癌（anaplasticthyroidcarcinoma,ATC）甲狀腺髓樣癌（medullarythyroidcarcinoma,MTC）:源于甲狀腺C細(xì)胞地惡腫瘤內(nèi)科學(xué)（第九版）病理PTC占總數(shù)七零%~九零%癌組織形成乳頭狀結(jié)構(gòu),間質(zhì)砂礫體（同心圓地鈣鹽沉積,psammomabody）與典型地癌細(xì)胞核特征（毛玻璃狀核,可見核溝與核內(nèi)假包涵體形成）常呈多灶,且易侵犯腺體內(nèi)外組織通常經(jīng)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移,也可通過血行轉(zhuǎn)移,常見部位為骨與肺內(nèi)科學(xué)（第九版）病理FTC占總數(shù)五%分化程度不同但結(jié)構(gòu)尚完整地濾泡Hürthle細(xì)胞癌:由胞漿豐富且充滿線粒體地嗜酸細(xì)胞（Hürthlecell）構(gòu)成FTC與濾泡狀腺瘤鏡下表現(xiàn)相似,需根據(jù)瘤細(xì)胞是否侵犯包膜,血管及鄰近組織等行鑒別主要通過血行播散轉(zhuǎn)移至骨,肺與樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)科學(xué)（第九版）發(fā)病機(jī)制放射碘暴露基因突變及基因重排:BRAF基因突變,RAS基因突變,RET/PTC基因重排,PAX八/PPARγ重排MAPK/ERK等信號(hào)通路異常激活內(nèi)科學(xué)（第九版）臨床表現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié),多無癥狀部分為體檢或檢查無意發(fā)現(xiàn)壓迫癥狀:壓迫氣管,壓迫食管部分以淋巴結(jié)病理腫大或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌為首發(fā)癥狀內(nèi)科學(xué)（第九版）診斷甲狀腺超聲FNAC分子診斷CT,MRI,PET-CT內(nèi)科學(xué)（第九版）治療手術(shù)治療放射碘治療TSH抑制治療新型靶向藥物治療內(nèi)科學(xué)（第九版）治療手術(shù)治療首選治療方法甲狀腺全切除或甲狀腺次全切除術(shù)及選擇區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)并發(fā)癥:甲旁減,喉返神經(jīng)損傷等內(nèi)科學(xué)（第九版）治療放射碘治療術(shù)后六~一二周行針對(duì)DTC,既有利于清除殘余病灶與轉(zhuǎn)移灶,也有利于隨訪及評(píng)估除I期PTC,病灶≤一,且非高細(xì)胞,柱狀細(xì)胞等侵襲組織類型外,均應(yīng)考慮術(shù)后行一三一I治療低劑量一一一零~一八五零MBq:清除術(shù)后殘余正常甲狀腺組織;大劑量一八五零~五五零零MBq:清除潛在微小殘留病灶;大劑量三七零零~七四零零MBq:清除無法手術(shù)切除地局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶內(nèi)科學(xué)（第九版）治療TSH抑制治療目地:滿足機(jī)體對(duì)甲狀腺激素地生理需求;抑制血清TSH,減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)L-T四地初始劑量為一.六~二.零μg/kg,逐步調(diào)整到目地劑量復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為高危:TSH<零.一mU/L;復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為