危重病人的容量評(píng)估課件

休克心輸出量不能保證組織的耗氧需求有效容量的不足導(dǎo)致心輸出量降低有效容量過度導(dǎo)致的心輸出量降低我們自然生存的威脅？缺水是陸生生物持續(xù)存在的威脅缺水發(fā)生時(shí)我們?nèi)梭w怎么辦？腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抗利尿激素交感神經(jīng)系統(tǒng)口渴喝水尿量減少心肌收縮力增強(qiáng)心率增快首先要確認(rèn)低血壓無創(chuàng)血壓受影響因素較少發(fā)現(xiàn)低血壓時(shí)應(yīng)作對(duì)側(cè)肢體對(duì)照血壓越低越不準(zhǔn)確有創(chuàng)血壓橈動(dòng)脈回路通暢程度、零點(diǎn)影響有創(chuàng)下降，應(yīng)立即測(cè)無創(chuàng)血壓對(duì)照嚴(yán)重低血壓時(shí)應(yīng)選股動(dòng)脈測(cè)壓連續(xù)測(cè)壓，有利于診斷性治療低血壓的監(jiān)護(hù)首先考慮有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓、心電、SPO2中心靜脈壓PiCCO超聲低血壓低血壓低血壓低血壓不能管視！低血壓和心率的組合低血壓，心率快低血壓，心率正常低血壓，心率慢心輸出量=心搏量（SV）X心率（Hr）正常生理——血壓下降

—心率增快

低血壓伴隨心率增快診斷最常見的原因？各種低血容量性休克（缺水、血，絕對(duì)、分布）梗阻性休克——心包填塞、張力性氣胸等急性右心衰急性左心衰（條件允許）低血壓的診斷低血壓伴隨心率快不了（減慢或正常）的原因慢性右心衰，急性加重病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯低血容量性休克病情輕重判斷的誤區(qū)血壓越低病情越重？血壓越低病情越復(fù)雜？處理效果差才是重和難！首先怎么處理？血管活性藥物補(bǔ)液試驗(yàn)速度方向總量補(bǔ)液過程血壓穩(wěn)定上升繼續(xù)補(bǔ)液直到血壓滿意，尿量穩(wěn)定，組織灌注良好，乳酸恢復(fù)正常，SvO2>65%單純的低血容量性休克快速補(bǔ)液血壓一度上升，再度下降繼續(xù)補(bǔ)液？是否有血容量繼續(xù)丟失？出血性休克感染性休克過敏性休克梗阻性休克右心衰補(bǔ)液過程血壓保持不動(dòng)？補(bǔ)液過程不能明確方向先使用血管活性藥物維持血壓等待方向的明確CVPSvO2PiCCO心超漂浮導(dǎo)管胸片試驗(yàn)性補(bǔ)液開始血壓即下降！首先考慮急性左心衰！立即停止補(bǔ)液，快速利尿，CRRT脫水脫水速度是補(bǔ)液速度的反向低血壓時(shí)的Frank-Starling’s曲線錯(cuò)誤的理解和錯(cuò)誤的曲線正確的理解和正確的曲線梗阻性休克血壓低、心率快，脈壓差低，脈壓差常<30mmHg隨呼吸的動(dòng)脈壓波動(dòng)幅度大心包填塞急性肺動(dòng)脈梗塞左室流出道梗阻——肥厚性心肌病張力性氣胸超聲對(duì)于低血壓診斷的價(jià)值看心包看瓣膜看胸水、肺水看心肌收縮力看EF看心室運(yùn)動(dòng)異常估肺動(dòng)脈壓動(dòng)態(tài)對(duì)照熱稀釋法測(cè)定CO:PiCCOPCCO動(dòng)脈熱稀釋測(cè)量位置靜脈注射RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDV常規(guī)熱稀釋測(cè)量位置[s]010203040500,00,20,40,6[°C]-DT注射熱稀釋測(cè)量曲線Tb=血流溫度Ti=注射指示劑溫度Vi=注射指示劑容積∫?Tb.

dt=熱稀釋曲線下面積K=校正系數(shù)PiCCO的價(jià)值看心臟前負(fù)荷GEDV看血管外肺水EVLW看心輸出量看血管阻力適于判斷低血容量性休克和左心衰不適用于判斷右心衰，無效，有害！看動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)隨呼吸的脈壓波動(dòng)

[每搏量變異(SVV)]無自主呼吸正壓通氣SVV>17%自主呼吸下怎么看？SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV(30秒)=SVmean低血壓臨床診療的誤區(qū)診斷心衰不分左右低血壓只會(huì)補(bǔ)液不會(huì)脫水，血壓越低越不敢脫水！氧合不好有肺水腫還在補(bǔ)液氧合不好有肺水腫不敢補(bǔ)液右心衰只想補(bǔ)液不想脫水無法建立穩(wěn)定平衡的休克！感染性休克毛細(xì)血管通透性異常血管張力異常心肌收縮力異常在斜坡上的平衡補(bǔ)液目標(biāo)按指南去甲腎上腺素嚴(yán)重急性右心衰

教科書不一定對(duì)！右室心梗血壓低需要補(bǔ)液，利尿謹(jǐn)慎！等死等心臟移植允許性低血壓嚴(yán)重失血性休克在有效止血前的過度復(fù)蘇可能惡化預(yù)后總結(jié)不管血壓高低，補(bǔ)液有效、邊界分明的低血壓都是easy

case處理結(jié)果和預(yù)期相反的也可能是easy

case,難點(diǎn)只在克服我們自己的心理障礙容量邊界模糊的低血壓才真的是difficult

case