多重耐藥菌的控制與預(yù)防學(xué)習(xí)

多重耐藥菌感染的護(hù)理1整理課件多重耐藥菌(multipleresistantbacteria)定義：是指有多重耐藥性的病原菌。Multiresistance可以翻譯成多藥耐藥性、多重耐藥性、其定義為一種微生物對三類〔比方氨基糖苷類、紅霉素、B－內(nèi)酰胺類〕或三類以上抗生素同時耐藥，而不是同一類三種。P-resisitence成為泛耐菌株，對幾乎所有類抗菌素耐藥。比方泛耐不動桿菌，對氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳?xì)涿赶怠⑺沫h(huán)素類、氟奎諾酮及磺胺類等耐藥。2整理課件有微生物就有耐藥性,有抗菌藥就會出現(xiàn)耐藥性耐藥性分為:①先天性耐藥性:又稱原發(fā)性耐藥性、遺傳性耐藥性,內(nèi)源性耐藥(Intrinsicresistance),它決定抗菌譜,如窄譜抗菌藥或廣譜抗菌藥;又如肺炎克雷伯菌對氨芐西林、嗜麥芽窄食單孢菌對亞胺培南天然耐藥;②獲得性耐藥性:又稱繼發(fā)性耐藥性、非遺傳性耐藥性,外源性耐藥性,〔Acquiredresistance〕，大多是抗微生物藥物誘生,如MRSA,ESBLs,PRSP;獲得性耐藥性,依耐藥程度又分為相對耐藥(又稱中間耐藥)和絕對耐藥(又稱高度耐藥)③假性耐藥性(Pseudoresistance),體外試驗無活性而在體內(nèi)有活性,如大腸埃 希菌與克雷伯肺炎桿菌對氨芐/舒巴坦;銅綠假單孢菌對氨曲南可有假性耐 藥性;④交叉耐藥性(Crossresistance),耐藥性在結(jié)構(gòu)相似藥物間傳遞所致。一3整理課件耐藥性的特征耐藥性可以是暫時的，也可以是持久性的。耐藥性是相對的、動態(tài)的，它因國家、地區(qū)、菌株、時間的不同而異。耐藥性可以是對一種藥物耐藥，也可以對多種藥物耐藥〔稱多藥耐藥或多重耐藥，MDR〕;耐藥性可由染色體介導(dǎo)，但更多的是由質(zhì)粒介導(dǎo)。質(zhì)粒是捕獲或播散耐藥基因的最正確載體;耐藥性與劑量或應(yīng)用廣泛程度相關(guān),但并非絕對,如銅綠假單孢菌對頭孢吡肟或美羅培南就不易耐藥;耐藥性在用藥2年內(nèi)就發(fā)生者，繼續(xù)使用仍會繼續(xù)存在、開展;反之,假設(shè)2年內(nèi)未發(fā)生耐藥者,即使以后長期大量使用也不會有明顯的耐藥性出現(xiàn);耐藥性具有兩面性,既有對人體有利的一面,也有不利的一面。4整理課件耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加〔抗生素選擇性壓力〕：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播5整理課件多重耐藥菌產(chǎn)生和擴(kuò)散的原因30-40%為醫(yī)院工作人員的手20-25%是抗菌藥物的選擇壓力20-25%是社區(qū)獲得性病原菌20%來源不明〔如環(huán)境污染及工作人員攜帶〕6整理課件多重耐藥菌的易感人群既往攜帶或感染了MDROs在MDROs感染率高的科住院高齡患者高危手術(shù)免疫抑制劑應(yīng)用插管或侵入性操作長期住院患者使用廣譜抗菌藥物，或長期應(yīng)用抗菌藥物呼吸機(jī)應(yīng)用;7整理課件細(xì)菌耐藥性的五大危害治療費用高療效不佳病死率高毒性可能增加醫(yī)療平安的質(zhì)量降低8整理課件10409株金黃色葡萄球菌對常用

抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)萬古霉素替考拉寧利福平苯唑西林頭孢曲松左氧沙星頭孢西丁頭孢呋辛頭孢唑啉慶大霉素克林霉素紅霉素整理課件7613株鮑曼不動桿菌對常用

抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟10整理課件13720株銅綠假單胞菌對常用

抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟11整理課件醫(yī)院感染中MRSA的檢出率:1975-1997YearSource:NNISSystemSlideprovidedbyScottFridkin,MDatCDC,HIPprogramMRSA%12整理課件醫(yī)院內(nèi)對萬古霉素耐藥的腸球菌檢出率*NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)System

Data,1989-1999.13整理課件

預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者9嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用指證1接種疫苗2拔除導(dǎo)管6專家會診7治療感染，而非污染3針對性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應(yīng)用5應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10及時停用抗菌藥物預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項措施耐藥菌愈演愈烈， 感染預(yù)防的價值越來越大！14整理課件用機(jī)關(guān)槍打鳥或用牛刀殺雞的時代已經(jīng)過去抗感染需要：瞄準(zhǔn)器、激光制導(dǎo)炸彈……MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？15整理課件多重耐藥菌醫(yī)院感染

