你所不知道的壓瘡

——壓瘡的新實踐2023/12/71一些相關(guān)的或不易區(qū)分的因素也與壓瘡有關(guān)，而這些因素的意義還有待進(jìn)一步闡明。壓瘡是指皮膚或/和皮下組織的局部損傷，

通常位于骨突出部位。這種損傷一般是由壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的。國際NPUAP-EPUAP壓瘡定義2023/12/72壓瘡的影響因素內(nèi)在因素營養(yǎng)不良、運動障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、脫水等外在因素壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等誘發(fā)因素坐、臥的姿勢，移動病人的技術(shù)，大小便失禁，個體的社會狀態(tài)和吸煙等2023/12/73壓瘡的三力作用垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力造成皮膚缺血性損害損傷深層的皮膚損傷表皮2023/12/74發(fā)生壓瘡的后果增加患者的痛苦；增加患者的住院費用；延長患者的住院天數(shù)；增加護(hù)理難度和工作量；嚴(yán)重并發(fā)癥：感染、Sepsis等……壓瘡發(fā)生前的預(yù)防措施比發(fā)生之后外用治療更為重要2023/12/75因此，我國護(hù)理人員談“壓瘡”色變林菊英在《醫(yī)院護(hù)理管理學(xué)》中提出發(fā)生壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)為0%時，尚有附加說明：

除特殊病人不許翻身外一律不得發(fā)生壓瘡，帶壓瘡入院者不準(zhǔn)擴大。這種觀點在我國占統(tǒng)治地位壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防2023/12/76對壓瘡認(rèn)識不足：存在誤區(qū)，導(dǎo)致漏報、瞞報情況嚴(yán)重；護(hù)士教育不夠重視：護(hù)士沒有進(jìn)行系統(tǒng)的壓瘡培訓(xùn)，在壓瘡的預(yù)防及治療方面，還在使用一些過時或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄危粚函忣A(yù)測評估不夠準(zhǔn)確；醫(yī)院缺乏正確的認(rèn)識和系統(tǒng)的管理；對壓瘡的防治過程缺乏有效的反饋監(jiān)督機制；缺乏壓瘡治療的專業(yè)人才(目前我院已解決)；病人及家屬知識的缺乏……因此，我國護(hù)理人員談“壓瘡”色變2023/12/77“壓瘡”真的是完全能夠預(yù)防嗎？壓瘡的新認(rèn)識皮膚是一個器官，與其他器官一樣，隨著年齡、疾病等的影響，皮膚會出現(xiàn)衰老、病變壓瘡大部分是可以預(yù)防的，但并非全部把所有的壓瘡都?xì)w結(jié)為護(hù)理當(dāng)，這樣的觀念會極大地阻礙壓瘡護(hù)理技術(shù)的進(jìn)展；NOTALLPRESSUREULCERSAREAVOIDABLE2010/03NPUAP2023/12/78國外“壓瘡”護(hù)理認(rèn)識若入院局部組織已有不可逆損傷，24-48小時就可以發(fā)生壓瘡；嚴(yán)重負(fù)氮平衡的惡液質(zhì)病人，因軟組織損耗、失去了保護(hù)作用，自身修復(fù)亦困難；神經(jīng)內(nèi)科病人喪失感覺的部位其營養(yǎng)及循環(huán)不良，也難以防止壓瘡的發(fā)生。神經(jīng)外科病人需用鎮(zhèn)靜劑減少顱內(nèi)壓增高的危險，勤翻身也不利于顱內(nèi)壓的穩(wěn)定；ARDS患者改變體位時可引起缺氧，使用通氣裝置的哮喘或支氣管炎病人在搬動時可能發(fā)生支氣管痙攣……2023/12/79國外“壓瘡”護(hù)理認(rèn)識—壓瘡發(fā)生率（國外）一般醫(yī)院的發(fā)生率為2.5%～8.8%；脊髓損傷病人的發(fā)生率在25%以上；住院老年人的發(fā)生率為10%以上；手術(shù)患者壓迫超過2小時發(fā)生率為4.7-6.6%；2023/12/7102023/12/711總結(jié)了關(guān)于壓瘡預(yù)防和治療的以循證為基礎(chǔ)的指導(dǎo)方針。歐洲壓瘡顧問小組（EPUAP）&美國壓瘡顧問小組（NPUAP）歷經(jīng)4年共同努力的成果。2023/12/712壓瘡的評估—風(fēng)險評估的政策在所有衛(wèi)生保健機構(gòu)建立風(fēng)險評估政策。（證據(jù)強度=C）教育醫(yī)護(hù)人員如何實現(xiàn)準(zhǔn)確和可靠的風(fēng)險評估。（證據(jù)強度=B）記錄所有的風(fēng)險評估。（證據(jù)強度=C）風(fēng)險評估的文件能夠確保多學(xué)科小組的溝通，并提供證據(jù)表明護(hù)理計劃是適當(dāng)?shù)?，也可作為監(jiān)測患者康復(fù)進(jìn)度的基準(zhǔn)。2023/12/713壓瘡的評估—風(fēng)險評估的實施入院進(jìn)行一次系統(tǒng)性風(fēng)險評估，定期復(fù)評，同時根據(jù)患者狀況的需求經(jīng)常評估。如果患者出現(xiàn)任何狀況的改變，都需重新評估。（證據(jù)強度=C）當(dāng)確定患者有發(fā)生壓瘡的危險時，應(yīng)制定和實施預(yù)防計劃。（證據(jù)強度=C）

