【內(nèi)科學(xué)】循環(huán)系統(tǒng)疾病匯總

1、心力衰竭(HF):是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和(或)射血功能受損，心排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力(1)左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭(2)急性和慢性心力衰竭(3)射血分?jǐn)?shù)降低性心衰和射血分?jǐn)?shù)保留性心衰1)射血分?jǐn)?shù)降低性心衰：LVEF<40%,又稱(chēng)收縮性心衰，大多數(shù)同時(shí)存在舒張功能不全2)射血分?jǐn)?shù)保留性心衰：LVEF≥50%,又稱(chēng)舒張性心衰，可能同時(shí)存在非常輕微3)中間范圍射血分?jǐn)?shù)心衰：LVEF在40-49%之間，通常以輕度收縮功能障礙為主，同時(shí)伴有舒張功能不全的特點(diǎn)1)心肌損害a、原發(fā)性心肌損害：包括缺血性心肌損害(心肌梗死)、炎癥和免疫性心肌損害(心肌炎、擴(kuò)張型心肌病)、遺傳性心肌病(肥厚型心肌病)等b、繼發(fā)性心肌損害：內(nèi)分泌代謝性疾病、系統(tǒng)性浸潤(rùn)性疾病、結(jié)締組織病等2)心臟負(fù)荷過(guò)重a、壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過(guò)重：見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病b、容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過(guò)重：見(jiàn)于心臟瓣膜關(guān)閉不全及左、右心或動(dòng)靜脈分流性先心病，還有伴有全身血容量或循環(huán)血量增多的疾病(慢性貧血、甲亢等)3)心室前負(fù)荷不足：心臟壓塞、縮窄性心包炎、限制性心肌病等，引起心室充盈1、感染：呼吸道感染是最常見(jiàn)、最重要的誘因2、心律失常：心房顫動(dòng)是誘發(fā)心力衰竭最重要的因素，其他各種類(lèi)型的快速型或緩慢型心律失常均可誘發(fā)心衰3、血容量增加：鈉鹽攝入過(guò)多，靜脈液體輸入過(guò)快、過(guò)多4、過(guò)度體力消耗或情緒激動(dòng)5、治療不當(dāng)：不恰當(dāng)?shù)赝Ｓ美蛩幬锛敖祲核幍?、病理生理(復(fù)習(xí))(2)神經(jīng)體液機(jī)制1)交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)：NE水平升高提高心肌收縮力并提高心率，收縮外周血管，但最終導(dǎo)致心肌耗氧量增加；此外NE對(duì)心肌細(xì)胞還有直接毒性作用，促使心肌細(xì)胞凋亡，參與心室重塑的病理過(guò)程用；但同時(shí)也促進(jìn)心臟和血管重塑，加重心肌損傷和心功能惡化3)其他體液因子的改變a、精氨酸加壓素(AVP):由垂體釋放，具有抗利尿和促周?chē)苁湛s的作用；心力衰竭時(shí)血漿AVP水平升高，早期有一定的代償作用，而長(zhǎng)期會(huì)使心衰進(jìn)一步①心鈉肽(ANP)——主要由心房分泌，其生理作用為擴(kuò)張血管和利尿排鈉，對(duì)抗室充盈壓具有負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用③C型利鈉肽(CNP)——主要位于血管系統(tǒng)內(nèi)，生理作用尚不明確2)體征(3)心室重塑：在心臟功能受損，心腔擴(kuò)大、心肌肥厚的代償過(guò)程中，心肌細(xì)胞、本病理基礎(chǔ)(4)舒張功能不全的機(jī)制1)能量供應(yīng)不足時(shí)鈣離子回?cái)z入肌漿網(wǎng)及泵出胞外的耗能過(guò)程受損，導(dǎo)致主動(dòng)舒張功能障礙2)心室肌順應(yīng)性減退及充盈障礙，主要見(jiàn)于心室肥厚5、慢性心衰的病因：冠心病、高血壓已成為慢性心力衰竭的最主要病因6、慢性心衰的臨床表現(xiàn)(1)左心衰竭：以肺循環(huán)淤血及心排血量降低為主要表現(xiàn)1)癥狀a、不同程度的呼吸困難①勞力性呼吸困難：是最早出現(xiàn)的癥狀②端坐呼吸③夜間陣發(fā)性呼吸困難④急性肺水腫：是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式，重者可有哮鳴音，稱(chēng)為“心源性哮喘”b、咳嗽、咳痰、咯血：急性左心衰發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰c、乏力、疲倦、運(yùn)動(dòng)耐量減低、頭暈、心慌等器官、組織灌流不足及代償性心率d、少尿及腎功能損害癥狀2)體征a、肺部濕性啰音b、心臟體征：心臟擴(kuò)大、相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音、P2亢進(jìn)、第三心音或第四心音奔馬律1)癥狀a、消化道癥狀：胃腸道及肝淤血引起的腹脹、食欲缺乏、惡性、嘔吐等b、勞力性呼吸困難：繼發(fā)于左心衰；腹水的限制a、水腫：表現(xiàn)為始于身體低垂部位的對(duì)稱(chēng)性凹陷性水腫，也可表現(xiàn)為胸腔積液(雙側(cè)多見(jiàn)，右側(cè)為甚)b、頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張；肝頸靜脈反流征陽(yáng)性更具特異性d、心臟體征：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音1)左心衰繼發(fā)右心衰而形成的全心衰，以往的陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀有所2)擴(kuò)張型心肌病等同時(shí)存在左、右心衰者，肺淤血癥狀往往不嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為左心衰心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征A期：前心衰階段，病人存在心衰高危因素，但目前尚無(wú)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，也B期：前臨床心衰階段，病人無(wú)心衰的癥狀和體征，但已出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)改變C期：臨床心衰階段，病人已有心臟結(jié)構(gòu)改變，既往或目前有心衰的癥狀和(或)體征D期：難治性終末期心衰階段，病人雖經(jīng)嚴(yán)格優(yōu)化內(nèi)科治療，但休息時(shí)仍有癥狀，常伴心源性惡病質(zhì)，須反復(fù)住院III級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，低于平時(shí)一般活動(dòng)即引起心衰癥狀I(lǐng)V級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也存在心衰癥狀，活動(dòng)后加重(3)6分鐘步行試驗(yàn)：通過(guò)評(píng)定慢性心衰病人的運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)價(jià)心衰嚴(yán)重程度和療效；要求病人在平直走廊里盡快行走，測(cè)定6分鐘步行距離1)輕度心衰：>450m2)中度心衰：150-450m3)重度心衰：<150m8、慢性心衰的鑒別診斷心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別病史老年人多見(jiàn)青解咳白色粘痰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀腐X線(xiàn)檢查心臟大肺淤血心——防止和延緩心力衰竭的發(fā)生發(fā)展——緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量——改善長(zhǎng)期預(yù)后，降低病死率與住院率——去除心衰發(fā)生發(fā)展的始動(dòng)機(jī)制(病因治療)——調(diào)節(jié)心衰的代償機(jī)制，減少其負(fù)面效應(yīng)，阻止或延緩心室重塑的進(jìn)展(1)一般治療：包括生活方式管理，休息與活動(dòng)，病因治療1)利尿劑：是心力衰竭治療中改善癥狀的基石，是心衰治療中唯一能夠控制體液潴留的藥物，但不能作為單一治療a、作用機(jī)制：主要通過(guò)排鈉利尿來(lái)緩解淤血癥狀，減輕水腫效果b、主要不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂，特別是低血鉀或高血鉀均可導(dǎo)致嚴(yán)重后果①袢利尿劑：以呋賽米(速尿)為代表，作用于髓袢升支粗段，排鈉排鉀，為強(qiáng)效利尿劑；主要副作用是低血鉀②噻嗪類(lèi)利尿劑：以氫氯噻嗪為代表，作用于腎遠(yuǎn)曲小管近端和髓袢升支遠(yuǎn)端，抑制鈉的重吸收，同時(shí)降低鉀的重吸收；主要副作用是可引起高尿酸血癥，長(zhǎng)期③保鉀利尿劑：代表藥有螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利；通過(guò)拮抗醛固酮或直接抑制鈉鉀交換而具有保鉀作用，利尿作用弱④AVP受體拮抗劑(托伐普坦)——通過(guò)抑制抑制緩激肽降解而增強(qiáng)緩激肽活性及緩激肽介導(dǎo)的前列腺素生成，發(fā)揮擴(kuò)血管作用，改善血流動(dòng)力學(xué)——通過(guò)降低心衰病人神經(jīng)-體液代償機(jī)制的不利影響，改善心室重塑②主要的副作用：包括低血壓、腎功能一過(guò)性惡化、高血鉀、干咳和血管性水腫等③禁忌證：妊娠期婦女、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥(>6.0mmol/L)和血管神經(jīng)性水腫患者④慎用：血肌酐水平顯著升高(>265μmol/L)、高鉀血癥(>5.5-6mol/L)、解作用，因此干咳和血管性水腫的副作用較少見(jiàn)c、醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯等抗醛固酮制劑作為保鉀利尿劑，能阻斷醛固酮效應(yīng)，抑制心血管重塑，改善心衰的遠(yuǎn)期預(yù)后3)b受體拮抗劑(美托洛爾、比索洛爾、XX洛爾、卡維地洛)①作用機(jī)制：可抑制交感神經(jīng)激活對(duì)心衰代償?shù)牟焕饔芒谛乃ゲ∪碎L(zhǎng)期應(yīng)用b受體拮抗劑能減輕癥狀、改善預(yù)后、降低死亡率和住院率；但突然停用可導(dǎo)致臨床癥狀?lèi)夯?，?yīng)予避免③所有病情穩(wěn)定且無(wú)禁忌證的心功能不全病人一經(jīng)診斷均應(yīng)立即以小劑量起始應(yīng)用b受體拮抗劑，逐漸增加達(dá)最大耐受劑量并長(zhǎng)期維持④禁忌證：支氣管痙攣性疾病、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩(HR<60次/分)、二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重周?chē)芗膊?