消化性潰瘍及其藥物治療

消化性潰瘍

及其治療

概述

消化性潰瘍（pepticulcer)慢性潰瘍胃潰瘍（gastriculcer，GU）十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU）.

因潰瘍的形成與胃酸－胃蛋白酶的消化作用有關而得名.潰瘍的粘膜缺損超過粘膜肌層，不同于糜爛.流行病學常見病，呈世界性分布，約10％的人口患過此病.據(jù)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)：發(fā)病率我國南方﹥北方，城市﹥農(nóng)村.臨床上DU：GU→3：1

男性多見.DU好發(fā)于青壯年，GU的發(fā)病年齡平均晚十年.秋冬和冬春之交遠比夏季常見.發(fā)病機制侵襲因素

防御-修復因素

GU主要是防御、修復因素↓，DU主要是侵襲因素

↑

侵襲力防御力病因一、幽門螺桿菌感染

1.消化性潰瘍患者中Hp感染率高；

2.根除Hp可促進潰瘍愈合和顯著

降低潰瘍復發(fā)率；

3.Hp感染改變粘膜侵襲因素與防

御因素之間的平衡

a.

Hp毒力因子損害粘膜的防御-修復機制b.

Hp感染增加了促胃液素和胃酸的分泌，增加了侵襲因素.

a.b兩方面協(xié)同造成了胃十二指腸粘膜損害和潰瘍形成.病因二、胃酸和胃蛋白酶

消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致。

無酸即無潰瘍

DU患者高胃酸的因素有：1.壁細胞總數(shù)增多（遺傳或高胃泌素血癥長期刺激的結果）2.壁細胞對刺激的敏感性增高。3.胃酸分泌的正常反饋抑制機制發(fā)生缺陷。4.迷走神經(jīng)張力增高病因三、非甾體抗炎藥（NSAID）

長期應用NSAID，可導致一系列從糜爛到潰瘍的胃腸道粘膜病變.損傷機制：a.弱酸脂溶性藥物,能直接穿過胃粘膜屏障，導致H+反彌散,造成粘膜損傷.b.抑制了環(huán)氧化酶活性,從而能抑制內(nèi)源性前列腺素的合成與分泌，削弱了胃粘膜的保護機制.病因四、應激和心理因素

臨床觀察表明，長期精神緊張、焦慮或情緒波動的人易患消化性潰瘍;DU愈合后在遭受精神應激時，潰瘍?nèi)菀讖桶l(fā)或發(fā)生并發(fā)癥;戰(zhàn)爭期間，本病發(fā)生率升高.

迷走神經(jīng)興奮：胃酸↑

交感神經(jīng)興奮：血管痙攣缺血，粘膜防御↓蠕動減慢，刺激G細胞分泌胃酸↑病因五、其它因素1.吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌；抑制胰腺分泌碳酸鹽；降低幽門括約肌張力；影響前列腺素的合成。2.遺傳因素3.胃十二指腸運動異常臨床表現(xiàn)（一）癥狀：部分患者可無癥狀，或以出血、穿孔等并發(fā)癥作為首發(fā)癥狀.

上腹痛為主要癥狀（1）典型特點：慢性：反復發(fā)作，長達幾年或十幾年周期性：與緩解期相互交替，緩解期長短不一，幾周幾月或幾年.季節(jié)性：多在秋冬和冬春之交發(fā)病,可因精神情緒不良或服NSAID誘發(fā).節(jié)律性:GU,餐后痛；DU,饑餓痛、午夜痛.

臨床表現(xiàn)（2）疼痛性質(zhì)和部位：

內(nèi)臟痛，可為鈍痛、灼痛、脹痛或饑餓樣不適感.

部位不很確定，GU見于中上腹或偏左，DU見于中上腹或偏右.如果疼痛加劇而部位固定，放射至背部，不能被抗酸藥緩解，常提示有后壁慢性穿孔;突然發(fā)生上腹劇痛迅速延及全腹時應考慮有急性穿孔；有突發(fā)眩暈者說明可能并發(fā)出血.

