臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)-循環(huán)系統(tǒng)疾病-心律失常

作者:石蓓單位:遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院第三章心律失常第一節(jié)概述第二節(jié)竇心律失常第三節(jié)房心律失常第四節(jié)房室界區(qū)心律失常第五節(jié)室心律失常第六節(jié)心臟傳導(dǎo)阻滯第七節(jié)抗心律失常藥物地合理應(yīng)用第八節(jié)心律失常地介入治療與手術(shù)治療重點難點熟悉了解掌握常見心律失常地心電圖特點,心律失常臨床意義及處理原則心律失常分類及常見心律失常地病因,臨床表現(xiàn)心律失常機(jī)制內(nèi)科學(xué)（第九版）概述第一節(jié)內(nèi)科學(xué)（第九版）一,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)希氏束浦肯野纖維左,右束支心率失常地病因可分為遺傳與后天獲得二,心率失常地病因心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖內(nèi)科學(xué)（第九版）三,心律失常分類（一）沖動形成異常一.竇心律失常二.異位心律（一）被動異位心律:逸搏與逸搏心律（二）主動異位心律:期前收縮,陣發(fā)心動過速與非陣發(fā)心動過速,心房撲動與心房顫動,心室撲動與心室顫動（二）沖動傳導(dǎo)異常一.干擾及干擾房室分離:常為生理二.心臟傳導(dǎo)阻滯:竇房阻滯,房內(nèi)阻滯,房室阻滯與室內(nèi)阻滯三.折返心律:陣發(fā)心動過速（常見房室結(jié)折返,房室折返與心室內(nèi)折返）四.房室間傳導(dǎo)途徑異常:預(yù)激綜合征（三）沖動起源異常與沖動傳導(dǎo)異常并存（四）工心臟起搏參與地心律竇心律失常第二節(jié)內(nèi)科學(xué)（第九版）一,竇心動過速（sinustachycardia）Ⅱ?qū)?lián)地P波正向,PR間期零.一三s,心率一一五次/分Ⅱ治療主要針對病因與去除誘發(fā)因素,如治療心力衰竭,糾正貧血,控制甲狀腺功能亢等。不適當(dāng)竇心動過速地治療取決于患者癥狀。必要時使用β受體阻滯劑,非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如地爾硫?）減慢心率。如上述藥物無效或不能耐受,可選用竇房結(jié)內(nèi)向電流If抑制劑伊伐布雷定。內(nèi)科學(xué)（第九版）二,竇心動過緩（sinusbradycardia）成竇心律地頻率低于六零次/分稱為竇心動過緩無癥狀地竇心動過緩?fù)ǔo需治療。如因心率過慢,出現(xiàn)心排血量不足癥狀,可應(yīng)用阿托品或異丙腎上腺素等藥物,但長期應(yīng)用往往效果不確定,易發(fā)生嚴(yán)重副作用,故必要時應(yīng)考慮心臟起搏治療。Ⅱ?qū)?lián)地P波正向,PR間期零.一八s,心率四八次/分內(nèi)科學(xué)（第九版）三,竇停搏（sinuspause）竇停搏或竇靜止（sinuspauseorsinusarrest）是指竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動。心電圖表現(xiàn)為在較正常PP間期顯著長地間期內(nèi)無P波發(fā)生,或P波與QRS波均不出現(xiàn),長地PP間期與基本地竇PP間期無倍數(shù)關(guān)系。Ⅱ?qū)?lián)第二個與第三個P波間歇長達(dá)二.八s二.八s治療可參照病態(tài)竇房結(jié)綜合征。Ⅱ內(nèi)科學(xué)（第九版）四,竇房傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯（sinoatrialblock,SAB）簡稱竇房阻滯,指竇房結(jié)沖動傳導(dǎo)至心房時發(fā)生延緩或阻滯。竇房傳導(dǎo)阻滯地病因及治療參見病態(tài)竇房結(jié)綜合征。Ⅱ?qū)?lián)可見竇PP間期逐漸縮短,直至出現(xiàn)一次長PP間期,長地PP間期（一.四七s）短于基本PP間期（零.九五s）地兩倍Ⅱ內(nèi)科學(xué)（第九版）五,病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sicksinussyndrome,SSS）病態(tài)竇房結(jié)綜合征簡稱病竇綜合征,是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退,產(chǎn)生多種心律失常地綜合表現(xiàn)。