如雷諾病)和重度急性心衰4)正性肌力藥a、洋地黃類(lèi)藥物——正性肌力作用：升高細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度而增強(qiáng)心肌收縮力——電生理作用：一般治療劑量下可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，特別是房室交界區(qū)——迷走神經(jīng)興奮作用：作用于迷走神經(jīng)傳入纖維增加心臟壓力感受器的敏感性，反饋抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮沖動(dòng)，對(duì)抗心衰時(shí)交感神經(jīng)興奮的不利影響——作用于腎小管細(xì)胞，減少鈉的重吸收并抑制腎素分泌地高辛：口服制劑，常以每日0.125mg起始并維持(不超過(guò)0.25mg)毛花苷丙(西地蘭):靜脈制劑，適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時(shí)，常以0.2-0.4mg靜注，每2-4小時(shí)給藥一次；或0.8-1.2mg/24h③適應(yīng)癥：伴有快速心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)的收縮性心力衰竭是應(yīng)用洋地黃的最佳指證，包括擴(kuò)張型心肌病、二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變、陳舊性心肌梗死及高血壓性心臟病所致慢性心衰④效果欠佳：對(duì)代謝異常引起的高排血量心衰如貧血性心臟病、甲亢以及心肌炎、心肌病等病因所致心衰⑤慎用：肺心病常伴低氧血癥，與心肌梗死、缺血性心肌病均易發(fā)生洋地黃中毒；應(yīng)用其他可能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能或可能影響地高辛血藥濃度的藥物時(shí)⑥禁忌證：II度以上的房室傳導(dǎo)阻滯(未植入起搏器前)單純的二尖瓣狹窄伴竇性心律的肺水腫患者AMI最初24小時(shí)內(nèi)預(yù)激綜合征伴房顫、房撲洋地黃中毒與過(guò)敏⑦洋地黃中毒：洋地黃的治療窗小，輕度中毒劑量即為有效治療劑量的2倍，因此特別容易發(fā)生中毒影響中毒的因素：心肌缺陷、缺氧及低血鉀、低血鎂、甲減、腎功能不全等情況，還有某些藥物的相互作用(胺碘酮、奎尼丁、維拉帕米、阿司匹林、ACEI)表現(xiàn)：——心臟反應(yīng)：最重要的表現(xiàn)就是各類(lèi)心律失常，以室性期前收縮常見(jiàn)，多表現(xiàn)為二連律，非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速，房性期前收縮，心房顫動(dòng)及房室傳導(dǎo)阻滯等；快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)——胃腸道表現(xiàn)：惡心、嘔吐、食欲不振等——神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：視物模糊、黃視、綠視，定向力障礙、意識(shí)障礙等——首先立即停藥——對(duì)快速型心律失常者，如血鉀低可靜脈補(bǔ)鉀，如血鉀不低可用利多卡因或苯——對(duì)有傳導(dǎo)阻滯及緩慢型心律失常者可給予阿托品靜注b、非洋地黃類(lèi)正性肌力藥①b受體興奮劑：多巴胺與多巴酚丁胺是常用的靜脈制劑；兩者均只能短期應(yīng)用，在慢性心衰加重時(shí)起到幫助病人渡過(guò)難關(guān)的作用②磷酸二酯酶抑制劑：包括米力農(nóng)、氨力農(nóng)等，僅對(duì)心臟術(shù)后急性收縮性心力衰竭、難治性心力衰竭及心臟移植前的終末期心力衰竭的病人短期應(yīng)用總而言之，心衰病人的心肌處于血液或能量供應(yīng)不足的狀態(tài)，過(guò)度或長(zhǎng)期應(yīng)用正性肌力藥物將擴(kuò)大能量的供需矛盾，加重心肌損害，增加死亡率5)血管擴(kuò)張劑：不推薦使用1)心臟再同步化治療(CRT):通過(guò)改善房室、室間和(或)室內(nèi)收縮同步性增加心排量，可改善心衰癥狀、運(yùn)動(dòng)耐量，提高生活質(zhì)量，減少住院率并明顯降低2)植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)3)左室輔助裝置(LVAD):適用于嚴(yán)重心臟事件后或準(zhǔn)備行期過(guò)渡治療和急性心衰的輔助性治療4)心臟移植：是治療頑固性心力衰竭的最終治療方法1)積極尋找并治療基礎(chǔ)病因2)降低肺靜脈壓：限制鈉鹽攝入，應(yīng)用利尿劑；若肺淤血癥狀明顯，可小劑量應(yīng)用靜脈擴(kuò)張劑(硝酸鹽制劑)減少靜脈回流3)b受體阻滯劑4)鈣通道拮抗劑6)盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo)，保證心室舒張期充分的容量7)在無(wú)收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物10、急性心力衰竭：是指心力衰竭急性發(fā)作和(或)加重的一種臨床綜合征，可表現(xiàn)為急性新發(fā)或慢性心衰急性失代償1)急性左心衰：急性發(fā)作或加重的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周?chē)h(huán)阻力增加，出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌流不足和心源性休克的臨床綜合征；病因包括慢性心衰急性失代償、急性冠脈綜合征、高血壓急癥、急性心瓣膜功能障礙、急性重癥心肌炎、圍生期心肌病和嚴(yán)重心律失常2)急性右心衰：右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征(2)嚴(yán)重程度分類(lèi)(Killip分級(jí))Ⅱ級(jí)：有心衰的臨床癥狀和體征；肺部50%以下肺野濕性啰音，心臟第三心音奔III級(jí)：嚴(yán)重的心衰臨床癥狀與體征；嚴(yán)重肺水腫，肺部50%以上肺野濕性啰音IV級(jí)：心源性休克12、急性心衰的臨床表現(xiàn)(急性左心衰)(1)癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率達(dá)30-50次/分，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰；嚴(yán)重有神志模糊；發(fā)病初一過(guò)性血壓升高，以后持續(xù)下降直至休克(2)體征：聽(tīng)診時(shí)兩肺滿(mǎn)布濕性啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，同時(shí)有舒張?jiān)缙诘谌囊舯捡R律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)端坐位，腿下垂，吸氧鎮(zhèn)靜打嗎啡強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管，可以茶堿靜脈推2)吸氧：立即高流量鼻管給氧3)救治準(zhǔn)備：開(kāi)放靜脈通道，留置導(dǎo)尿管等等1)鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱?-5mg靜脈注射，必要時(shí)每間隔15分鐘重復(fù)1次，共2-3次2)快速利尿：呋塞米20-40mg于2分鐘內(nèi)靜脈注射，4小時(shí)后可重復(fù)一次3)氨茶堿：解除支氣管痙攣，并有一定的增強(qiáng)心肌收縮、擴(kuò)展外周血管作用4)洋地黃類(lèi)藥物：毛花苷丙靜脈給藥最適合用于有快速心室率的心房顫動(dòng)并心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者(3)血管活性藥物：包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、血管收縮劑(4)非藥物治療：包括機(jī)械通氣、連續(xù)性腎臟替代治療、機(jī)械輔助循環(huán)支持裝置二、高血壓1、原發(fā)性高血壓：又稱(chēng)高血壓病，是心腦血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素，常與其他心血管危險(xiǎn)因素共存，可損傷重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭2、高血壓定義：未使用降壓藥物的情況下診室收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓4、病因：原發(fā)性高血壓的病因?yàn)槎嘁蛩兀绕涫沁z傳和環(huán)境因素交互作用的結(jié)果1)高血壓具有明顯的家族聚集性3)遺傳方式主要有兩種——主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳1)飲食：不同地區(qū)人群血壓水平和高血壓患病率與鈉鹽平均攝入量顯著正相關(guān)；2)精神應(yīng)激：腦力勞動(dòng)者患病率較高(特別是從事緊張性工作者);長(zhǎng)期生活在噪聲環(huán)境中聽(tīng)力敏感性減退者患病率較高3)吸煙：促進(jìn)去甲腎上腺素的釋放，同時(shí)通過(guò)氧化應(yīng)激損害NO介導(dǎo)的血管舒張1)性別與年齡：隨年齡增長(zhǎng)而增高；女性絕經(jīng)期前略低于男性，絕經(jīng)期后稍高于男性，總體患病率差別不大2)地區(qū)：發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家、北方高于南方、沿海高于內(nèi)地、城市高于農(nóng)村、高原少數(shù)民族地區(qū)患病率較高3)體重：是血壓升高的重要危險(xiǎn)因素5)睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SAHS)(1)神經(jīng)機(jī)制：各種原因使大腦皮質(zhì)下中樞神經(jīng)功能發(fā)生變化，各種神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常，最終使交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，血漿兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)而導(dǎo)致血壓升高(2)腎臟機(jī)制：各種原因引起腎性鈉水潴留，增加心排血量，通過(guò)全身血流自身調(diào)節(jié)使外周血管阻力和壓力升高，最后再通過(guò)多種機(jī)制將潴留的水、鈉排泄出去；血壓升高其實(shí)是維持體內(nèi)水、鈉平衡的一種代償方式受體1,使小動(dòng)脈平滑肌收縮，刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮，通過(guò)交感神經(jīng)末梢突觸前膜的正反饋使去甲腎上腺素分泌增加，這些作用均使血壓升高(4)血管機(jī)制：大動(dòng)脈和小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)與功能的變化，也就是血管重構(gòu)在高血壓發(fā)(5)胰島素抵抗：是指必須以高于正常的血胰島素釋放水平來(lái)維持正常的糖耐量，表示機(jī)體組織對(duì)胰島素處理葡萄糖的能力減退6、臨床表現(xiàn)1)大多數(shù)起病緩慢，缺乏特殊臨床表現(xiàn)，常在體檢測(cè)量血壓時(shí)或發(fā)生心、腦、腎2)常見(jiàn)癥狀有頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸等，也可出現(xiàn)視物模糊、鼻出血等嚴(yán)重癥狀；還有高血壓頭痛、合并其他原因的頭痛，出現(xiàn)受累器官的癥狀等7、診斷：未服用降壓藥物情況下，3次或3次以上非同日多次血壓測(cè)定收縮壓均8、危險(xiǎn)評(píng)估 和病史1級(jí)(收縮壓2級(jí)(收縮壓3級(jí)(收縮壓140～159或舒張160～179或舒紫≥180或舒張壓壓第～9)壓100～100)2110)中危1～2個(gè)意險(xiǎn)因素中危中危城原發(fā)性高血壓目前尚無(wú)根治方法，降壓治療的最終目的是減少高血壓病人心、腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率1)治療性生活方式干預(yù)：適用于所有高血壓病人；減輕體重(BMI<24)、減少鈉鹽攝入(<6g/d)、補(bǔ)充鉀鹽、減少脂肪攝入、戒煙限酒、增加運(yùn)動(dòng)、減輕精神壓a、高血壓2級(jí)或以上病人b、高血壓合并糖尿病，或者已有心、腦、腎靶器官損害或并發(fā)癥病人c、凡血壓持續(xù)升高，改善生活方式后血壓仍未獲得有效控制者b、糖尿病、慢性腎病、心力衰竭或病情穩(wěn)定的冠心病合并高血壓病人，血壓控制1)降壓藥物應(yīng)用基本原則：小劑量、優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑、聯(lián)合用藥、個(gè)體化2)各類(lèi)降壓藥物作用特點(diǎn)a、利尿藥：噻嗪類(lèi)使用最多，常用的有氫氯噻嗪；小劑量應(yīng)用適用于：輕、中度高血壓；單純收縮期高血壓；鹽敏感性高血壓；合并肥胖或糖尿??