并發(fā)癥出血(bleeding)穿孔(perforation)幽門梗阻(pyloricobstruction)癌變(tumorigenesis)并發(fā)癥（一）、出血(bleeding)

1.是上消化道出血最常見的原因。

2.出血量與被侵蝕血管大小有關，毛細血管破裂引起滲血，出血量??；如潰破動脈則出血急而多出血：

50～100毫升黑便

>1000毫升循環(huán)障礙

半小時內(nèi)>1500毫升休克。（一）、出血(bleeding)

3.一般內(nèi)科保守治療有效。有時須行緊急胃鏡檢查并作止血處理。如出血量急而大，內(nèi)科治療不能控制病情時，應作急診手術。并發(fā)癥并發(fā)癥（二）穿孔(perforation)：

臨床上可分為急性、亞急性、慢性

穿孔可引起三種后果:

①潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）；②潰穿并受阻於毗鄰實質(zhì)性器官如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍）

③潰瘍穿入空腔器官形成瘺管。并發(fā)癥㈢幽門梗阻

癥狀：

①胃排空延遲，上腹脹滿，餐后加重

②惡心、嘔吐隔離宿食，吐后緩解

③嚴重嘔吐可失水和低氯低鉀性堿中毒

④營養(yǎng)不良和體重減輕

并發(fā)癥（四）癌變

1.GU1%可癌變

DU否

2.長期、慢性GU病史，年齡在45歲以上，癥狀頑固不愈。治療

一、一般措施二、藥物治療三、NSAID潰瘍的治療四、根除HP治療五、潰瘍復發(fā)的預防一、一般措施一般措施：

規(guī)律生活、勞逸結合，避免過度勞累和精神緊張。焦慮不安者應予開導，必要時飲給予鎮(zhèn)靜藥。原則上需強調(diào)進餐要定時，避免辛辣、過咸及濃茶、咖啡。

牛奶和豆?jié){雖能一時稀釋胃酸，但其所含鈣和蛋白質(zhì)能刺激胃酸分泌，不宜多飲。如有煙酒嗜好而確認與潰瘍的發(fā)病有關者，應戒除。服用NSAID者，盡可能停服。

二、藥物治療一、抗酸藥

作用及機制：為弱堿性化合物，口服后中和胃酸，減少對消化道粘膜的侵蝕及刺激，pH值升高可降低胃蛋白酶活性和縮短胃粘膜出血時間，緩解疼痛，促進愈合，結合有害物質(zhì)，保護粘膜。

理想的抗酸藥應具備以下特點：1.對粘膜及潰瘍面有保護收斂作用

2.抗酸作用強、迅速、持久

3.不產(chǎn)生CO2氣體

4.無便秘或腹瀉作用

5.不易吸收，無堿血癥

常用的抗酸藥：三硅酸鎂（magnesiumtrisilicate）氫氧化鋁（aluminumhydroxide）碳酸鈣（calciumcarbonate）碳酸氫鈉（sodiumbicarbonate）氧化鎂（magnesiumoxide）

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藥名特點副作用------------------------------------------------------氫氧化鋁

不產(chǎn)生CO2胃排空減慢收斂便秘

------------------------------------------------------氫氧化鎂

反應迅速腹瀉

作用強

高鎂血癥-----------------------------------------------------碳酸氫鈉

作用快、強噯氣、腹?jié)q------------------------------------------------------抗酸藥比較

較少單用，大多組成復方制劑，增強抗酸作用，減少不良反應。如胃舒平、胃得樂

合理用藥：餐后1、3小時及臨睡前各服一次，一天7次抗酸藥的作用與胃內(nèi)充盈度有關抗酸藥藥物治療二、抑制胃酸分泌的治療

1、H2受體拮抗劑（H2RA）：選擇性競爭結合壁細胞膜上的H2受體，從而抑制胃酸分泌。不僅抑制基礎胃酸的分泌，而且能部分地阻斷組胺、五肽胃泌素、擬膽堿藥和刺激迷走神經(jīng)等所致的胃酸分泌。

作用強，持久，療程短，愈合率較高，不良反應較少。突然停藥可致反跳。藥物治療

代表藥物：

第一代：西米替丁（甲氰咪胍）400mgbid不良反應有抗雄性激素、促催乳素分泌的作用，尚有心動過緩、肝腎功能損傷、白細胞減少等，抑制肝藥酶.

第二代：雷尼替丁（呋喃硝胺）150mgbid.作用時間長，不良反應少.