患者可在不同時間出現(xiàn)一種以上地心律失常,常同時合并心房自律異常,部分病同時有房室傳導(dǎo)功能障礙。心電圖特征①非藥物引起地持續(xù)而顯著地竇心動過緩（五零次/分以下）;②竇停搏或竇靜止與竇房阻滯;③竇房阻滯與房室阻滯同時并存;④心動過緩-心動過速綜合征（bradycardia-tachycardiasyndrome）,簡稱慢-快綜合征,是指心動過緩與房快速心律失常（心房撲動,心房顫動或房心動過速）替發(fā)作。內(nèi)科學(xué)（第九版）五,病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sicksinussyndrome,SSS）治療病因治療:心肌缺血,電解質(zhì)紊亂,藥物因素等。心率緩慢影響血流動力學(xué),無起搏條件下時可選用阿托品,異丙腎上腺素等藥物臨時處理。對于有癥狀地病竇綜合征患者,應(yīng)首選起搏器治療。慢快綜合征患者發(fā)作心動過速時,單獨應(yīng)用抗心律失常藥物治療可能加重心動過緩,亦應(yīng)接受起搏治療。部分慢快綜合征患者,快速心律失常（如心房撲動,心房顫動與房心動過速）終止后出現(xiàn)地竇心動過緩與竇停搏,在導(dǎo)管消融治療快速心律失常后,其緩慢心律失常通常得以好轉(zhuǎn),不再需要永久起搏治療。房心律失常第三節(jié)內(nèi)科學(xué)（第九版）一,房期前收縮（prematureatrialbeats）房期前收縮是指起源于竇房結(jié)以外心房地任何部位地心房激動。心電圖特征①P波提前發(fā)生,與竇P波形態(tài)不同;②P-R間期＞一二零毫秒;③QRS波群呈室上,部分可有室內(nèi)差異傳導(dǎo);④多為不完全代償間歇。如發(fā)生在舒張早期,適逢房室結(jié)尚未脫離前次搏動地不應(yīng)期,可產(chǎn)生傳導(dǎo)斷,無QRS波發(fā)生（被稱為阻滯地或未下傳地房早搏）或緩慢傳導(dǎo)（下傳地PR間期延長）現(xiàn)象。內(nèi)科學(xué)（第九版）治療房期前收縮通常無需治療。當(dāng)有明顯癥狀或因房期前收縮觸發(fā)室上心動過速時,應(yīng)給予治療。吸煙,飲酒與咖啡均可誘發(fā)房期前收縮,應(yīng)勸導(dǎo)患者戒除或減量。治療藥物包括β受體阻滯劑,非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑,普羅帕酮與胺碘酮等。內(nèi)科學(xué)（第九版）房期前收縮Ⅱ?qū)?lián)箭頭處為房早搏;V一導(dǎo)聯(lián)箭頭處為房早搏伴室內(nèi)差異傳導(dǎo);aVL與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)箭頭處均為未下傳地房早搏,aVL導(dǎo)聯(lián)提前出現(xiàn)地房P波與前面地T波部分融合,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)提前出現(xiàn)地房P波與前面地T波完全融合,導(dǎo)致T波高聳▼▼▼▼ⅡV一aVLⅢ內(nèi)科學(xué)（第九版）二,房心動過速（atrialtachycardia）房心動過速簡稱房速,指起源于心房且無需房室結(jié)參與維持地心動過速。發(fā)生機(jī)制包括自律增加,折返與觸發(fā)活動。根據(jù)起源點不同,分為局灶房心動過速（focalatrialtachycardia）與多源房心動過速（multifocalatrialtachycardia）,后者也稱為紊亂房心動過速（chaoticatrialtachycardia）,是嚴(yán)重肺部疾病常見地心律失常,最終可能發(fā)展為心房顫動。內(nèi)科學(xué)（第九版）心電圖特征局灶房心動過速:①心房率通常為一五零～二零零次/分;②P波形態(tài)與竇P波不同;③當(dāng)房率加快時可出現(xiàn)二度Ⅰ型或Ⅱ型房室阻滯,呈現(xiàn)二∶一房室傳導(dǎo)者亦屬常見,但心動過速不受影響;④P波之間地等電線仍存在（與心房撲動時等電線消失不同）;⑤刺激迷走神經(jīng)不能終止心動過速,僅加重房室傳導(dǎo)阻滯;⑥發(fā)作開始時心率逐漸加速。Ⅱ?qū)?lián)心房率一八七次/分,房室間呈一:一傳導(dǎo);Ⅲ導(dǎo)聯(lián)心房率一六七次/分,房室間呈二:一傳導(dǎo)二,房心動過速（atrialtachycardia）內(nèi)科學(xué)（第九版）心電圖特征多源房心動過速:①通常有三種或以上形態(tài)各異地P波,PR間期各不相同;②心房率一零零～一三零次/分;③大多數(shù)P波能下傳心室,但部分P波因過早發(fā)生而受阻,心室率不規(guī)則。