在風(fēng)險評估中識別危險因素，可指導(dǎo)制定一個個性化的護(hù)理計劃，以最大限度地減少這些變量的影響。2023/12/714壓瘡的評估—識別高危人群使用結(jié)構(gòu)化方法進(jìn)行風(fēng)險評估，以識別有發(fā)生壓瘡危險的高危人群。（證據(jù)強度=C）結(jié)構(gòu)化方法可能通過使用風(fēng)險評估量表，并結(jié)合全面的皮膚評估和臨床診斷而實現(xiàn)。使用結(jié)構(gòu)化方法進(jìn)行風(fēng)險評估，其中包括的活動性和可移動性的評估。（證據(jù)強度=C）

臥床不起和/或坐輪椅的患者考慮處于發(fā)生壓瘡的危險中。2023/12/715危險因素評估量表（RiskAssessmentScale,RAS）如果事先做一個PU發(fā)生危險因素評估，凡認(rèn)為存在危險因素而不采取措施的病人100%會發(fā)生PU；采取措施的只有38.2%會發(fā)生PU；Hibbs：已發(fā)生的PU中95%是可以預(yù)防的，而5%則屬于不可避免的；研究表明，應(yīng)用壓瘡危險因素評估量表（RAS）是簡便的最具預(yù)測能力的方法。NortonScale評分表BradenScale評分表WaterlowScale評分表2023/12/716<14分，則有發(fā)生壓瘡的危險Norton評分表2023/12/717改良Norton評分表參數(shù)4分3分2分1分分?jǐn)?shù)年齡<10歲10—30歲30—60歲>60歲皮膚狀況一般鱗屑、干燥潮濕過敏性皮損水腫，有傷口身體狀況好一般不好極差精神狀況清楚淡漠譫忘昏迷行走能力可走動他人幫助下可走動做輪椅臥床活動能力行動自如輕微受限非常受限或強迫體位不能自主活動或臥床不起失禁情況無偶爾失禁經(jīng)常性尿失禁大小便失禁基礎(chǔ)病變無抵抗力低下、發(fā)燒、糖尿病多發(fā)性硬化，肥胖動脈閉塞依從性好一般較差差總分24-25分為有風(fēng)險，19-23分為中等風(fēng)險，14-18分為較高風(fēng)險，9-13分為很高風(fēng)險2023/12/718BradenScale評分表15―18分，輕度危險13―14分，中度危險10―12分，高度危險9分以下，極度危險最高23分，最低6分2023/12/719BradenScale—臨床指導(dǎo)意義輕度危險（15-18）經(jīng)常翻身最大限度的活動如果是臥床或依靠輪椅，要使用床面或椅面減壓設(shè)備中度危險（13-14）使用翻身計劃表使用楔形海綿墊，保證30o側(cè)臥姿勢使用床面或椅面減壓設(shè)備最大限度的活動2023/12/720BradenScale—臨床指導(dǎo)意義