內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：再生障礙性貧血

再生障礙性貧血

(Aplasticanemia,AA)Definition再生障礙性貧血（aplasticanemia，AA）簡(jiǎn)稱“再障”，是一種獲得性骨髓造血功能衰竭癥，主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少和貧血、出血、感染綜合征，免疫抑制治療有效。Epidemiology歐美：4.7-13.7/100萬人口日本：14.7-24.0/100萬人口中國(guó)：7.4/100萬人口老年人發(fā)病率較其他年齡組較高，男、女無明顯差異Etiologyandpathogenesis

Chemicals:benzene

Drugs:Chloramphenicol(氯霉素)

Radiation

Infections

Immune-Mediated

Hereditaryfactors

藥物因素最常見的發(fā)病因素

和劑量有關(guān)

系藥物毒性作用，達(dá)到一定劑量就會(huì)引起骨髓抑制，一般是可逆的，如各種抗腫瘤藥。和劑量關(guān)系不大

多系藥物的過敏反應(yīng)，常導(dǎo)致持續(xù)性再障。常見的有氯（合）霉素、有機(jī)砷、阿的平、三甲雙酮、保泰松、金制劑、氨基比林、吡羅昔康（炎痛喜康）、磺胺、甲砜霉素、卡比馬唑（甲亢平）、甲巰咪唑（他巴唑）、氯磺丙脲等。

化學(xué)毒物

工業(yè)用化學(xué)物品苯。苯進(jìn)入人體易固定于富含脂肪的組織，慢性苯中毒時(shí)苯主要固定于骨髓，苯的骨髓毒性作用是其代謝產(chǎn)物所致，后者可作用于造血祖細(xì)胞，抑制其DNA和RNA的合成，并能損害染色體。電離輻射

Ｘ線、γ線或中子可穿過或進(jìn)入細(xì)胞直接損害造血干細(xì)胞和骨髓微環(huán)境。長(zhǎng)期超允許量放射線照射（如放射源事故）可致再障。

生物因素急性型居多數(shù)，起病急，肝炎和再障發(fā)病間期平均10周左右，肝炎已處于恢復(fù)期，但再障病情重，生存期短，發(fā)病年齡輕，大多系在非甲非乙型肝炎基礎(chǔ)上發(fā)?。?/p>

慢性型屬少數(shù)，在慢性乙型肝炎基礎(chǔ)上發(fā)病，病情輕，肝炎和再障發(fā)病間期長(zhǎng)，生存期也長(zhǎng)。其發(fā)病機(jī)理仍不清楚。肝炎病毒對(duì)造血干細(xì)胞有直接抑制作用，還可致染色體畸變，并可通過病毒介導(dǎo)的自身免疫異常。病毒感染尚可破壞骨髓微循環(huán)。免疫因素

骨髓淋巴細(xì)胞比例增多，T細(xì)胞亞群失衡，T輔助細(xì)胞I型、CD8+T抑制細(xì)胞、CD25+T細(xì)胞和γδTCR+T細(xì)胞比例增多，T細(xì)胞分泌的造血負(fù)調(diào)控因子（IL-2、IFN-γTNF）明顯增多，骨髓細(xì)胞凋亡亢進(jìn)，多數(shù)患者用免疫抑制治療有效。多數(shù)認(rèn)為AA主要發(fā)病機(jī)制是免疫異常；造血微環(huán)境與造血干祖細(xì)胞量的改變是異常免疫損傷所致遺傳因素

Fanconi貧血系常染色體隱性遺傳性疾病，有家族性。貧血多發(fā)現(xiàn)在5～10歲，多數(shù)病例伴有先天性畸形，特別是骨骼系統(tǒng)，如拇指短小或缺如、多指、橈骨縮短、體格矮小、小頭、眼裂小、斜視、耳聾、腎畸形及心血管畸形等，皮膚色素沉著也很常見。Clinicalmanifestation再障出血感染貧血AABleedingInfectionsAnemiaPhysicalExaminationPetechiaeandecchymosesPalloroftheskinandmucousmembranesLaboratorytests①血常規(guī)（bloodtest）②