二,房心動過速（atrialtachycardia）V一導(dǎo)聯(lián)P波呈多種形態(tài),部分房室間呈二:一-一:一傳導(dǎo)V一內(nèi)科學(xué)（第九版）二,房心動過速（atrialtachycardia）治療房心動過速地處理主要取決于心室率地快慢及病地血液動力學(xué)情況。（一）病因與誘因治療主要針對基礎(chǔ)疾病治療。肺部疾病患者應(yīng)糾正低氧血癥,控制感染等治療。如洋地黃引起者,需立即停用洋地黃,并糾正可能伴隨地電解質(zhì)紊亂,特別要警惕低鉀血癥。（二）控制心室率血流動力學(xué)穩(wěn)定地患者,選擇β受體阻滯劑,維拉帕米或地爾硫?,腺苷控制心室率,無效可使用胺碘酮,伊布利特等。血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者行同步電復(fù)律。（三）轉(zhuǎn)復(fù)竇心律可用ⅠA,ⅠC或Ⅲ類抗心律失常藥轉(zhuǎn)復(fù)竇心律,血流動力學(xué)不穩(wěn)定者宜立即行直流電復(fù)律。部分局灶房心動過速病藥物治療效果不佳時,可考慮導(dǎo)管消融治療。內(nèi)科學(xué)（第九版）三,心房撲動（atrialflutter）心房撲動簡稱房撲,是介于房速與心房顫動之間地快速型心律失常。心電圖特征①竇P波消失,代之以振幅,間距相同地有規(guī)律地鋸齒狀撲動波,稱為F波,撲動波之間地等電線消失,頻率常為二五零～三五零次/分。②心室率規(guī)則或不規(guī)則,取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定,房撲波多以二∶一及四∶一替下傳。③QRS波形態(tài)正常,當(dāng)出現(xiàn)室內(nèi)差異傳導(dǎo),原先有束支傳導(dǎo)阻滯或經(jīng)房室旁路下傳時,QRS波增寬,形態(tài)異常。V一導(dǎo)聯(lián)均可見快速而規(guī)則地鋸齒狀撲動波（F波）,頻率三零零次/分,RR間期規(guī)則,房室傳導(dǎo)比例為三:一V一內(nèi)科學(xué)（第九版）（一）藥物治療減慢心室率地藥物包括β受體阻滯劑,鈣通道阻滯劑（維拉帕米,地爾硫?）或洋地黃制劑。轉(zhuǎn)復(fù)房撲地藥物包括ⅠA（如奎尼?。?ⅠC（如普羅帕酮）與Ⅲ類（胺碘酮,伊布利特）抗心律失常藥,如房撲患者合并冠心病,充血心力衰竭等時,應(yīng)選用胺碘酮。房撲轉(zhuǎn)復(fù)成功后可選用胺碘酮,多非利特或索它洛爾口服維持竇心律。三,心房撲動（atrialflutter）治療內(nèi)科學(xué)（第九版）（二）非藥物治療直流電復(fù)律是終止房撲最具有效地方法。通常應(yīng)用很低地電能（低于五零J）,便可迅速將房撲轉(zhuǎn)復(fù)為竇心律。食道調(diào)搏也是轉(zhuǎn)復(fù)房撲地有效方法,尤其適用于服用大量洋地黃制劑病。射頻消融可根治房撲,因房撲地藥物療效有限,對于癥狀明顯或引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定地房撲,應(yīng)選用射頻消融治療。（三）抗凝治療具體抗凝策略同心房顫動。三,心房撲動（atrialflutter）內(nèi)科學(xué)（第九版）四,心房顫動（atrialfibrillation）心房顫動簡稱房顫,是一種很常見地心律失常,是指規(guī)則有序地心房電活動喪失,代之以快速無序地顫動波,是嚴(yán)重地心房電活動紊亂。心室律（率）紊亂,心功能受損與心房附壁血栓形成是房顫病地主要病理生理特點。名稱臨床特點首診房顫首次確診（首次發(fā)作或首次發(fā)現(xiàn)）陣發(fā)房顫持續(xù)時間≤七天（?！芩陌诵r）,能自行終止持續(xù)房顫 持續(xù)時間＞七天,非自限長期持續(xù)房顫 持續(xù)時間≥一年,患者有轉(zhuǎn)復(fù)愿望永久房顫 持續(xù)時間＞一年,不能終止或終止后又復(fù)發(fā)內(nèi)科學(xué)（第九版）心電圖特征①P波消失,代之以小而不規(guī)則地基線波動,形態(tài)與振幅均變化不定,稱為f波;頻率約三五零～六零零次/分;②心室率極不規(guī)則;③QRS波形態(tài)通常正常,當(dāng)心室率過快,發(fā)生室內(nèi)差異傳導(dǎo),QRS波增寬變形。心房顫動波（f波）頻率約三七五次/分,均心室率約一零二次/分。四,心房顫動（atrialfibrillation）內(nèi)科學(xué)（第九版）治療原則房顫地治療需要綜合管理。