；更年期女性；合并心衰；老年人高血壓禁用于：痛風(fēng)(絕對(duì)禁忌證);妊娠(相對(duì)禁忌證)b、b受體拮抗劑：常用藥物有美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等適用于：不同程度高血壓患者；心律較快的中、青年病人；合并心絞痛和慢性心糖尿病、運(yùn)動(dòng)員、周?chē)懿?相對(duì))c、CCB:常用藥物有硝苯地平、氨氯地平(二氫吡啶類(lèi));維拉帕米、地爾硫卓(非二氫吡啶類(lèi));起效迅速，療效肯定，對(duì)血脂血糖影響小，聯(lián)合用藥效果好適用于：老年收縮期高血壓；合并心絞痛、動(dòng)脈粥樣硬化、周?chē)懿?、糖尿病禁用于：快速性心律失常、充血性心衰d、ACEI:常用藥物有卡托普利、依那普利；起效緩慢，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng)適用于：伴有心衰、心肌梗死、房顫、蛋白尿、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血禁用于：妊娠期婦女、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥(>6.0mmol/L)和血管神經(jīng)性e、ARB:常用藥物有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦；起效緩慢，但持久而平穩(wěn)；適f、a受體阻滯劑：常用藥物有哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪(1)定義：是指盡管使用了三種以上合適劑量降壓藥聯(lián)合治療(一般應(yīng)該包括利尿劑),血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)水平(2)常見(jiàn)病因：假性難治性高血壓(測(cè)量錯(cuò)誤、白大衣現(xiàn)象、治療依從性差等)、生活方式未獲得有效改善、降壓治療方案不合理、其他藥物干擾降壓作用、容量超負(fù)荷、胰島素抵抗、繼發(fā)性高血壓(1)定義：是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓病人，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高(一般超過(guò)180/120mmHg),伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全1)及時(shí)降低血壓：靜脈滴注給藥為主，監(jiān)測(cè)血壓2)控制性降壓：一般情況下，初始階段(數(shù)分鐘到1小時(shí)內(nèi))血壓控制的目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過(guò)治療前水平的25%;在隨后的2-6小時(shí)內(nèi)將血壓降至3)合理選擇降壓藥：要求起效迅速，作用持續(xù)時(shí)間短，停藥后作用消失快，不良4)避免使用的藥物：如利血平(發(fā)生嚴(yán)重低血壓、嗜睡反應(yīng)等)、強(qiáng)力的利尿藥等模糊，眼底出血、滲出和視盤(pán)水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿(4)慢性腎衰：ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，但要注意在低血容量或病情晚期(肌酐清除率<30ml/min或血肌酐超過(guò)265μmol/L,即3mg/dl)有可14、繼發(fā)性高血壓：是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，約占所有高血壓的5%(1)懷疑繼發(fā)性高血壓，需要進(jìn)行全面詳盡篩選檢查的情況(1)懷疑繼發(fā)性高血壓，需要進(jìn)行全面詳盡篩選檢查的情況1)中、重度血壓升高的年輕病人(40歲以下)2)癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線(xiàn)索3)藥物聯(lián)合治療效果差，或治療過(guò)程中血壓曾經(jīng)控制良好但近期又明顯升高4)惡性高血壓(2)腎實(shí)質(zhì)性高血壓：包括急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等多種腎臟病變引起的高血壓，是最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓(3)腎血管性高血壓：是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓1)病因(4)原發(fā)性醛固酮增多癥：是腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多醛固酮所致；臨床上以長(zhǎng)期高血壓伴低血鉀為特征；由于電解質(zhì)代謝障礙，可有肌無(wú)力、周期性癱瘓、煩渴、多尿等癥狀；實(shí)驗(yàn)室檢查血漿腎素活性降低、血漿和尿醛固酮增多(5)嗜鉻細(xì)胞瘤：腫瘤間歇或持續(xù)釋放過(guò)多腎上腺素、去甲腎上腺素與多巴胺；典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過(guò)速、頭痛、出汗、面色蒼白；測(cè)定血或尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物顯著升高(6)皮質(zhì)醇增多癥：主要是由促腎上腺皮質(zhì)激素分泌過(guò)多導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素過(guò)多所致(7)主動(dòng)脈縮窄：多數(shù)為先天性，少數(shù)是多發(fā)性大動(dòng)脈炎所致；臨床上表現(xiàn)為上臂血壓增高，而下肢血壓不高或降低1、心律失常的分類(lèi)(略)2、心律失常的發(fā)生機(jī)制(1)沖動(dòng)形成異常1)自律性異常：是指具有自律性的心肌細(xì)胞如竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)和希氏束-浦肯野纖維等因自主神經(jīng)興奮性改變或其內(nèi)在病變，導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)臎_動(dòng)發(fā)放；或無(wú)自律性的心肌細(xì)胞，在病理狀態(tài)下出現(xiàn)異常自律性a、被動(dòng)性異位心律2)觸發(fā)活動(dòng)：是指心房、心室與希氏束-浦肯野組織在動(dòng)作電位后產(chǎn)生的除極活動(dòng)，又稱(chēng)為后除極；包括早期后除極和延遲后除極(2)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常：包括折返激動(dòng)、傳導(dǎo)阻滯和異常傳導(dǎo)等折返形成與維持的三個(gè)必備條件：折返環(huán)路、單向傳導(dǎo)阻滯和緩慢傳導(dǎo)3、竇性心律失常a、生理性竇性心動(dòng)過(guò)速：常見(jiàn)于健康人、吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)；也可見(jiàn)于某些病理狀態(tài)，如發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心肌缺血以及應(yīng)用腎上腺素、阿托品等藥物時(shí)b、不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速：是指在靜息狀態(tài)下心率的持續(xù)性增快，或心率的增快與生理、情緒激動(dòng)、病理狀態(tài)或藥物作用水平無(wú)關(guān)或不相一致2)心電圖特征：竇性心律、頻率大于100次/分，通常漸始漸止3)治療：針對(duì)病因和去除誘發(fā)因素，必要時(shí)單用或聯(lián)合應(yīng)用b受體阻滯劑、非二1)病因a、生理性竇性心動(dòng)過(guò)緩：常見(jiàn)于健康的青年人、運(yùn)動(dòng)員及睡眠狀態(tài)b、病理性竇性心動(dòng)過(guò)緩：顱內(nèi)疾病、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減、血管迷走性暈厥等2)心電圖特征：竇性心律、頻率小于60次/分，常同時(shí)伴有竇性心律不齊(R-R間期/P-P間期相差大于0.2s)3)治療：無(wú)癥狀通常無(wú)需治療；如出現(xiàn)心排血量不足癥狀，可應(yīng)用阿托品或異丙腎上腺素等藥物，長(zhǎng)期考慮心臟起搏治療1)病因：竇房結(jié)變性與纖維化、急性下壁心肌梗死、腦血管意外等病變以及迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過(guò)敏；此外還有藥物的因素2)心電圖特征：在較正常PP間期顯著長(zhǎng)的間期內(nèi)無(wú)P波發(fā)生，或P波與ORS波3)臨床表現(xiàn)：竇性停搏>3s且無(wú)逸搏發(fā)生時(shí)，病人可出現(xiàn)黑矇、短暫意識(shí)障礙或暈厥，嚴(yán)重可發(fā)生阿斯綜合征，甚至死亡4)治療：參照SSS1)病因：參照SSS2)心電圖特征：SAB可分為三度，但體表心電圖二度I型：文氏阻滯，表現(xiàn)為PP間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長(zhǎng)PP間期，該3)臨床表現(xiàn)：同竇緩，可出現(xiàn)逸搏心律4)治療：參照SSS1)病因：凡可損害竇房結(jié)，導(dǎo)致竇房結(jié)起搏與竇房傳導(dǎo)功能障礙的病變都是SSS的病因；此外還有竇房結(jié)周?chē)窠?jīng)和心房肌的病變，竇房結(jié)動(dòng)脈供血減少等2)心電圖特征a、非藥物引起的持續(xù)而顯著的竇緩(<50次/分)b、竇?