高度危險（10-12）保證翻身頻率；增加小幅度的移位；使用楔形海綿墊，保證30o側(cè)臥姿勢；最大限度的活動極高度危險（9或以下）采取以上所有措施；使用體表壓力緩釋設(shè)備，當(dāng)患者有不可控制的疼痛時，或者翻身導(dǎo)致劇痛加重時，或有其他額外出現(xiàn)的危險因素2023/12/721保護(hù)足跟潮濕管理摩擦力和剪切力管理營養(yǎng)管理BradenScale—臨床指導(dǎo)意義保護(hù)足跟2023/12/722潮濕管理使用隔絕潮濕和保護(hù)皮膚的護(hù)理產(chǎn)品；使用吸收墊或干燥墊控制潮濕；如果可能，找出發(fā)生潮濕的原因并避免；按照翻身計劃表提供床上便盆/尿壺，以及飲用水BradenScale—臨床指導(dǎo)意義2023/12/723摩擦力和剪切力管理床頭抬高不得超過30°；必要時使用牽吊裝置；使用床單移動患者；如果肘部和足跟易受摩擦，需保護(hù)BradenScale—臨床指導(dǎo)意義2023/12/724營養(yǎng)管理BradenScale—臨床指導(dǎo)意義增加蛋白質(zhì)的攝入；增加熱量的攝入以減少分解蛋白質(zhì)；補充多種維生素（必須含有VitA、C、E）；以上措施需迅速執(zhí)行，以緩解營養(yǎng)缺乏；必要時仔細(xì)專業(yè)營養(yǎng)師2023/12/725其他護(hù)理注意事項不得按摩骨突壓紅的部位；不得使用氣圈類的裝置；維持足弓的水分?jǐn)z入；避免皮膚干燥BradenScale—臨床指導(dǎo)意義2023/12/726壓瘡的評估—皮膚評估使用結(jié)構(gòu)化方法進(jìn)行風(fēng)險評估，其中包括對任何皮膚完整性的改變而進(jìn)行的全面皮膚評估。（證據(jù)強度=C）皮膚完整性改變的人考慮處于發(fā)生壓瘡的危險中。皮膚狀況的改變可能包括皮膚干燥，紅斑，以及其他變化。不變白紅斑的存在增加了未來發(fā)生壓瘡的危險。教育專業(yè)人員如何進(jìn)行全面的皮膚評估，包括識別變白反應(yīng)，局部過熱，水腫，硬結(jié)（硬度）的技術(shù)。（證據(jù)強度=B）這些額外的評估技術(shù)可用于護(hù)理所有類型的患者。但是，有證據(jù)表明，I期壓瘡在黑色素沉著的皮膚人群中是檢測不到的，因為紅腫區(qū)域不容易看到。2023/12/727定期檢查皮膚紅腫的跡象，以識別壓瘡的危險。檢查的頻率可能在全身狀況任何一點有惡化時增加。（證據(jù)強度=B）持續(xù)的皮膚評估對于檢測壓力損傷的早期跡象是必需的。皮膚檢查應(yīng)包括對局部過熱，水腫，或硬結(jié)（硬度）的評估，特別是黑色素沉著的人群。（證據(jù)強度=C）