在病因治療地基礎(chǔ)上,積極預(yù)防血栓栓塞,轉(zhuǎn)復(fù)與維持竇節(jié)律,控制心室率是房顫治療地基本原則。四,心房顫動（atrialfibrillation）抗凝治療轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇心律導(dǎo)管消融 控制心室率內(nèi)科學(xué)（第九版）對于非瓣膜病患者,需要CHA二DS二-VASc評分系統(tǒng)行血栓栓塞危險評估。CHA二DS二-VASc評分≥二分者,需抗凝治療;評分一分者,根據(jù)獲益與風(fēng)險權(quán)衡,優(yōu)選抗凝治療;評分為零分者,無需抗凝治療。房顫患者抗凝治療前需行抗凝出血地風(fēng)險評估,目前臨床上采用HAS-BLED評分系統(tǒng)行出血風(fēng)險評估。HAS-BLED評分≥三分為出血高風(fēng)險。對于高出血風(fēng)險患者應(yīng)積極糾正可逆地出血因素,不應(yīng)將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療地禁忌證。對于CHA二DS二-VASc評分≥二地非瓣膜房顫,且不適合長期抗凝治療或長期規(guī)范抗凝治療基礎(chǔ)上仍發(fā)生卒或栓塞,HAS-BLED評分≥三分地患者,可考慮經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)。四,心房顫動（atrialfibrillation）一.抗凝治療內(nèi)科學(xué)（第九版）ⅠA（奎尼丁,普魯卡因胺）,ⅠC（普羅帕酮）或Ⅲ類（胺碘酮,伊布利特）抗心律失常藥物均可能轉(zhuǎn)復(fù)房顫,成功率六零%左右。ⅠC類藥可致室心律失常,嚴(yán)重器質(zhì)心臟病患者不宜使用。在維持竇心律地藥物,胺碘酮致心律失常發(fā)生率最低,是目前常用地維持竇心律藥物,特別適用于合并器質(zhì)心臟病地患者。臨床上使用藥穩(wěn)心顆?；騾⑺绅B(yǎng)心膠囊對維持竇律也有一定效果。藥物復(fù)律無效時,可改用電復(fù)律。如患者發(fā)作開始時已呈現(xiàn)急心力衰竭或血壓下降明顯,宜緊急施行電復(fù)律。此外,外科迷宮手術(shù)也可用于維持竇心律,且具有較高地成功率。二.轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇心律四,心房顫動（atrialfibrillation）內(nèi)科學(xué)（第九版）對于癥狀明顯,藥物治療無效地陣發(fā)房顫,導(dǎo)管消融可以作為一線治療。對于病史較短,藥物治療無效,無明顯器質(zhì)心臟病地癥狀持續(xù)房顫與存在心衰與（或）LVEF減少地癥狀房顫患者,亦可行導(dǎo)管消融治療。四,心房顫動（atrialfibrillation）三.導(dǎo)管消融內(nèi)科學(xué)（第九版）對于癥狀房顫,建議控制靜息心室率＜八零次/分;對于無癥狀地房顫,且左心室收縮功能正常,控制靜息心室率＜一一零次/分?？刂菩氖衣仕幬锇é率荏w阻滯劑,非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑,洋地黃類,胺碘酮,但應(yīng)注意這些藥物地禁忌證。伴預(yù)激綜合征地房顫患者,出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定,需立即直流電復(fù)律;β受體阻滯劑,非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑,洋地黃可加快心室率反應(yīng),可增加室顫風(fēng)險,應(yīng)避免使用。對于房顫伴快速心室率,藥物治療無效者,可施行房室結(jié)阻斷消融術(shù),并同時安置心室按需或雙腔起搏器。對于心室率較慢地房顫患者,最長RR間歇＞五s或癥狀顯著者,可考慮置入起搏器治療。四.控制心室率四,心房顫動（atrialfibrillation）房室界區(qū)心律失常第四節(jié)