骨髓穿刺（multi-sitebonemarrowaspiration）③骨髓活檢（bonemarrowbiopsy）④流式細(xì)胞（flowcytometryofbonemarrowCD34+cellnumber.）⑤肝腎功能生化（liver,kidney,thyroidfunction,bloodbiochemicalandvirologicalexamination）⑥造血原料（serumferritin,folateandvitaminB12levels.⑦PNH克?。╢lowcytometryPNHclones.）⑧自身抗體（autoantibodiesandrheumatoidantibodies.）⑨細(xì)胞遺傳學(xué)（cytogenetics）⑩影像學(xué)和心電圖（imagingandECG）LaboratorytestsBlood

全血細(xì)胞減少(Pancytopenia)

校正后的Ret<l％

Lymphocyteratioincrease

至少符合以下三項(xiàng)中兩項(xiàng)：

Hb<100g／L

BPC<50X109／L

ANC<1．5×109／LLaboratorytestsBonemarrowbiopsy

多部位增生減低或重度減低；小?？仗摚窃煅?xì)胞比例增高；巨核細(xì)胞明顯減少或缺如；紅系、粒系細(xì)胞均明顯減少Bonemarrowbiopsy

全切片增生減低，造血組織減少，脂肪組織和(或)非造血細(xì)胞增多，網(wǎng)硬蛋白不增加，無異常細(xì)胞BloodSmearPancytopenia(anemia,leukopenia,andthrombocytopenia)isauniversalpresentingfinding.SAAbloodsmearNormalperipheralbloodsmear

組織嗜堿細(xì)胞A.Normalbonemarrowbiopsy.Thisspecimenshowsanabundanceofhematopoieticcells,includingMyeloidanderythroidprecursorsandNormal-appearingmegakaryocytesB.Aplasticanemiabiopsy.Thisspecimenshowsfewdetectablehematopoieticcells,andthosethatcanbeseen(onesmallnest)arelargelylymphocytes.再障血象（低倍鏡）全血細(xì)胞減少，L↑1.網(wǎng)狀細(xì)胞2.漿細(xì)胞3.淋巴細(xì)胞再障骨髓象Diagnosis診斷要點(diǎn)：確定AA1.有全血細(xì)胞減少，Ret<0.01，淋巴細(xì)胞比例升高；外周血無幼稚細(xì)胞。2.一般無肝脾腫大。3.骨髓多部位增生減低，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例相對(duì)增高，可有局灶性增生，必須有巨核細(xì)胞明顯減少或缺如。骨髓活檢造血組織均勻減少。4.能除外其他全血細(xì)胞減少的疾病。(PNH，MDS，免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少等）。再障程度確定（分型）重型AA(SAA)診斷標(biāo)準(zhǔn)(Camitta標(biāo)準(zhǔn))：

①骨髓細(xì)胞增生程度<正常的25％；如≥正常的25％但<50％，則殘存的造血細(xì)胞應(yīng)<30％。

②血常規(guī)：需具備下列三項(xiàng)中的兩項(xiàng)：ANC<0．5X10’／L；校正的網(wǎng)織紅細(xì)胞<1％或絕對(duì)值<20X109／L；BPC<20X109／L。

③若ANC<o．2×109／L為極重型AA。

非重型AA（NSAA):不符合SAA標(biāo)準(zhǔn)者Differentialdiagnosis全血細(xì)胞減少的鑒別診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）骨髓增生異常綜合征（MDS）自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少急性白血?。ˋL）惡性組織細(xì)胞增生病(MH)

MDS-RA骨髓象紅系等病態(tài)造血為主急性白血病骨髓象原始幼稚細(xì)胞增生惡性組織細(xì)胞病骨髓象可見異常組織細(xì)胞支持治療抗感染成分輸血長(zhǎng)期輸血應(yīng)注意鐵過載，必要時(shí)進(jìn)行祛鐵治療如擬行干細(xì)胞移植，則盡可能減少術(shù)前輸血

免疫治療

1、抗淋巴/胸腺細(xì)胞球蛋白（ALG/ATG），主要

用于SAA，皮試馬：ALG10～15mg/(kg.d)×5天免：ALG3～5mg/(kg.d)×5天注：靜脈滴注ATG不宜太快，小劑量維持滴12～16小時(shí)，可與環(huán)胞素合成2、環(huán)胞素適應(yīng)全部AA，6mg(kg.d)×1年注：使用時(shí)要個(gè)體化，及時(shí)調(diào)整劑量3、CD3單克隆抗體，麥考酚嗎乙酯（MMF），環(huán)

磷酰胺，甲潑尼龍等治療SAA促造血治療雄激素——適用于全部AA司坦唑醇（康力龍）2mg