局部過熱，水腫，硬結(jié)，都被定為壓瘡發(fā)展的警惕跡象。由于它在黑色素沉著的皮膚上并不總是能看到發(fā)紅的跡象，在評估中應(yīng)該考慮到這些額外的標(biāo)志壓瘡的評估—皮膚評估2023/12/728要求患者識別任何不適或疼痛的區(qū)域，因為有可能是由于壓力的損傷。（證據(jù)強度=C）大量研究發(fā)現(xiàn)，疼痛是壓瘡患者的一個主要因素。部分研究也提供了一些癥狀表明，局部疼痛是組織損壞的前兆。觀察由醫(yī)療設(shè)備造成的壓力損傷的皮膚。（證據(jù)強度=C）許多不同類型的醫(yī)療儀器都有造成壓力損傷的報道（如導(dǎo)管，吸氧管，通氣管道，半硬式頸椎項圈等）壓瘡的評估—皮膚評估2023/12/729記錄所有的皮膚評估，標(biāo)記任何可能與壓力損傷有關(guān)的疼痛的細(xì)節(jié)。（證據(jù)強度=C）準(zhǔn)確的記錄對于監(jiān)測患者的進(jìn)展是必不可少的，并可幫助專業(yè)人員之間的交流。只要有可能，不要將患者翻轉(zhuǎn)壓到先前受壓后仍發(fā)紅的身體表面。（證據(jù)強度=C）發(fā)紅表示機體沒有從先前的受壓中恢復(fù)，需要暫緩休息，再接受反復(fù)受壓。預(yù)防壓瘡不要按摩（證據(jù)強度=B）急性炎癥存在時按摩是禁忌的，因為有損傷血管或脆弱皮膚的可能性。按摩不能作為壓瘡預(yù)防的策略被推薦壓瘡的評估—皮膚評估2023/12/730不要劇烈摩擦皮膚以免引起壓瘡的危險。（證據(jù)強度=C）當(dāng)患者疼痛時，如果揉擦皮膚可能引起輕度的組織損傷或加重炎癥反應(yīng)，尤其是年老脆弱的皮膚使用皮膚柔軟劑讓干燥的皮膚保濕，以減少皮膚損傷的風(fēng)險。（證據(jù)強度=B）干燥的皮膚是壓瘡發(fā)生的一個重要而客觀的危險因素使用有隔離功能的產(chǎn)品來保護(hù)皮膚，防止皮膚暴露在過渡潮濕的環(huán)境中，以降低壓瘡發(fā)生的危險。（證據(jù)強度=C）

潮濕的存在會改變皮膚角質(zhì)層的受力特性，同時也會影響溫度的改變壓瘡的評估—皮膚評估2023/12/731皮膚評估—皮膚檢查流程面頜部→顳耳區(qū)→頂枕部（口訣：一面頜二顳耳三頂枕）頭面部軀干部胸部→腹部→雙腋區(qū)→肩岬區(qū)→脊柱區(qū)→腰部（口訣：一胸二腹三腋四肩五脊六腰）上肢上臂前臂→肘關(guān)節(jié)→腕關(guān)節(jié)→手掌背→手指（口訣：一臂二肘三腕四掌五指）臀部髂前上棘→恥骨聯(lián)合→腹股溝→會陰→股骨大轉(zhuǎn)子→尾骶部→坐骨結(jié)節(jié)（口訣：一髂前二恥骨三腹股四會陰五股骨六尾骶七坐骨）下肢大腿小腿→膝關(guān)節(jié)→踝關(guān)節(jié)→足跟→足背底→足趾（口訣：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）2023/12/732皮膚評估—皮膚檢查方法查看皮膚顏色和完整性及滲出液一視二觸觸摸皮膚彈性和壓瘡周圍水腫范圍三量測量皮膚變色區(qū)域或水皰或壓瘡面積及深度：與頭同一方向的距離為長，水平方向為寬，用棉簽垂直插入傷口最深處測得長度為深度，長cm×寬cm=面積cm2四斷判斷壓瘡分期按美國NPUAP2007年更新的壓瘡分期五錄記錄于專用表格上2023/12/733壓瘡的大小、潛行分期形狀部位滲出液的量感染疼痛壓瘡的局部評估2023/12/734評估并識別壓瘡風(fēng)險并采取有效預(yù)防措施，對降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率至并重要。（證據(jù)水平A）壓瘡的預(yù)防措施—更換體位所有的高危人群都應(yīng)更換體位。更換體位可以減少身體易受壓的部位承受壓力的時間和強度。