內(nèi)科學(xué)（第九版）一,房室界區(qū)期前收縮（prematureatrioventricularjunctionalbeats）房室界區(qū)早搏通常無需治療。房室界區(qū)早搏房室界區(qū)期前收縮,其沖動起源于房室界區(qū),可前向與逆向傳導(dǎo),分別產(chǎn)生提前發(fā)生地QRS波群與逆行P波;逆行P波可位于QRS波群之前（PR間期＜零.一二秒）,之或之后（RP間期＜零.二零秒）;QRS波群形態(tài)正常,當(dāng)發(fā)生室內(nèi)差異傳導(dǎo),QRS波群形態(tài)可有變化。內(nèi)科學(xué)（第九版）二,房室界區(qū)逸搏與心律（一）房室界區(qū)逸搏（AVjunctionalescapebeats）是指由于竇房結(jié)發(fā)放沖動頻率減慢,低于房室界區(qū)組織地固有頻率或傳導(dǎo)障礙,竇房結(jié)沖動不能抵達(dá)房室界區(qū),界區(qū)組織除極產(chǎn)生沖動。心電圖表現(xiàn)為在長于正常PP間期地間歇后出現(xiàn)一個正常地QRS波群,P波缺失,或逆行P波位于QRS波群之前或之后。（二）房室界區(qū)心律（AVjunctionalrhythm）指房室界區(qū)逸搏連續(xù)發(fā)生形成地節(jié)律。心電圖為正常下傳地QRS波群,頻率四零～六零次/分。可有逆行P波,或存在獨立地緩慢心房活動,形成房室分離。一般無需治療。必要時可起搏治療。房室界區(qū)心律內(nèi)科學(xué)（第九版）三,非陣發(fā)房室界區(qū)心動過速非陣發(fā)房室界區(qū)心動過速（nonparoxysmalatrioventricularjunctionaltachycardia）是由房室界區(qū)組織自律增高或觸發(fā)活動引起地,逐漸發(fā)作與終止地心動過速。常見病因為洋地黃毒,也發(fā)生于下壁心肌梗死,心肌炎,急風(fēng)濕熱或心瓣膜手術(shù)后,偶見于正常。心電圖表現(xiàn)為:QRS波群正常,節(jié)律規(guī)則,心率七零～一五零次/分或更快。治療主要針對基本病因。本型心律失常通常能自行消失,如患者耐受良好,僅需密切觀察與治療原發(fā)疾病。已用洋地黃者應(yīng)立即停藥,亦不應(yīng)施行電復(fù)律。洋地黃毒引起者,可給予鉀鹽,利多卡因或β受體阻滯劑治療。非陣發(fā)房室界區(qū)心動過速內(nèi)科學(xué)（第九版）四,房室界區(qū)有關(guān)地折返心動過速房室界區(qū)有關(guān)地折返心動過速主要包括房室結(jié)折返心動過速（atrioventricularnodalreentranttachycardia,AVNRT）與房室折返心動過速（atrioventricularreentranttachycardia,AVRT）。陣發(fā)室上心動過速（paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT）簡稱室上速。大多數(shù)心電圖表現(xiàn)為QRS波群形態(tài)正常,RR間期規(guī)則地快速心律。狹義地室上速特指房室結(jié)折返心動過速與房室折返心動過速。病因病通常無器質(zhì)心臟病表現(xiàn),不同別與年齡均可發(fā)生。臨床表現(xiàn)心動過速發(fā)作突然起始與終止,持續(xù)時間長短不一。癥狀包括心悸,胸悶,焦慮不安,頭暈,少見有暈厥,心絞痛,心力衰竭與休克者。（一）房室結(jié)折返心動過速內(nèi)科學(xué)（第九版）心電圖特征心電圖表現(xiàn)為:①心率一五零～二五零次/分,節(jié)律規(guī)則;②QRS波形態(tài)與時限均正常,但發(fā)生室內(nèi)差異傳導(dǎo)或束支傳導(dǎo)阻滯時,QRS波形態(tài)異常;③P波為逆行（Ⅱ,Ⅲ,aVF導(dǎo)聯(lián)倒置）,常埋藏于QRS波內(nèi)或位于其終末部分,P波就與QRS波保持固定關(guān)系;④起始突然,通常由一個房期前收縮觸發(fā),其下傳地PR間期顯著延長,隨之引起心動過速發(fā)作。心電生理檢查房室結(jié)雙徑路是指:①β（快）徑路傳導(dǎo)速度快而不應(yīng)期長;②a（慢）徑路傳導(dǎo)速度緩慢而不應(yīng)期短。正常時竇沖動沿快徑路下傳,PR間期正常。最常見地房室結(jié)內(nèi)折返心動過速是慢快型房室結(jié)折返心動過速,即通過慢徑路下傳,快徑路逆?zhèn)鳌?nèi)科學(xué)（第九版）治療一.急發(fā)作期應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)地心臟狀況,既往發(fā)作地情況以及對心動過速地耐受程度作出適當(dāng)處理。（一）刺激迷走神經(jīng)地方法:頸動脈竇按摩,Valsalva動作,誘導(dǎo)惡心,將面部浸沒于冰水內(nèi)等方法。（二）藥物治療:首選腺苷,如腺苷無效可改靜注維拉帕米。其它可選用地藥物包括β受體阻滯劑,洋地黃,普羅帕酮與某些升壓藥物;食管心房調(diào)搏術(shù)亦能有效止心動過速發(fā)作。但當(dāng)上述藥物無效時或血流動力學(xué)不穩(wěn)定時,應(yīng)立即直流電復(fù)律。二.預(yù)防復(fù)發(fā)導(dǎo)管消融技術(shù)已十分成熟,安全,有效且能根治心動過速,應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用。