；蚋]性靜止與竇房阻滯c、竇房阻滯與房室阻滯并存d、心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征(慢-快綜合征):是指心動(dòng)過(guò)緩與房性快速型心律失常(房撲、房顫或房性心動(dòng)過(guò)速)交替發(fā)作3)臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的心、腦等臟器供血不足的癥狀(發(fā)作性頭暈、黑矇、心悸、乏力等);嚴(yán)重可出現(xiàn)心絞痛、心衰、短暫意識(shí)障礙或暈厥，甚至4)治療：無(wú)心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)癥狀，無(wú)需治療；有癥狀應(yīng)接受起搏器治療特殊：對(duì)于慢-快綜合征患者，需起搏+抗心律失常藥物+抗栓1)病因：見(jiàn)于正常人和器質(zhì)性心臟疾病患者2)心電圖特征a、P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)不同(P’波)b、PR間期>120msd、多為不完全代償間歇4)治療：通常無(wú)需治療，當(dāng)有明顯癥狀或房早觸發(fā)室上速時(shí)，應(yīng)予以治療a、一方面，勸導(dǎo)病人戒除煙酒、咖啡b、另一方面，用b受體阻滯劑、CCB、普羅帕酮和胺碘酮等進(jìn)行藥物治療1)病因：部分正常人可見(jiàn)；冠心病、慢性肺部疾病、洋地黃中毒、大量飲酒及各種代謝障礙均可成為致病原因；此外還有術(shù)后瘢痕2)臨床表現(xiàn)：可表現(xiàn)為心悸、頭暈、胸痛、憋氣、乏力等癥狀，有些病人可能無(wú)3)心電圖特征(書(shū)上分局灶性和多源性)b、P’波異型或不顯示c、P’-R間期大于0.12se、心房率120-220次/分4)治療a、病因與誘因治療：針對(duì)基礎(chǔ)疾病治療b、控制心室率：可選用b受體阻滯劑、CCB和洋地黃以減慢心室率c、轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律：可選用胺碘酮、伊布利特等轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者宜立即行直流電復(fù)律；部分患者可考慮導(dǎo)管消融治療1)病因：多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，此外還有肺栓塞、慢性心衰、甲亢、酒精中毒、2)臨床表現(xiàn)：主要與房撲的心室率相關(guān)，心室率不快時(shí)可無(wú)癥狀，心室率極快時(shí)可誘發(fā)心絞痛和心衰；房撲可進(jìn)展為房顫，或者恢復(fù)竇性心律；房撲病人也可產(chǎn)3)心電圖特征a、竇性P波消失，代之以規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波F波，F(xiàn)波頻率通常為250-350次/分b、心室率規(guī)則或不規(guī)則(通常規(guī)則),取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定，多以2:14)治療a、藥物治療：減慢心室率的藥物(b受體阻滯劑、CCB等)、轉(zhuǎn)復(fù)房撲并預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物(伊布利特、胺碘酮等)①直流電復(fù)律是終止房撲最有效的方法②導(dǎo)管消融可根治房撲(適用于癥狀明顯或引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房撲)③食管超速抑制也是轉(zhuǎn)復(fù)房撲的有效方法(適用于服用大量洋地黃制劑病人)c、抗凝治療：策略同房顫1)病因：常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病病人，多見(jiàn)于高血壓性心臟病、冠心病、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、心肌病以及甲狀腺功能亢進(jìn)，其次縮窄性心包炎、慢性肺心病、預(yù)激綜合征和老齡也可引起房顫；房顫發(fā)生在無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病的中青年，稱(chēng)為孤立性房顫或特發(fā)性房顫2)心電圖特征a、P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波，f波頻率通常為350-600次/分3)臨床表現(xiàn)a、癥狀輕重受心室率快慢的影響；心室率超過(guò)150次/分時(shí)可誘發(fā)心絞痛與心衰，心室率不快時(shí)可無(wú)癥狀b、房顫并發(fā)血栓栓塞的危險(xiǎn)性甚大，尤以腦栓塞危害最大；栓子常來(lái)自左心房c、心臟聽(tīng)診第一心音強(qiáng)度變化不定，心律極不規(guī)則；當(dāng)心室率快時(shí)可發(fā)生脈搏短絀4)治療基本原則：在治療原發(fā)疾病和誘發(fā)因素基礎(chǔ)上，積極預(yù)防血栓栓塞、轉(zhuǎn)復(fù)并維持①對(duì)于合并瓣膜病病人，需應(yīng)用華法林抗凝分層，臨床多采用后者年齡65-74歲1性別(女性)天無(wú)研大中6分增加到9分10C檢因素危險(xiǎn)因素成=2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1CHADS2-VASc評(píng)分≥2分者，需抗凝治療；評(píng)分1分者，根據(jù)獲益與風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡，優(yōu)選抗凝治療；評(píng)分為0分者，無(wú)需抗凝治療③房顫病人抗凝治療前需同時(shí)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，臨床上常用HAS-BLED評(píng)分系統(tǒng)④若房顫持續(xù)超過(guò)24小時(shí)，則需在復(fù)律前接受華法林有效抗凝3周，成功復(fù)律后繼續(xù)治療3-4周(前三后四)b、轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律：包括藥物復(fù)律、電復(fù)律及導(dǎo)管消融治療性心律藥物，特別適用于合并器質(zhì)性心臟病的病人②藥物復(fù)律無(wú)效時(shí)，可該用電復(fù)律③對(duì)于癥狀明顯、藥物治療無(wú)效的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可作為一線(xiàn)治療c、控制心室率：控制心室率的藥物包括b受體阻滯劑、CCB、洋地黃制劑和某些抗心律失常藥物(胺碘酮、決奈達(dá)隆),可單用或者聯(lián)合應(yīng)用，但應(yīng)注意禁忌癥；對(duì)于房顫伴快速心室率、藥物治療無(wú)效者，可施行房室結(jié)消融或改良術(shù)，并同時(shí)5、房室交界區(qū)性心律失常(1)房室交界區(qū)性期前收縮(交界性早搏)1)心電圖特征c、完全性代償間歇2)治療：通常無(wú)需治療(2)房室交界區(qū)性逸搏與心律1)病因：與迷走神經(jīng)張力增高、顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩或房室阻滯有關(guān)2)心電圖特征b、P波缺失，或逆行P波位于QRS波群之前或之后d、可見(jiàn)未下傳至心室的竇性P波3)治療：一般無(wú)需治療，必要時(shí)起搏治療1)病因：通常無(wú)器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)，不同性別及年齡均可發(fā)生2)心電圖特征異常d、起始突然，通常由一個(gè)房性早搏觸發(fā)，其下傳的PR間期顯著延長(zhǎng)3)臨床表現(xiàn)：突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一；癥狀包括心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈，少見(jiàn)有暈厥、心絞痛、心衰與休克4)治療①若病人心功能與血壓正常，可嘗試刺激迷走神經(jīng)的方法②藥物治療是終止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作的最常用和有效的方法；首選腺苷，腺苷無(wú)效時(shí)可改用靜注維拉帕米，其他藥物包括b受體阻滯劑、洋地黃、普羅帕酮和某些升③食管心房調(diào)搏術(shù)亦能有效中止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作④當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛、低血壓、心衰表現(xiàn)或急性發(fā)作應(yīng)用藥物無(wú)效時(shí)，應(yīng)立即直流電復(fù)律(除洋地黃)b、預(yù)防復(fù)發(fā)：導(dǎo)管消融技術(shù)已十分成熟，安全、有效且能根治心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)優(yōu)先(4)房室折返性心動(dòng)過(guò)速(4)房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)與預(yù)激綜合征1)病因：預(yù)激綜合征病人大多無(wú)其他心臟異常征象，先心病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脫垂、各類(lèi)心肌病、冠心病等可并發(fā)2)心電圖特征a、竇性心搏的PR間期短于0.12秒b、某些導(dǎo)聯(lián)的QRS波群時(shí)限超過(guò)0.12秒，QRS波群起始部分粗鈍(δ波)b、RR間期不規(guī)則，頻率極快a、順向型AVRT:QRS波群形態(tài)正常，心室率可達(dá)150-250次/分，最常見(jiàn)b、逆向型AVRT:QRS波群寬大畸形3)臨床表現(xiàn)：心室預(yù)激本身無(wú)癥狀，但可引起快速型心律失常，最常見(jiàn)為AVRT;主要表現(xiàn)為陣發(fā)性心悸，過(guò)高頻率的心動(dòng)過(guò)速可導(dǎo)致充血性心衰、低血壓或惡化4)治療及預(yù)防經(jīng)發(fā)作房顫或房撲的病人b、預(yù)激綜合征病人發(fā)作房撲與房顫時(shí)伴有暈厥或低血壓，應(yīng)立即電復(fù)律；藥物復(fù)律可選用普羅帕酮或胺碘酮；注意合并房顫的患者禁用洋地黃、維拉帕米(異搏定)與利多卡因(加速心室率，誘發(fā)室顫)c、導(dǎo)管消融旁路可根治預(yù)激綜合征，適用于心動(dòng)過(guò)速頻繁發(fā)作或伴發(fā)房顫、房撲1)病因：正常人與各種心臟病病人均可發(fā)生；心肌炎、缺血、麻醉和手術(shù)；洋地黃、奎尼丁等藥物；電解質(zhì)紊亂、精神不安、過(guò)量煙酒等都可以誘發(fā)2)心電圖特征a、提前發(fā)生的QRS波群，時(shí)限常超過(guò)0.12秒、寬大畸形b、ST段與T波的方向與QRS主波方向相反c、完全性代償間歇d、二聯(lián)律：每個(gè)竇性搏動(dòng)后跟隨一個(gè)室早三聯(lián)律：每?jī)蓚€(gè)竇性搏動(dòng)后跟隨一個(gè)室早多形性/多源性室早：同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，室早形態(tài)不同者3)臨床表現(xiàn)：是否有癥狀或癥狀的輕重程度與期前收縮的頻發(fā)程度無(wú)直接相關(guān)；一般表現(xiàn)為心悸、心跳或“停跳”感，可伴有頭暈、乏力、胸悶等癥狀4)治療a、無(wú)器質(zhì)性心臟?。