（證據(jù)強度=A）更換體位的應(yīng)用作為一項壓瘡的預(yù)防措施必須考慮到患者的狀況和支撐面。（證據(jù)強度=C）對骨隆突部位的短時間高壓力，和對骨隆突部位的長時間低壓力，所造成的損害是同樣的。為了減輕患者壓瘡進(jìn)一步加重的風(fēng)險，減少她/他受壓的時間和強度是非常重要的2023/12/735更換體位—頻率更換體位的頻率受到個體差異的影響（證據(jù)強度=C）和使用的支撐面的影響。（證據(jù)強度=A）更換體位的頻率取決于患者的組織耐受程度，他/她的活動度和可動性水平，他/她的一般健康狀況，整體治療目標(biāo)和患者的皮膚狀況評估。（證據(jù)強度=C）評估患者的皮膚狀況和基本舒適度。如果患者對更換體位的措施沒有預(yù)期的反應(yīng)，需重新考慮更換體位的頻率和方法。（證據(jù)強度=C）更換體位的頻率受患者所用支撐面的影響。（證據(jù)強度=A）患者如果在無壓力重分布功能的氣墊床上，應(yīng)比在彈性泡沫床墊上更加頻繁地更換體位。更換體位的頻率應(yīng)取決于支持面的壓力重新分配的性質(zhì)2023/12/736更換體位—技術(shù)借助移動輔助器具以減低摩擦力和剪切力。當(dāng)更換體位時，抬高，而不是拖拽患者。（證據(jù)強度=C）避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管。（證據(jù)強度=C）更換體位應(yīng)該是30度角傾斜的位置（交替著，右側(cè)，背部，左側(cè)），如果患者可以耐受或者她/他的醫(yī)療狀況允許的話，可以使用俯臥的姿勢。避免使用增加壓力的姿勢，比如90度側(cè)臥位或半臥位。（證據(jù)強度=C）如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。（證據(jù)強度=C）2023/12/737更換體位—坐位患者的體位更換合理擺放患者體位，以維持他/她的全方位范圍的活動。（證據(jù)強度=C）這可能是一個復(fù)雜的過程—例如，在一個背部傾斜的扶手椅上，應(yīng)用腳凳避免足跟垂下可能是一個可以重新分布壓力的合適安置，但腳凳可能妨礙患者上下扶手椅。選擇一個患者易于接受的姿勢，將對暴露的皮膚和軟組織產(chǎn)生的壓力和剪切力最小化。（證據(jù)強度=C）

當(dāng)雙足不能夠到地面時，把患者的雙足放在腳凳或腳踏板上。（證據(jù)強度=C）當(dāng)雙足沒有放在地面上時，身體會向前滑動，滑出椅子。腳踏板的高度應(yīng)調(diào)整到能夠保持以下姿勢，即骨盆輕微向前彎曲，大腿略低于水平位置。2023/12/738壓瘡危險者預(yù)防措施建議預(yù)防措施輕度危險15~16分中度危險13~14分高度危險≤12分已有壓瘡建議證據(jù)水平翻身頻度1次／2~4h1次／2h1次／1~2h1次／1~2hA級活動計劃酌情根據(jù)病情制定根據(jù)病情和醫(yī)生共同制定根據(jù)病情和醫(yī)生共同制定GPP減壓裝置酌情需要需要需要A級評分頻度每周1次3天1次每日1次每日1次A級告知患者或家屬告知告知并簽名告知并簽名告知并簽名GPP上報報告護(hù)士長報告護(hù)士長和經(jīng)治醫(yī)生逐級報告壓瘡干預(yù)組逐級報告護(hù)理部GPP2023/12/739壓瘡新難題—手術(shù)病人的皮膚管理手術(shù)室常見的皮膚問題長時間固定體位帶來的皮膚壓迫各種管道、線路的皮膚摩擦各種醫(yī)療設(shè)備導(dǎo)致壓力損傷醫(yī)生將患者的身體作為支撐點，加大局部的壓力2023/12/740壓瘡新難題—手術(shù)病人的皮膚管理手術(shù)壓瘡的現(xiàn)狀美國手術(shù)室注冊護(hù)士協(xié)會調(diào)查顯示：因體位引起的壓瘡排在手術(shù)室安全隱患的第四位。大手術(shù)患者因手術(shù)過程中無法通過改變體位而緩解局部壓力，壓瘡發(fā)生率已經(jīng)超過了病房老年患者的壓瘡發(fā)生率。2023/12/741手術(shù)患者皮膚保護(hù)的負(fù)責(zé)人手術(shù)患者皮膚保護(hù)病房護(hù)士評估/宣教/措施手術(shù)室護(hù)士體位措施監(jiān)護(hù)室護(hù)士措施壓瘡新難題—手術(shù)病人的皮膚管理2023/12/742病房護(hù)士的職責(zé)壓瘡新難題—手術(shù)病人的皮膚管理壓瘡評估患者及家屬的術(shù)前教育預(yù)防性使用局部皮膚保護(hù)措施：泡沫敷料或各種透明貼、減壓貼了解手術(shù)體位擺放的情況、消毒范圍及特殊要求保護(hù)受壓部位使用泡沫敷料和透明貼保護(hù)受壓部位皮膚2023/12/743手術(shù)室護(hù)士的職責(zé)壓瘡新難題—手術(shù)病人的皮膚管理正確擺放體位肢體過度牽拉、受壓，造成血管神經(jīng)損傷或壓瘡形成，影響病人安全。所以手術(shù)體位是手術(shù)室護(hù)理中具有相當(dāng)難度的一項護(hù)理操作。許多國家有正規(guī)的培訓(xùn)，由獲得資格證書的人員負(fù)責(zé)擺放手術(shù)病人的體位。正確預(yù)防皮膚壓力傷擺脫使用各種墊子的常規(guī)保護(hù)措施。除了各種減壓貼，最好的工具是硅膠墊，可隨身體形狀的改變而改變。2023/12/744