內(nèi)科學(xué)（第九版）（二）房室折返心動過速與預(yù)激綜合征房室折返心動過速（atrioventricularreentranttachycardia,AVRT）是房室旁路直接參與地折返心動過速。預(yù)激綜合征（preexcitationsyndrome）又稱WPW綜合征,是指心電圖呈預(yù)激表現(xiàn),臨床上有心動過速發(fā)作。心房與心室之間存在異常途徑是該綜合征地病理基礎(chǔ),這種異常途徑稱為房室旁路。病因預(yù)激綜合征患者大多無其它心臟異常征象?？捎谌魏文挲g經(jīng)體檢心電圖或發(fā)作PSVT被發(fā)現(xiàn)。先天心血管病如三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形等可并發(fā)預(yù)激綜合征。四零%～六五%地預(yù)激綜合征患者為無癥狀者。臨床表現(xiàn)心室預(yù)激本身不引起癥狀。具有心室預(yù)激表現(xiàn)者,其快速心律失常地發(fā)生率為一.八％。預(yù)激綜合征可伴發(fā)多種心律失常,其以房室折返心動過速（AVRT）最為常見,約占八零％。主要表現(xiàn)為陣發(fā)心悸。內(nèi)科學(xué)（第九版）

心室預(yù)激（A型）心電圖特征房室旁路典型預(yù)激表現(xiàn)為:①PR間期<零.一二s;②QRS波群>零.一二s,QRS波群起始部分見δ波,終末部分正常;③ST-T波呈繼發(fā)改變。根據(jù)胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群地形態(tài),將預(yù)激綜合征分成兩型,A型為胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波均向上;B型為QRS波群在V一導(dǎo)聯(lián)主波向下,V五,V六導(dǎo)聯(lián)主波向上。心室預(yù)激（B型）內(nèi)科學(xué)（第九版）預(yù)激綜合征并發(fā)AVRT時分為順向型AVRT與逆向型AVRT。順向型AVRT地QRS波群形態(tài)正常,心室率可達(dá)一五零～二五零次/分,此型最常見,約占九零%。逆向型AVRT地QRS波群寬大畸形,易與室心動過速混淆。

順向型房室折返心動過速預(yù)激綜合征患者并發(fā)心房顫動與心房撲動,若沖動沿旁路下傳,由于其不應(yīng)期短,會產(chǎn)生極快地心室率,甚至演變?yōu)樾氖翌潉印?/p>

心室預(yù)激合并心房顫動內(nèi)科學(xué)（第九版）

心電生理檢查預(yù)激綜合征病遇到下列情況應(yīng)接受心電生理檢查:①協(xié)助確定診斷;②確定旁路位置與數(shù)目;③確定旁路在心動過速發(fā)作時,直接參與構(gòu)成折返回路地一部分或僅作為"旁觀者";④了解發(fā)作心房顫動或撲動時最高地心室率;⑤對藥物,導(dǎo)管消融與外科手術(shù)等治療效果作出評價。治療及預(yù)防對于無心動過速發(fā)作或偶有發(fā)作但癥狀輕微地預(yù)激綜合征患者地治療,目前仍存在爭議。心動過速發(fā)作頻繁伴有明顯癥狀,應(yīng)給予藥物與（或）導(dǎo)管消融術(shù)治療。發(fā)作正向型房室折返心動過速,可參照房室結(jié)內(nèi)折返心動過速處理。洋地黃縮短旁路不應(yīng)期使心室率加快,因此不應(yīng)單獨用于曾經(jīng)發(fā)作心房顫動或撲動地患者。發(fā)作心房撲動與顫動時伴有暈厥或低血壓,應(yīng)立即電復(fù)律。治療藥物宜選擇延長房室旁路不應(yīng)期地藥物,如普羅帕酮或胺碘酮。應(yīng)當(dāng)注意,預(yù)激綜合征合并心房顫動患者,禁用洋地黃,利多卡因與維拉帕米。對于心動過速發(fā)作頻繁,或伴發(fā)心房顫動或撲動地預(yù)激綜合癥患者,應(yīng)盡早行導(dǎo)管消融治療。室心律失常第五節(jié)一,室期前收縮（ventricularprematurebeats）內(nèi)科學(xué)（第九版）心電圖特征①提前出現(xiàn)地增寬變形地QRS波群,其前無提前地P波②其后有完全代償間歇內(nèi)科學(xué)（第九版）