簾o(wú)明顯癥狀或癥狀輕微者，不必藥物治療；癥狀明顯者以消除癥狀為目的，減輕病人的焦慮，藥物宜選用b受體阻滯劑、CCB和普羅帕酮等b、器質(zhì)性心臟病：原則上處理心臟本身疾病，不必應(yīng)用治療室性早搏的藥物c、導(dǎo)管消融治療：少部分起源于右心室流出道或左心室后間隔的頻發(fā)室性早搏，若癥狀明顯，藥物療效不佳或不能耐受，且無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病，可考慮導(dǎo)管射1)病因：常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病病人，最常見(jiàn)為冠心病，其次是心肌病、心衰等；偶發(fā)生于正常人，稱(chēng)為特發(fā)性室速2)心電圖特征a、3個(gè)或以上的室性早搏連續(xù)出現(xiàn)c、節(jié)律規(guī)則或略不規(guī)則e、偶見(jiàn)心室激動(dòng)逆?zhèn)鲓Z獲心房f、心室?jiàn)Z獲與室性融合波(部分心室?jiàn)Z獲),前者表現(xiàn)在P波之后，提前發(fā)生一3)臨床表現(xiàn)：非持續(xù)性室速(發(fā)作時(shí)間短于30秒，能自行終止)的病人通常無(wú)癥狀，持續(xù)性室速(發(fā)作時(shí)間超過(guò)30秒，需藥物或電復(fù)律始能終止)常伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙與心悸缺血；癥狀包括低血壓、少尿、氣促、心絞痛、暈厥等4)治療——無(wú)器質(zhì)性心臟病病人發(fā)生非持續(xù)性室速，如無(wú)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)影響，處理——有器質(zhì)性心臟病或有明確誘因者應(yīng)首先給予針對(duì)性治療——持續(xù)性室速發(fā)作，無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)給予治療a、終止室速發(fā)作：無(wú)顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙的室速，可選用利多卡因、b受體阻滯劑或胺碘酮靜脈推注；若已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心衰等癥狀，應(yīng)迅速施行電復(fù)律；注意洋地黃中毒引起的室速不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療b、預(yù)防復(fù)發(fā)：努力尋找和治療誘發(fā)及維持室速的可逆性病變①竇緩或房室阻滯時(shí)，可給予阿托品或人工起搏治療②急性心肌缺血合并室速，首選冠脈血運(yùn)重建，也可應(yīng)用b受體阻滯劑預(yù)防室性心律失常；如室速頻發(fā)，且電復(fù)律不能有效控制，可靜脈應(yīng)用胺碘酮；如經(jīng)完全血運(yùn)重建和最佳藥物治療后，仍反復(fù)發(fā)作者，可植入ICD5)尖端扭轉(zhuǎn)型室速(TDP)a、病因：可為先天性、電解質(zhì)紊亂、抗心律失常藥物、吩噻嗪和三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、顱內(nèi)病變、心動(dòng)過(guò)緩等Q-T間期延長(zhǎng)(>0.5秒),發(fā)作終止時(shí)常有心室停頓c、治療：努力尋找和去除導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)的獲得性病因，停用明確或可能誘發(fā)③先天性長(zhǎng)QT間期綜合征應(yīng)選用b受體阻滯劑④藥物治療無(wú)效者，可考慮左頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)，或植入ICD(3)心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)1)病因：常見(jiàn)于缺血性心臟?。淮送?，抗心律失常藥物、嚴(yán)重缺氧、缺血、預(yù)激綜合征合并房顫與極快的心室率、電擊傷等亦可引起2)心電圖特征a、室撲：P-QRS-T消失，呈連續(xù)的正弦波，波幅大而規(guī)則，頻率150-300次/分b、室顫：P-QRS-T消失，呈形態(tài)、振幅各異的不規(guī)則波動(dòng)，頻率約300次/分3)臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡、聽(tīng)診心音消失、脈搏觸不到、4)治療：立即電擊復(fù)律及其他復(fù)蘇措施7、心臟傳導(dǎo)阻滯1)病因：部分健康成年人、兒童及運(yùn)動(dòng)員可發(fā)生一度或二度I型房室阻滯；其他包括冠心病急性心梗、心肌炎、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變等2)心電圖特征I型(文氏阻滯):P波規(guī)律出現(xiàn)，PR間期逐漸延長(zhǎng)，直到P波下傳受阻，脫漏1個(gè)QRS波群；最常見(jiàn)的房室傳導(dǎo)比例為3:2或5:4II型：PR間期恒定，部分P波后無(wú)QRS波群；常見(jiàn)的房室傳導(dǎo)比例為2:1、3:1、三度(完全性)房室阻滯b、心房率快于心室率3)臨床表現(xiàn)a、一度通常無(wú)癥狀；聽(tīng)診時(shí)第一心音強(qiáng)度減弱b、二度可有心悸癥狀，也可無(wú)癥狀；I型聽(tīng)診時(shí)第一心音強(qiáng)度逐漸減弱并有心搏脫漏，II型聽(tīng)診時(shí)也有間歇性心搏脫漏，但第一心音強(qiáng)度恒定c、三度的癥狀取決于心室率的快慢與伴隨病變，癥狀包括疲倦、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛、心衰，嚴(yán)重可出現(xiàn)暫時(shí)性意識(shí)喪失甚至抽搐，即阿斯綜合征，甚至猝死；聽(tīng)診時(shí)第一心音強(qiáng)度經(jīng)常變化，第二心音可呈正?；蚍闯７至眩袝r(shí)可聽(tīng)到大炮音4)治療——一度和二度I型心室率不太慢者，無(wú)需特殊治療——二度II型與三度如心室率顯著減慢，伴有明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至阿斯綜合征發(fā)作者，應(yīng)給予起搏治療a、藥物治療：阿托品適用于阻滯位于房室結(jié)的病人；異丙腎上腺素適用位的房室阻滯，慎用于急性心梗(可致嚴(yán)重室性心律失常)b、起搏治療：對(duì)于癥狀明顯、心室率緩慢者，應(yīng)及早使用1)病因a、右束支阻滯較為常見(jiàn)，可發(fā)生于風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病房間隔缺損、高血壓、冠心病和肺心病等；正常人也可發(fā)生b、左束支阻滯常發(fā)生于充血性心力衰竭、急性心梗、急性感染、藥物中毒、高血壓性心臟病、風(fēng)心病、冠心病于梅毒性心臟病等2)心電圖特征a、右束支阻滯(RBBB):QRS波群時(shí)限(完全性≥0.12秒；不完全性<0.12秒);b、左束支阻滯(LBBB):QRS波群時(shí)限(完全性≥0.12秒；不完全性<0.12秒);四、動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1、動(dòng)脈粥樣硬化(1)特點(diǎn)：受累動(dòng)脈的病變從內(nèi)膜開(kāi)始，先后有脂質(zhì)積聚、纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著，并有動(dòng)脈中層的逐漸退變和鈣化，在此基礎(chǔ)上繼發(fā)斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂1)年齡、性別：臨床多見(jiàn)于40歲以上的中老年人；女性發(fā)病率較低(雌激素作用),在絕經(jīng)期后發(fā)病率迅速增加4)吸煙：被動(dòng)吸煙也是危險(xiǎn)因素5)糖尿病和糖耐量異常1)動(dòng)脈粥樣硬化的病理變化主要累及體循環(huán)系統(tǒng)的大型肌彈力型動(dòng)脈(如主動(dòng)脈)和中型肌彈力型動(dòng)脈(以冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈最多),肺循環(huán)動(dòng)脈極少受累2)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)將動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)展過(guò)程細(xì)分為6型：I型：脂質(zhì)點(diǎn)；動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)小黃點(diǎn)III型：斑塊前期；細(xì)胞外出現(xiàn)較多脂滴，在內(nèi)膜和中膜平滑肌層之間形成脂核IV型：粥樣斑塊；脂質(zhì)積聚形成脂質(zhì)池，內(nèi)膜結(jié)構(gòu)破壞，動(dòng)脈壁變形V型：纖維粥樣斑塊；為動(dòng)脈粥樣硬化最具特征性的病變VI型：復(fù)合病變；為嚴(yán)重病變，由纖維斑塊發(fā)生出血、壞死、潰瘍、鈣化和附壁血栓所形成；斑塊可破潰形成粥樣潰瘍，破潰后粥樣物質(zhì)進(jìn)入血流成為栓子3)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的分類(lèi)a、穩(wěn)定型斑塊：即纖維帽較厚而脂質(zhì)池較小的斑塊b、不穩(wěn)定型斑塊(易損型斑塊):其纖維帽較薄，脂質(zhì)池較大易于破裂；正是這類(lèi)不穩(wěn)定型斑塊導(dǎo)致了急性心血管事件的發(fā)生；其病理特征如下：①脂質(zhì)核大(特別是占斑塊體積的40%以上)②纖維帽?、劬奘杉?xì)胞、泡沫細(xì)胞或炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)明顯，尤其在偏心性纖維帽的邊緣(肩部)④屬于非鈣化斑塊⑤多為偏心性斑塊1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病):指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，也稱(chēng)缺血性心臟病(1)概述：是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見(jiàn)類(lèi)型；多發(fā)于40歲以上成人，1)1979年WHO分為五型：①隱匿型或無(wú)癥狀性冠心?、谛慕g痛③心肌梗死④缺血性心肌病⑤猝死2)目前分型：①慢性冠脈疾病(CAD):包括穩(wěn)定型心絞痛、缺血性心肌病和隱匿型冠心病等(1)特點(diǎn)：也稱(chēng)勞力性心絞痛，為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛或憋悶感覺(jué)，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后疼痛消失(2)發(fā)病機(jī)制：在勞力、情緒激動(dòng)、飽食、受寒等情況下，心臟負(fù)荷突然增加，使心率增快、心肌張力和心肌收縮力增加等而致心肌氧耗量增加，而存在狹窄冠脈的供血卻不能相應(yīng)地增加以滿(mǎn)足心肌的需求，即可引起心絞痛(3)臨床表現(xiàn)a、誘因：常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等亦可誘發(fā)；疼痛多發(fā)生于勞力或激動(dòng)的同時(shí)b、部位：主要在胸骨體之后，可波及心前區(qū)；常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部c、性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不像針刺或刀扎樣銳d、持續(xù)時(shí)間：一般持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘e、緩解方式：一般在停止原來(lái)誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即可緩解；舌下含服硝酸甘油等硝酸酯類(lèi)藥物也能在幾分鐘內(nèi)緩解2)體征：平時(shí)一般無(wú)異常體征；發(fā)作時(shí)常見(jiàn)心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律；可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音(4)輔助檢查1)實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血糖、血脂、血清心肌標(biāo)志物、血常規(guī)等等2)心電圖檢查a、靜息時(shí)心電圖：多為正常，也可能有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段b、心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖：絕大多數(shù)病人可出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起的ST段移位；反映心內(nèi)膜下心肌缺血的ST段壓低(≥0.1mV),緩解后恢復(fù)；有時(shí)可出現(xiàn)T波倒置或直立(假性正?