細(xì)

節(jié)

護(hù)

理

、

保

護(hù)

皮

膚

監(jiān)護(hù)室護(hù)士的職責(zé)壓瘡新難題—手術(shù)病人的皮膚管理耳廓的護(hù)理吸氧管的護(hù)理2023/12/745設(shè)備導(dǎo)管護(hù)理2023/12/746氣管切開護(hù)理2023/12/747難免壓瘡概念：是指因患者的某些自身條件，如嚴(yán)重水腫、強迫體位、醫(yī)源性限制等采用現(xiàn)有護(hù)理手段難以預(yù)防的壓瘡。做好難免壓瘡護(hù)理工作的意義（三甲）幫助護(hù)理免責(zé)能夠及時甄別發(fā)生難免壓瘡的風(fēng)險合理防范規(guī)范管理2023/12/748難免壓瘡—風(fēng)險甄別風(fēng)險評估常規(guī)化（100%）應(yīng)用壓瘡風(fēng)險評估量表初篩申報條件Norton評分≤13分；患者自身具有某些風(fēng)險條件；必備條件：強迫體位需要嚴(yán)格限制翻身

造成強迫體位的原因：①昏迷②肝功能衰竭③心力衰竭④呼吸衰竭⑤偏癱⑥高位截癱⑦生命體征不穩(wěn)定可選擇條件

①高齡(≥70歲)②白蛋白<

30

g/L③極度消瘦④高度水腫⑤大小便失禁符合上述必備條件和可選擇條件2項以上者2023/12/749難免壓瘡—防范工作護(hù)理評估熟悉患者基本現(xiàn)狀，包括病情、活動能力等；明確危險部位；充分了解患者的基本情況；掌握患者的支持體系，如陪護(hù)的狀況；危險因素2023/12/750難免壓瘡—防范工作制定防范措施要有針對性：結(jié)合評估結(jié)果，體現(xiàn)個體差異要有可行性：結(jié)合病情，結(jié)合現(xiàn)有條件（工具和人員）客觀評價：評價護(hù)理效果，為措施的調(diào)整提供依據(jù)動態(tài)調(diào)整：找出最適合最有效措施2023/12/751切實落實防范措施難免壓瘡—防范工作計劃中擬給措施的落實（護(hù)士）護(hù)理用具：氣墊床、水膠體敷料、尿不濕、保護(hù)膜三餐飲食質(zhì)量（營養(yǎng)）患者著裝（皮膚抵抗力）患者體位、床單位計劃中宣教內(nèi)容的執(zhí)行（患者）二便失禁的護(hù)理告知定時