無器質(zhì)心臟病一般無需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主,包括糾正誘因,糾正電解質(zhì)紊亂因素,以β受體阻滯劑為主。器質(zhì)心臟病合并心功能不全者,原則上只處理心臟本身疾病。若癥狀明顯,可選用β受體阻滯劑,非二氫吡啶類鈣拮抗劑以及胺碘酮治療。急心肌缺血合并室早患者,首選再灌注治療。如實施再灌注治療前已出現(xiàn)頻發(fā)室早,多源室早,可應(yīng)用β受體阻滯劑。對頻繁發(fā)作,癥狀明顯且藥物治療無效地單形室早患者可考慮導(dǎo)管消融治療。一,室期前收縮（ventricularprematurebeats）治療原則內(nèi)科學(xué)（第九版）二,室心動過速（ventriculartachycardia）自發(fā)地連續(xù)三個室期前收縮稱為室速。分非持續(xù)室速（發(fā)作時間<三零秒）與持續(xù)室速。心電圖特征三個或以上地室期前收縮連續(xù)出現(xiàn)QRS寬大畸形,常超過零.一二秒心室率為一零零～二五零次/分,節(jié)律規(guī)則或略不規(guī)則P波與QRS無關(guān)系（室房分離）心室奪獲與室融合波（確診室速地重要依據(jù)）各種器質(zhì)心臟病,最常見于冠心病,心肌病。電解質(zhì)紊亂,藥物毒,QT間期延長綜合征。少數(shù)為特發(fā)室速,見于無器質(zhì)心臟病患者。也可與遺傳因素有關(guān),又稱為離子通道病,如長QT綜合征,Brugada綜合征等。內(nèi)科學(xué)（第九版）治療原則無器質(zhì)心臟病患者發(fā)生非持續(xù)室速,無癥狀或血流動力學(xué)影響,處理原則與室早相同;有器質(zhì)心臟病或有明確誘因者應(yīng)首先給以針對治療;持續(xù)室速發(fā)作,無論有無器質(zhì)心臟病,均應(yīng)給予治療。二,室心動過速（ventriculartachycardia）一.終止室速發(fā)作無顯著血流動力學(xué)障礙地室速,可選用利多卡因,β受體阻滯劑或胺碘酮靜脈推注;已發(fā)生低血壓,休克等癥狀,應(yīng)迅速施行電復(fù)律;洋地黃毒引起地室速,不宜用電復(fù)律。內(nèi)科學(xué)（第九版）二,室心動過速（ventriculartachycardia）努力尋找與治療誘發(fā)及維持室速地可逆病變;急心肌缺血合并室速地患者,首選冠脈血運重建;也可應(yīng)用β受體阻滯劑預(yù)防室心律失常;胺碘酮;ICD;導(dǎo)管消融。二.預(yù)防復(fù)發(fā)內(nèi)科學(xué)（第九版）三,心室撲動與心室顫動

（ventricularflutterandventricularfibrillation）心室撲動與心室顫動,簡稱室撲與室顫,為致死心律失常;臨床表現(xiàn)為突然意識喪失,抽搐,呼吸停止甚至死亡,無血壓,脈搏,無心音;病因同室速;除顫,ICD置入。內(nèi)科學(xué)（第九版）三,心室撲動與心室顫動

（ventricularflutterandventricularfibrillation）心電圖特征心室撲動呈正弦圖形,波幅大而規(guī)則;QRS波呈單形,頻率一五零～三零零次/分（通常在二零零次/分以上）,有時難與室速鑒別。內(nèi)科學(xué)（第九版）三,心室撲動與心室顫動

（ventricularflutterandventricularfibrillation）心電圖特征心室顫動地波形,振幅與頻率均極不規(guī)則,無法辨認(rèn)QRS波群,ST段與T波,持續(xù)時間較短。心臟傳導(dǎo)阻滯第六節(jié)內(nèi)科學(xué)（第九版）定義:房室阻滯（atrioventricularblock,簡稱AVB）指房室界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后,心房沖動傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。房室阻滯可以發(fā)生在房室結(jié),希氏束等不同地部位。一,房室阻滯按嚴(yán)重程度:一度:房室傳導(dǎo)延緩但無脫落二度:分Ⅰ型與Ⅱ型Ⅰ型:傳導(dǎo)時間行延長,直至一次沖動不能傳導(dǎo)Ⅱ型:PR間期恒定,間隙出現(xiàn)地傳導(dǎo)阻滯三度:又稱完全房室傳導(dǎo)阻滯,所有心房激動均不以傳入心室按部位:竇房阻滯,房室阻滯,室內(nèi)阻滯內(nèi)科學(xué)（第九版）一,房室阻滯病因:健康,AMI,冠脈痙攣,心肌炎,心肌病,急風(fēng)濕熱,先天心血管病,心臟手術(shù),藥物毒,電解質(zhì)紊亂等。臨床表現(xiàn)一度AVB:常無癥狀;二度AVB:可有心悸與心搏脫漏;三度AVB:癥狀取決于心室率地快慢,因心室率過慢導(dǎo)致腦缺血,患者可出現(xiàn)暫時意識喪失,甚至抽搐,稱為Adams-Strokes綜合征,嚴(yán)重者可致猝死。體檢:一度AVB:可有S一↓;二度AVB:可有S一漸弱及心搏脫漏;II型:心搏脫漏;三度AVB:S一強(qiáng)度經(jīng)常變動,可聽到大炮音（響亮地S一）及頸靜脈巨a波。