；?c、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：最常用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，增加心臟負(fù)擔(dān)以激發(fā)心肌缺血d、心電圖連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：可發(fā)現(xiàn)心電圖ST段、T波改變和各種心律失常3)CTA:用于判斷冠脈管腔狹窄程度和管壁鈣化情況，對(duì)判斷管壁內(nèi)斑塊分布范4)超聲心動(dòng)圖5)放射性核素檢查6)有創(chuàng)性檢查：冠脈造影(CAG)仍然是目前診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”1)典型心絞痛的發(fā)作特點(diǎn)，結(jié)合年齡和存在冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致2)輔助檢查：包括發(fā)作時(shí)的心電圖，心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、冠脈CTA、冠脈造影等1)急性冠脈綜合征：a、發(fā)作的勞力性誘因不同，常在休息或較輕微活動(dòng)下即可誘發(fā)b、心肌梗死的疼痛程度更劇烈，持續(xù)時(shí)間多超過(guò)30分鐘d、心電圖常有典型的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程e、實(shí)驗(yàn)室檢查心肌壞死標(biāo)志物增高2)其他疾病引起的心絞痛：根據(jù)相關(guān)病史、臨床表現(xiàn)和體征進(jìn)行鑒別，冠脈造影3)肋間神經(jīng)痛和肋軟骨炎：疼痛性質(zhì)為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和轉(zhuǎn)動(dòng)身體可使疼痛加劇，局部有壓痛4)心臟神經(jīng)癥：疼痛部位常位于左胸乳房下心尖部，疼痛時(shí)間過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)，病人常作嘆息樣呼吸，癥狀多于疲勞之后出現(xiàn)，含服硝酸甘油無(wú)效或見(jiàn)效時(shí)間長(zhǎng)，常5)不典型疼痛：還需與反流性食管炎等食管疾病，膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病、原則：改善冠脈血供和降低心肌耗氧量以改善病人癥狀，提高生活質(zhì)量，同時(shí)治療冠脈粥樣硬化，預(yù)防心肌梗死和死亡，延長(zhǎng)生存期b、藥物治療：可使用作用較快的硝酸酯制劑2)緩解期的治療a、生活方式的調(diào)整：宜盡量避免各種誘發(fā)因素①改善缺血、減輕癥狀的藥物：包括b受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)藥物、CCB、其他3、不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死：是由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠(yuǎn)端血管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床癥狀，合稱(chēng)為非ST段抬高型急性冠脈綜合征(1)病因和發(fā)病機(jī)制：不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂或糜爛基礎(chǔ)上血小板聚集、并發(fā)血栓形成、冠狀動(dòng)脈痙攣收縮、微血管栓塞導(dǎo)致急性或亞急性心肌供氧的減少或a、胸部不適的性質(zhì)與典型的穩(wěn)定型心絞痛相似，但程度更重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，在b、誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)閾值突然或持久降低；心絞痛發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和持癥狀c、常規(guī)休息或舌下含服硝酸甘油緩解作用減弱2)體征：可有一過(guò)性第三或第四心音，以及一過(guò)性收縮期雜音2)藥物治療a、抗心肌缺血藥物：主要目的是減少心肌耗氧量或擴(kuò)張冠脈，緩解心絞痛發(fā)作①硝酸酯類(lèi)藥物：此類(lèi)藥物可以擴(kuò)張靜脈，降低心臟前負(fù)荷，并降低左心室舒張末壓、降低心肌耗氧量，改善左心室局部和整體功能；此外還可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，②b受體拮抗劑：主要作用于心肌的b1受體而降低心肌耗氧量，減少心肌缺血反復(fù)發(fā)作，減少心肌梗死的發(fā)生，對(duì)改善近、遠(yuǎn)期預(yù)后均有重要作用；建議選擇具有心臟b1受體選擇性的藥物如美托洛爾、比索洛爾③CCB:可有效減輕心絞痛癥狀，首選用于血管痙攣性心絞痛的患者④ACEI:長(zhǎng)期應(yīng)用能降低心血管事件發(fā)生率，如果不存在低血壓或其他已知的禁忌癥，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)給予綜上所述：ACS的抗缺血治療以b受體拮抗劑及ACEI類(lèi)藥物為佳，并可選用硝酸b、抗血小板治療①COX抑制劑：阿司匹林是抗血小板治療的基石，如無(wú)禁忌癥，無(wú)論采用何種治療策略，所有病人均應(yīng)口服阿司匹林②第二代血小板抑制劑：以抵克力得為代表，其可抑制血小板表面的ADP受體，且不影響阿司匹林阻滯的環(huán)氧化酶通道受體的單克隆抗體，能有效地與血小板表面的GPIIb/IIa受體結(jié)合，從而抑制血小板的聚集；目前各指南推薦GPI可應(yīng)用于接受PCI的患者和選用保守治療策略c、抗凝治療：除非有禁忌，所有病人均應(yīng)在抗血小板治療基礎(chǔ)上常規(guī)接受抗凝治療①普通肝素：是最常用的抗凝劑，通過(guò)激活抗凝血酶而發(fā)揮抗凝作用，因此它是②低分子肝素：與普通肝素相比，低分子肝素在降低心臟事件發(fā)生方面有更優(yōu)或相等的療效，目前已成為ACS患者抗凝的首選藥物綜上所述：ACS患者的抗栓治療(抗凝+抗血小板)應(yīng)包括低分子肝素和阿司匹林；GPI可用于高?；颊?，尤其是血管成形術(shù)后；不主張對(duì)ACS患者(除了Q波心梗)3)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)：包括PCI和“冠脈搭橋”4、急性ST段抬高型心肌梗死：是指急性心肌缺血性壞死，大多是在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致1)先兆：在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛為最突出；此外，心絞痛發(fā)作的頻率、程度、持續(xù)時(shí)間、藥物療效、誘發(fā)因素等的改變以及心電圖的變化等都可2)癥狀a、疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，常發(fā)生于清晨安靜時(shí)，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相b、全身癥狀：有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高和ESR加快等c、胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡性、嘔吐和上腹脹痛d、心律失常：以室性心律失常最多，尤其是室性早搏e、低血壓和休克f、心力衰竭：主要是急性左心衰，后期可出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)I級(jí)：尚無(wú)明顯心力衰竭II級(jí)：有左心衰竭，肺部啰音<50%肺野IIⅡ級(jí)：嚴(yán)重的心衰臨床癥狀和體征；嚴(yán)重肺水腫，肺部50%以上肺野濕性啰音IV級(jí)：有心源性休克等不同程度或階段的血流動(dòng)力學(xué)變化3)體征慢；心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音(心房性)奔馬律，少數(shù)有第三心音(心室性)奔馬律；少數(shù)病人在起病第2-3天出現(xiàn)心包摩擦音；可有各種心律失常b、血壓：除了極早期血壓可增高外，幾乎所有病人都有血壓降低(2)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查a、特征性改變①ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周?chē)募p傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)②寬而深的Q波(病理性Q波),在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)③T波倒置，在面向損傷區(qū)周?chē)募∪毖獏^(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)b、動(dòng)態(tài)性改變①超急性期：起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可尚無(wú)異常或出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱(chēng)的T波曲線(xiàn)；數(shù)小時(shí)-2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低④慢性期：數(shù)周至數(shù)個(gè)月后，T波呈V形倒置，兩肢對(duì)稱(chēng)，波谷尖銳c、定位和定范圍(具體見(jiàn)P238)2)實(shí)驗(yàn)室檢查1-3周b、血清心肌壞死標(biāo)志物①肌鈣蛋白I或T:起病后3-4小時(shí)后升高，cTnI于11-24小時(shí)達(dá)高峰，7-10天恢復(fù)正常，cTnT于24-48小時(shí)達(dá)高峰，10-14天恢復(fù)正常；這些心肌結(jié)構(gòu)蛋白含量的增高是診斷MI的敏感指標(biāo)②肌酸激酶同工酶CK-MB升高，在起病后4小時(shí)內(nèi)增高，16-24小時(shí)達(dá)高峰，3-4③肌紅蛋白：起病后2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰；24-48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常-—肌紅蛋白在AMI后出現(xiàn)最早，也十分敏感，但特異性不是很強(qiáng)——cTnT和cTnI出現(xiàn)稍延遲，而特異性很高，在癥狀出現(xiàn)后6小時(shí)內(nèi)測(cè)定為陰性則6小時(shí)后應(yīng)再?gòu)?fù)查，其缺點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)10-14天，對(duì)在此期間判斷是否——CK-MB雖不如cTnT和cTnI敏感，但對(duì)早期(<4小時(shí))AMI的診斷有較重要價(jià)值1)心絞痛溫州診些填自上性團(tuán)4時(shí)用短，1-4分鐘或15分鐘以?xún)?nèi)長(zhǎng)，數(shù)習(xí)時(shí)或1-2天機(jī)@流水時(shí)本起型理音1.