第三代：法莫替丁20mgbid.抗酸作用是雷尼替丁的7～10倍，不抑制肝藥酶，無抗雄性激素和促催乳素分泌的作用。

2.質(zhì)子泵抑制劑（PPI）

PPI即H+/K+-ATP酶抑制劑，其抑酸作用強，特異性高，持續(xù)時間長久。用于治療酸相關性疾病，是近十幾年來臨床應用廣泛、療效最好的藥物。胃酸分泌的最后步驟是胃壁細胞內(nèi)質(zhì)子泵驅(qū)動細胞內(nèi)H+與小管內(nèi)K+交換。PPIs阻斷了胃酸分泌的最后通道，與H2受體拮抗劑相比較，PPI夜間的抑酸作用好、起效快，抑酸作用強且時間長、服用方便，所以能抑制基礎胃酸的分泌及組胺、乙酰膽堿、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌

代表藥物：

第一代PPI：奧美拉唑

第二代PPI：蘭索拉唑

第三代PPI：泮托拉唑、雷貝拉唑

作用機制：

1、抑制H+/K+-ATP酶的作用：在受體和第二信使的作用下，H+/K+-ATP酶分解ATP獲得能量，通過H+/K+轉(zhuǎn)運機制，將胞漿內(nèi)H+泵入胃腔，再與CI-形成胃酸。抑制H+/K+-ATP酶的活性即可阻斷由任何刺激引起的胃酸分泌。PPIs多為弱堿性藥物，其原藥活性極小。當藥物到達分泌管和酸性腔，該處pH<1，使原藥在此被質(zhì)子化而帶有正電荷并不斷的聚集，且轉(zhuǎn)化為具有生物活性的次磺酸和次磺酰胺后，再與H+/K+-ATP酶的巰基脫水偶聯(lián)形成一個不可逆的共價二硫鍵，從而抑制該酶的H+/K+轉(zhuǎn)運機制，發(fā)揮抑制酸分泌作用。

2、構效關系：

a：奧美拉唑是一種單烷氧基吡啶化合物，與H+/K+-ATP酶有2個結合部位，可選擇性、非競爭性地抑制壁細胞膜中的H+/K+-ATP酶。b：蘭索拉唑與奧美拉唑同屬苯并咪唑類，但蘭索拉唑在吡啶環(huán)4位側(cè)鏈有三氟乙氧基取代，其生物利用度較奧美拉唑提高30%，可作用于H+/K+-ATP酶的3個部位，親脂性較強，可迅速透過壁細胞膜轉(zhuǎn)變?yōu)榇位撬岷痛位酋Ｑ苌锒l(fā)揮作用。

2、構效關系：

c：泮托拉唑為合成的二烷氧基吡啶化合物，在吡啶環(huán)4位上去甲基并與硫酸鹽結合，在壁細胞小管中轉(zhuǎn)化為環(huán)化次硫酰胺，與膜表面的H+/H+-ATP酶第5，6節(jié)段的半胱氨酸作用，形成復合物使酶失活。其生物利用度比奧美拉唑提高7倍，對壁細胞的選擇性更專一。在肝臟內(nèi)代謝，但不與細胞色素P450相互作用，所以它不影響其他藥物在肝臟內(nèi)的代謝

2、構效關系：

d：雷貝拉唑在體外其抗分泌活性比奧美拉唑強2～10倍，是一個部分可逆的H+/K+-ATP酶抑制劑，并在酸性的胃壁細胞內(nèi)被活化，不象其他PPIs有特異性的細胞色素P450同工酶效應，所以與其他藥物的相互作用較小。藥物治療三、胃粘膜保護劑：

胃黏膜保護劑是保護和增強胃黏膜防御機能的一類藥物，進入胃腸道后可迅速與黏膜結合，尤其是與受損黏膜相結合后形成薄膜，覆蓋在黏膜表面，使之不再受到各種有害物質(zhì)（消化液、藥物等）的侵襲，起隔離作用。黏膜保護劑還可促使消化道黏膜細胞分泌黏液等保護性物質(zhì)，有促進黏膜修復的作用。

代表藥物：

*

硫糖鋁*蒙脫石制劑*

枸櫞酸鉍鉀

*前列腺素*

替普瑞酮*

瑞巴派特

三、NSAID潰瘍的治療和預防

*暫?；驕p少NSAID劑量

*未能中止NSAID者選用PPI治療

*預防性同時服抗消化性潰瘍病藥物

四、根除Hp治療：

對于Hp相關性潰瘍，不論潰瘍初發(fā)或復發(fā)，不論活動或靜止，不論有無并發(fā)癥，均應抗Hp.

注意事項：a.嚴格指征：Hp（＋）的消化性潰瘍b.檢查需陽性c.聯(lián)合療法<2周

d.確定Hp根除與否，首選呼氣試驗檢查.

e.治療失敗再治者，最好根據(jù)藥敏選用抗生素。

呼氣試驗：

碳14C呼氣試驗是一種無創(chuàng)傷，無痛苦、快速、簡捷的檢測幽門螺旋桿菌方法。也是目前國際上公認的幽門螺桿菌檢查“金標準”。測定方法為：

利用碳-14呼氣檢測儀檢測，患者處于空腹狀態(tài)下，用約20m