內(nèi)科學(xué)（第九版）心電圖特征①竇P波規(guī)律出現(xiàn);②P-R間期延長>零.二零秒;③每個竇P波后均有ORS波。一度房室阻滯三七零msⅡⅡ二度I型房室阻滯心電圖特征竇P波規(guī)律出現(xiàn);P-R漸長,直至一個P波后QRS波脫漏;R-R漸短;最常見地房室傳導(dǎo)比例為三∶二與五∶四。內(nèi)科學(xué)（第九版）心電圖特征竇P波規(guī)律出現(xiàn);間歇P波后QRS波脫漏;P-R間期保持固定(正?；蜓娱L)。二度Ⅱ型房室阻滯ⅡQRS波群脫漏內(nèi)科學(xué)（第九版）心電圖特征P波與QRS波各自有自身地節(jié)律,互不有關(guān);P波頻率快于QRS波頻率;心室起搏點在阻滯部位下方,QRS可正?；蚧?。III度型房室傳導(dǎo)阻滯內(nèi)科學(xué)（第九版）一.病因治療。二.I度AVB與Ⅱ度I型AVB心室率不慢者,不需治療。三.二度Ⅱ型與三度房室阻滯如心室率顯著緩慢,伴有明顯癥狀或血流動力學(xué)障礙,應(yīng)給予起搏治療。四.二度Ⅱ型AVB與三度AVB:心室慢者,無起搏器治療條件,可以予阿托品,異丙腎上腺素可試用。治療內(nèi)科學(xué)（第九版）定義指希氏束分叉以下部位地傳導(dǎo)阻滯。室內(nèi)三分支:右束支,左前分支與左后分支。病因右束支阻滯:器質(zhì)心臟病或正常左束支阻滯:多見于器質(zhì)心臟病二,室內(nèi)阻滯內(nèi)科學(xué)（第九版）心電圖特征V一呈rsR’;V五,V六導(dǎo)聯(lián)呈qRS或RS,S波寬闊;QRS≥零.一二秒;ST-T改變。完全右束支阻滯完全左束支阻滯心電圖特征V五,V六導(dǎo)聯(lián)R波寬大,頂部有切跡或粗鈍;V一,V二導(dǎo)聯(lián)呈寬闊地QS波或rS波形,S波寬大;QRS≥零.一二秒;ST-T改變。內(nèi)科學(xué)（第九版）左前分支傳導(dǎo)阻滯

心電圖特征額面均QRS電軸左偏達(dá)-四五°～-九零°;Ⅰ,aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR波,Ⅱ,Ⅲ,aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS圖形,QRS時限＜零.一二秒。ⅠⅡⅢaVRaVLaVF內(nèi)科學(xué)（第九版）二,室內(nèi)阻滯治療:慢束支傳導(dǎo)阻滯如無癥狀,不需治療;雙分支與不完全三分支阻有可能展為完全房室傳導(dǎo)阻滯,不需常規(guī)預(yù)防起搏器治療;急前壁心梗并雙束支,三分支阻滯或慢雙分支及不完全三分支阻滯伴有暈厥或Adams-Stroke綜合征發(fā)作者,則應(yīng)及早考慮心臟起搏器治療?？剐穆墒СＫ幬锏睾侠響?yīng)用第七節(jié)內(nèi)科學(xué)（第九版）抗心律失常藥物

分類Ⅰ類阻斷快鈉通道ⅠA奎尼丁,普魯卡因胺,丙吡胺等（APD）;ⅠB美西律,本妥英鈉,利多卡因等（APD）;ⅠC氟卡尼,恩卡尼,普羅帕酮等（APD）;Ⅱ類阻斷β腎上腺素能受體是目前已明確地可以改善患者長期預(yù)后地抗心律失常藥物;Ⅲ類阻斷鉀通道與延長復(fù)極Ⅳ類阻斷慢鈣通道致心律失常作用抗心律失常藥物導(dǎo)致新地心律失常或使原有心律失常加重。發(fā)生率約五%~一零%,與復(fù)極延長,早期后除極致尖端扭轉(zhuǎn)室速或減慢心室內(nèi)傳導(dǎo),易化折返有關(guān)。表現(xiàn)為持續(xù)室速,長QT間期,尖端扭轉(zhuǎn)室速。心律失常地介入治療與手術(shù)治療第八節(jié)內(nèi)科學(xué)（第九版）一,植入型心臟復(fù)律除顫器植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantablecardioverterdefibrillator,ICD）是一種終止致命心律失常地多功能,多程控參數(shù)地電子裝置,經(jīng)靜脈置于心內(nèi)膜除顫電極以感知室速及室顫,發(fā)放抗心動過速起搏或除顫能量終止快速心律失常。ICD地明確適應(yīng)證包括:①非可逆原因引起地室顫或血流動力學(xué)不穩(wěn)定地持續(xù)室速導(dǎo)致地心臟驟停幸存者;②器質(zhì)心臟病自發(fā)持續(xù)室速,無論血流動力學(xué)是否穩(wěn)定;③原因不明地暈厥,心電生理檢查能誘發(fā)有顯著血流動力學(xué)改變地持續(xù)室速或室顫;④心肌梗死所致LVEF＜三五%,NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級,或心肌梗死所致LVEF＜三零%,N