發(fā)熱無(wú)無(wú)無(wú)有2)主動(dòng)脈夾層：胸痛開(kāi)始達(dá)高峰，可放射至背、肋、腹、腰等部位，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)，偶有神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀，3)急性肺動(dòng)脈栓塞：可發(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難和休克；心電圖可鑒別；常有4)急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有上腹部5)急性心包炎：心包炎的疼痛和發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時(shí)加重，早期即有心(4)并發(fā)癥：包括乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗原則：盡快恢復(fù)心肌的血液灌注以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使病人不但能度過(guò)急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌1)再灌注心肌治療b、溶栓療法：如預(yù)計(jì)直接PCI時(shí)間大于120分鐘，則首選溶栓策略①兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV,肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV),或病史提示AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間<12小時(shí)，病人年齡<75歲②ST段顯著抬高的MI病人年齡>75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮③STEMI,發(fā)病時(shí)間已達(dá)12-24小時(shí)，但如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛、廣泛ST段抬高者也可考慮④無(wú)禁忌癥①既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件②中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、顱內(nèi)腫瘤或畸形③近期(2-4周)有活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血④未排除主動(dòng)脈夾層⑤入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓(>180mmHg/110mmHg)或慢性嚴(yán)重高血壓病史⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向⑦近期(2-4周)創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間(>10分鐘)的心肺復(fù)蘇⑧近期(<3周)外科大手術(shù)⑨近期(<2周)曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)溶栓藥物的應(yīng)用：①尿激酶(UK)②鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(rSK)③重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓再通的判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影觀察血管再通情況直接判斷(TIMI分級(jí)達(dá)到2、3級(jí)者表面血管再通),或根據(jù)以下幾點(diǎn)等間接判斷血栓是否溶解：①心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降>50%②胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常c、緊急冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)2)右心室心肌梗死的處理：與左心室梗死略有不同；右心室心肌梗死引起右心衰伴低血壓，而無(wú)左心衰的表現(xiàn)時(shí)，宜擴(kuò)張血容量1、急性心包炎：為心包臟層和壁層的急性炎癥性疾病(1)特征：以胸痛、心包摩擦音、心電圖改變及心包滲出后心包積液為特征(2)病因：最常見(jiàn)病因?yàn)椴《靖腥?；有些病人?jīng)檢查仍無(wú)法明確病因，稱(chēng)為特發(fā)性急性心包炎或急性非特異性心包炎a、胸骨后、心前區(qū)疼痛為急性心包炎的特征，常見(jiàn)于炎疼痛可放射到頸部、左肩、左臂，也可達(dá)上腹部，性質(zhì)尖銳，與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)，常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重b、隨著病程發(fā)展，癥狀可由纖維素期的胸痛為主轉(zhuǎn)變?yōu)闈B出期的呼吸困難為主，部分病人可因中、大量心包積液造成心臟壓塞，從而出現(xiàn)呼吸困難、水腫等一系2)體征：急性心包炎最具診斷價(jià)值的體征為心包摩擦音，呈抓刮樣粗糙的高頻音；多位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3-4肋間、胸骨下端、劍突區(qū)較為明顯；典型的摩擦音可聽(tīng)到與心房收縮、心室收縮和心室舒張相一致的三個(gè)成分，稱(chēng)為三相摩擦音1)血清學(xué)檢查：取決于原發(fā)病2)心電圖：a、除aVR和V1導(dǎo)聯(lián)以外的所有常規(guī)導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)STb、一至數(shù)日后，隨著ST段回到基線(xiàn)，逐漸出現(xiàn)T波低平及倒置3)胸部X線(xiàn)檢查：可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，如心包積液較多，則可見(jiàn)心影增大4)超聲心動(dòng)圖：可確診有無(wú)心包積液，判斷積液量，協(xié)助判斷臨床血流動(dòng)力學(xué)改5)心臟MRI:能清晰顯示心包積液容量和分布情況，幫助分辨積液的性質(zhì)，可測(cè)6)心包穿刺：主要指征是心臟壓塞，對(duì)積液性質(zhì)和病因診斷也有幫助，可以對(duì)心包積液進(jìn)行常規(guī)、生化、病原學(xué)、細(xì)胞學(xué)相關(guān)檢查；在大量積液導(dǎo)致心臟壓塞時(shí)，穿刺抽液減壓還可以緩解癥狀，或針對(duì)病因向心包腔內(nèi)注射藥物進(jìn)行治療(5)診斷與鑒別診斷1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)急性起病、典型胸痛、心包摩擦音、特征性的心電圖表現(xiàn)；超聲心動(dòng)圖檢查可以確診并判斷積液量2)鑒別診斷史，起病全，常反常劇烈有白非胞計(jì)數(shù)正?；蛟龈咧行詳?shù)組胞較多無(wú)無(wú)回性2、心包積液及心臟壓塞：心包疾病或其他病因累及心包可造成心包滲出和心包積液，當(dāng)積液迅速或積液量達(dá)到一定程度時(shí)，可造成心輸出量和回心血量明顯下降而產(chǎn)生臨床癥狀，即心臟壓塞心臟壓塞的臨床特征為Beck三聯(lián)征：低血壓、心音低弱、頸靜脈怒張1)癥狀：呼吸困難是心包積液時(shí)最突出的癥狀；還可出現(xiàn)上腹部疼痛、肝大、全身水腫、胸腔積液或腹腔積液，重癥病人可出現(xiàn)休克d、心包積液征(Ewart征):當(dāng)積液量大時(shí)，可于左肩胛骨下出現(xiàn)叩濁音，聽(tīng)診e、大量心包積液可出現(xiàn)脈壓減小；還可以出現(xiàn)體循環(huán)淤血表現(xiàn)a、急性心臟壓塞：短期內(nèi)出現(xiàn)大量心包積液，表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速、血壓下降、脈壓變小和靜脈壓明顯升高；嚴(yán)重可造成急性循環(huán)衰竭和休克b、亞急性或慢性心臟壓塞：液體積聚較慢，產(chǎn)生體循環(huán)淤血征象，表現(xiàn)為頸靜脈(2)輔助檢查1)X線(xiàn)檢查：可見(jiàn)心影向兩側(cè)增大呈燒瓶狀，心臟搏動(dòng)減弱或消失；肺野清晰而2)心電圖3)超聲心動(dòng)圖4)心臟MRI5)心包穿刺：有助于了解心包積液的性質(zhì)，明確病因1)心包穿刺引流是解除心臟壓塞最簡(jiǎn)單、有效的手段，對(duì)所有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性心臟壓塞，均應(yīng)緊急行心包穿刺或外科心包開(kāi)窗引流，解除心臟壓塞2)對(duì)伴休克病人，需緊急擴(kuò)容、升壓3)對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心包積液病人，應(yīng)明確病因，針對(duì)原發(fā)病治療同時(shí)注意血流動(dòng)力學(xué)情況，必要時(shí)心包減壓并將引流液送檢3、縮窄性心包炎：是指心臟被致密增厚的纖維化或鈣化心包所包圍，使心室舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙的疾病，多為慢性(1)病因：我國(guó)以結(jié)核性為最常見(jiàn)，其次為非特異性心包炎、化膿性或由創(chuàng)傷性(2)輔助檢查1)X線(xiàn)檢查：多數(shù)心影輕度增大呈三角形或球形，左右心緣變直，主動(dòng)脈弓小或難以辨認(rèn)，上腔靜脈常擴(kuò)張；部分病人心影大小正常，可有心包“蛋殼樣”鈣化2)心電圖：常見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速、QRS低電壓、T波低平或倒置3)超聲心動(dòng)圖：M超、二維、多普勒是臨床最常用的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)手段4)心臟CT和MRI:診斷價(jià)值由于超聲心動(dòng)圖5)右心導(dǎo)管檢查6)活組織檢查(3)鑒別診斷1)限制型心肌病2)心力衰竭：常有心界明顯擴(kuò)大、雙下肺濕啰音等體征，血清BNP水平升高，胸?cái)?)肝硬化、結(jié)核性腹膜炎等(4)治療1)慢性縮窄性心包炎：唯一有效的治療方法即心包切除術(shù)2)短期、可逆的心包縮窄：嘗試抗炎治療2-3個(gè)月3)結(jié)核性心包炎：抗結(jié)核治療延緩心包縮窄進(jìn)展1、心臟瓣膜?。菏怯啥喾N原因引起的心臟瓣膜狹窄或(和)關(guān)閉不全所致的心臟2、二尖瓣狹窄(MS)(1)病因：主要病因是風(fēng)濕熱；其他原因包括先天性發(fā)育異常、瓣環(huán)鈣化、病毒(2)病理生理+臨床表現(xiàn)(由上往下進(jìn)展)視診觸診叩診聽(tīng)診征二尖瓣葉和腱索的纖維化和攣縮，瓣葉交界面相互粘連舒張期震顫(器質(zhì)性病心尖部舒張期音分裂、第一心音亢進(jìn)、開(kāi)瓣音收縮壓降低左心房壓力增大房顫肺靜脈壓力增大大的左心房壓迫喉返神經(jīng))心衰竭)二尖瓣面容、中心性紫紺梨形心teel雜音右心室肥厚心悸右心室擴(kuò)大負(fù)性心尖搏縮期搏動(dòng)心尖左移胸骨左緣第4、5肋間全收縮期吹風(fēng)樣雜音圍循環(huán)淤血)水腫、頸靜脈怒張、肝大、1)正常二尖瓣口面積約4-6cm2,瓣口面積減少至1.5cm2以下時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)臨床癥狀(輕度：1.5-2.0;中度：1.0-1.5;重度：<1.0)2)二尖瓣狹窄特征性的雜音為心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)的隆隆樣雜音；呈遞增型，局限，左側(cè)臥位明顯，運(yùn)動(dòng)或用力呼氣可使其增強(qiáng)3)Graham-Steel雜音：嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，因而在胸骨左緣第2肋間可聞及遞減型高調(diào)嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音(3)診斷：心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音伴X線(xiàn)或心電圖示左心房增大，提示二尖瓣1)一般治療：預(yù)防性抗風(fēng)濕熱治療；避免劇烈體力活動(dòng)；控制心室率等等2)并發(fā)癥處理b、急性肺水腫：原則同HF所致肺水腫c、房顫：立即控制心室率3)手術(shù)治療：包括經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)、二尖瓣分離術(shù)、人工瓣膜置換術(shù)3、三尖瓣關(guān)閉不全(MR)而非風(fēng)濕性MR的病因以腱索斷裂最常見(jiàn)，其次為感染性心內(nèi)膜炎、二尖瓣黏液樣(2)病理生理+臨床表現(xiàn)(由上往下進(jìn)展)觸診叩診聽(tīng)診征二尖瓣關(guān)閉不全收縮期雜音、第一心音減弱左心房擴(kuò)大左心室擴(kuò)大動(dòng)心尖向左下方心悸心衰竭)中心性紫紺呼吸困難右心室肥厚心悸右心室擴(kuò)大胸骨左緣第3、心尖左移搏動(dòng)圍循環(huán)淤血)水腫、頸靜脈怒張、肝大、二尖瓣關(guān)閉不全特征性的雜音為心尖區(qū)>3/6級(jí)的收縮期粗糙的吹風(fēng)樣雜音，左側(cè)臥位明顯，運(yùn)動(dòng)或用力呼氣可使其增強(qiáng)(3)診斷1)急性二尖瓣關(guān)閉不全：突發(fā)呼吸困難，心尖區(qū)出現(xiàn)典型收縮期雜音，X線(xiàn)提示心影不大而肺淤血明顯，同時(shí)具有明確病因2)慢性二尖瓣關(guān)閉不全：心尖區(qū)典型的收縮期吹風(fēng)樣雜音伴左心房和左心室擴(kuò)大(4)治療a、急性：減少反流量，降低肺靜脈壓，增加心排出量；動(dòng)脈擴(kuò)張劑、主動(dòng)脈內(nèi)球b、慢性：無(wú)癥狀無(wú)需治療，但應(yīng)定期隨訪(fǎng)，重點(diǎn)預(yù)防風(fēng)濕熱及感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生；若有癥狀，可使用ACEI緩解癥狀，合并房顫應(yīng)長(zhǎng)期抗凝2)手術(shù)治療：是治療MR的根本性措施；常用的手術(shù)方法包括二尖瓣修補(bǔ)術(shù)和二a、急性：在藥物控制癥狀的基礎(chǔ)上，采取緊急或擇期手術(shù)治療b、慢性：注意手術(shù)適應(yīng)癥4、主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)(1)病因1)先天性畸形：包括單葉瓣畸形、二葉瓣畸形、三葉瓣畸形2)老年性主動(dòng)脈瓣鈣化：與年齡相關(guān)的退行性主動(dòng)脈瓣狹窄已成為成人最常見(jiàn)的3)風(fēng)濕性心臟?。貉装Y性病變導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣狹窄的病因主要為風(fēng)濕熱(2)病理生理+臨床表現(xiàn)(由上往下進(jìn)展)觸診叩診聽(tīng)診征主動(dòng)脈瓣狹窄心尖區(qū)收縮期抬舉樣搏動(dòng)；收縮期震顫>3/6收縮期雜左心室肥厚心悸、心絞痛左心室擴(kuò)張心尖向左下方心衰竭中心性紫紺呼吸困難右心衰竭水腫、頸靜脈怒張、肝大、1)正常成人主動(dòng)脈瓣口面積3-4cm2;當(dāng)主動(dòng)脈瓣口面積≤1.0cm2時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)受到影響才出現(xiàn)臨床癥狀2)主動(dòng)脈狹窄典型的三聯(lián)征：呼吸困難、心絞痛和暈厥3)主動(dòng)脈瓣狹窄特征性的雜音為主動(dòng)脈瓣區(qū)(胸骨右緣第1-2肋間)收縮期粗糙而響亮的3/6級(jí)噴射性雜音，呈遞增-遞減型，向頸部傳導(dǎo)(3)診斷：典型主動(dòng)脈瓣區(qū)噴射樣收縮期雜音，確診有賴(lài)于UCG(4)治療1)內(nèi)科治療：主要的治療是預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；無(wú)癥狀者無(wú)需治療，定期隨訪(fǎng)；一旦出現(xiàn)癥狀，需手術(shù)治療2)手術(shù)治療：包括人工瓣膜置換術(shù)、直視下主動(dòng)脈瓣分離術(shù)、經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)、經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(1)病因1)急性AR:感染性心內(nèi)膜炎、胸部創(chuàng)傷、主動(dòng)脈夾層、人工瓣膜撕裂等a、主動(dòng)脈瓣本身病變：包括風(fēng)濕性心臟病、先天性畸形、感染性心內(nèi)膜炎、退行性主動(dòng)脈瓣病變、主動(dòng)脈瓣黏液樣變性b、主動(dòng)脈根部擴(kuò)張：包括Marfan綜合征、梅毒性主動(dòng)脈炎、其他(主動(dòng)脈夾層形成、強(qiáng)制性脊柱炎等)(2)病理生理+臨床表現(xiàn)(由上往下進(jìn)展)觸診叩診聽(tīng)診征主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音脈壓增大，水管搏動(dòng)征，Du(周?chē)塥M窄和關(guān)閉不全心尖部震顫心尖搏動(dòng)向左下移位心悸心衰竭)中心性紫紺靴形心呼吸困難右心衰竭水腫1)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全特征性的雜音為主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)(胸骨左緣第3肋間)舒張?jiān)缙趪@息樣雜音，呈高調(diào)遞減型，坐位前傾位呼氣末明顯，向心尖區(qū)傳導(dǎo)2)Austin-Flint雜音：反流明顯者，常在心尖區(qū)聞及柔和低調(diào)的隆隆樣舒張期雜音a、由于主動(dòng)脈瓣反流，引起相對(duì)性二尖瓣狹窄b、主動(dòng)脈瓣反流血液與由左心房流入的血液發(fā)生沖擊、混合，產(chǎn)生渦流，引起雜音3)周?chē)苷鳎喊c(diǎn)頭征、水沖脈、股動(dòng)脈槍擊音和毛細(xì)血管搏動(dòng)征，聽(tīng)診器(3)診斷：有典型主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音伴周?chē)苷?，可診斷；UCG(4)鑒別診斷1)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音于胸骨左緣明顯時(shí)，應(yīng)與Graham-Steel雜音鑒別2)Austin-Flint雜音應(yīng)與二尖瓣狹窄的心尖區(qū)舒張中晚期雜音鑒別(5)治療a、內(nèi)科治療：無(wú)癥狀且左心室功能正常者，定期隨訪(fǎng)不需要治療；左心室功能有減低的病人應(yīng)限制重體力活動(dòng)；左心室擴(kuò)大但收縮功能正常者，可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑b、手術(shù)治療：包括主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、主動(dòng)脈瓣成形術(shù)、瓣膜修復(fù)術(shù)等2)急性：內(nèi)科過(guò)渡治療，及早考慮外科治療；人工瓣膜置換術(shù)或主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)6、瓣膜病心臟雜音的臨床意義6、瓣膜病心臟雜音的臨床意義部位時(shí)期意義性質(zhì)傳導(dǎo)強(qiáng)度震顫與呼吸的關(guān)系與體位的關(guān)系心音心尖部收縮期二尖瓣關(guān)閉不全吹風(fēng)樣向左腋部傳導(dǎo)無(wú)呼氣末增強(qiáng)左側(cè)臥位明顯第一心音減低吹風(fēng)樣無(wú)無(wú)呼氣末增強(qiáng)左側(cè)臥位明顯第一心音正常舒張期二尖瓣狹窄隆隆樣局限于心尖部有呼氣末增強(qiáng)左側(cè)臥位明顯第一心音增強(qiáng)，開(kāi)瓣音隆隆樣無(wú)無(wú)呼氣末增強(qiáng)左側(cè)臥位明顯第一心音正常雜音)主動(dòng)脈瓣第區(qū)(R2、收縮期主動(dòng)脈瓣狹窄噴射樣向頸部傳導(dǎo)有呼氣末增強(qiáng)坐位前傾位明顯吹風(fēng)樣無(wú)無(wú)呼氣末增強(qiáng)坐位前傾位明顯舒張期主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全嘆息樣向心尖部傳導(dǎo)無(wú)呼氣末增強(qiáng)坐位前傾位明顯吹風(fēng)樣無(wú)呼氣末增強(qiáng)坐位前傾位明顯收縮期瓣狹窄吹風(fēng)樣向胸骨左緣第一肋間和背部傳導(dǎo)有吸氣末增強(qiáng)明顯第二心音分裂吹風(fēng)樣無(wú)無(wú)吸氣末增強(qiáng)明顯舒張期瓣關(guān)閉el雜嘆息樣向胸骨左緣第三肋間傳導(dǎo)無(wú)吸氣末增強(qiáng)明顯三尖瓣區(qū)(L4)收縮期相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全吹風(fēng)樣向心尖部傳導(dǎo)無(wú)吸氣未增強(qiáng)仰臥位明顯舒張期相對(duì)性三尖瓣狹窄隆隆樣無(wú)無(wú)吸氣末增強(qiáng)其他微生物循血行途徑直接感染心臟瓣膜、心室壁內(nèi)膜或鄰近大動(dòng)脈內(nèi)膜，伴贅(1)各種感染或細(xì)菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷(如手術(shù)、器械操作等)常導(dǎo)致短暫(3)消化道和泌尿生殖道創(chuàng)傷與感染常引起腸球菌和革蘭陰性桿菌菌血癥(4)葡萄球菌菌血癥見(jiàn)于皮膚和遠(yuǎn)離心臟部位的感染(5)口腔和下呼吸道的手術(shù)(7)右心導(dǎo)管的留置(8)靜脈藥物的濫用(1)心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散：贅生物呈小疣狀結(jié)節(jié)或菜花狀、息肉樣，可導(dǎo)致瓣葉破損、穿孔或腱索斷裂，引起瓣膜關(guān)閉不全(2)贅生物碎片脫落致栓塞：栓子可破壞動(dòng)脈壁，也可以導(dǎo)致組織器官梗死，偶(4)免疫系統(tǒng)激活：可引起脾大、腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎、心包炎和微血管炎(1)發(fā)熱：是IE最常見(jiàn)的癥狀；可有張弛熱，一般<39度；常見(jiàn)頭痛、背痛和肌肉關(guān)節(jié)痛；急性者呈暴發(fā)性敗血癥過(guò)程，有高熱寒戰(zhàn)；突