預(yù)防與控制技術(shù)指南〔試行〕一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播〔一〕加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生〔二〕嚴(yán)格實施隔離措施〔三〕切實遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程〔四〕加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理三、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測16整理課件多重耐藥菌的監(jiān)測與控制17整理課件多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測和報告

〔一〕患者：1.確診感染的患者入院時做到有樣必采，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，早隔離。2.對免疫力低下、危重患者、對上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回病人、有相關(guān)流行病學(xué)史患者，入院時進(jìn)行微生物檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測，及時采集標(biāo)本。18整理課件多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測和報告二〕檢驗科：1.標(biāo)準(zhǔn)地進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏實驗，提高細(xì)菌別離培養(yǎng)的陽性率、鑒定和藥敏實驗的準(zhǔn)確率，及時向臨床發(fā)回報告。2.微生物實驗室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，對實施監(jiān)測的多重耐藥菌應(yīng)在檢驗報告上標(biāo)注，通知臨床科室，并登記?多重耐藥菌監(jiān)測報告表?及時報醫(yī)院感染管理科。3.微生物實驗室應(yīng)每季度統(tǒng)計細(xì)菌對抗菌藥物敏感性的實驗結(jié)果并分析，將統(tǒng)計分析結(jié)果及時反響給院感科和臨床科室。19整理課件〔三〕臨床科室：1.提高病原學(xué)標(biāo)本的送檢率，接診可疑或明確有感染者，在使用抗菌藥物之前，及時送檢相應(yīng)合格的病原學(xué)標(biāo)本，并追蹤檢驗結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。假設(shè)屬于醫(yī)院感染散發(fā)那么于24小時內(nèi)報醫(yī)院感染報告卡。2.醫(yī)院感染突發(fā)事件：短時間發(fā)生5例以上疑似醫(yī)院感染爆發(fā)；3例以上醫(yī)院感染爆發(fā)，可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)科、院感科，節(jié)假日向院值班報告，醫(yī)院組織專家組進(jìn)行調(diào)查，同時向上級相關(guān)部門報告。3.了解本院前五位醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率，根據(jù)細(xì)菌藥敏監(jiān)測的總結(jié)分析報告，合理使用抗菌藥物。多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測和報告20整理課件多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測和報告

4.認(rèn)真落實?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?和?衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知?〔衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2021〕38號〕要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的根本原那么，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案，加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理，減少或者延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。臨床科室收到病原學(xué)檢查結(jié)果后，要根據(jù)藥敏結(jié)果，合理選用或調(diào)整抗菌藥物。5.加強(qiáng)對免疫力低下、危重患者、有相關(guān)流行病學(xué)史患者進(jìn)行微生物檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測，填寫多重耐藥菌病人登記表。21整理課件多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測和報告6.醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護(hù)理活動過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施。并做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。7.嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應(yīng)當(dāng)防止污染，減少感染的危險因素。8.加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體外表、設(shè)備設(shè)施外表，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染爆發(fā)時，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次。22整理課件多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測和報告〔四〕臨床質(zhì)控醫(yī)生、護(hù)士：1.了解本科室多重或泛耐藥患者，監(jiān)督指導(dǎo)科室多重耐藥菌隔離措施落實情況。2.了解本科室前五位醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌患者，及時匯報院感科。23整理課件多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測和報告〔五〕醫(yī)院感染管理科1.院感專職人員每天了解多重耐藥菌監(jiān)測情況。2.院感科按照檢驗科填報的?多重耐藥菌監(jiān)測報告表?到科室監(jiān)督MDRO控制措施的落實情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行反響、指導(dǎo)，并請科室負(fù)責(zé)人簽名。3.對MDRO的患者進(jìn)行追蹤，每周應(yīng)到相應(yīng)的科室不少于2次監(jiān)督MDRO控制措施的落實情況，直至解除隔離。24整理課件

預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者9嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用指證1接種疫苗2拔除導(dǎo)管6專家會診7治療感染，而非污染3針對性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應(yīng)用5應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10及時停用抗菌藥物耐藥菌愈演愈烈， 感染預(yù)防的價值越來越大！預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項措施25整理課件預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播患者的隔離預(yù)防：首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房缺乏時才考慮進(jìn)行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。設(shè)置隔離病房時，應(yīng)在門上粘貼接觸隔離標(biāo)識，防止無關(guān)人員進(jìn)入。進(jìn)行床邊隔離時，在床欄上標(biāo)貼接觸隔離標(biāo)識，以提醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬。當(dāng)實施床旁隔離時，應(yīng)先診療護(hù)理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。26整理課件如病人需離開隔離室進(jìn)行診斷、治療，都應(yīng)先通知相關(guān)科室，以便其它科室作好準(zhǔn)備，防止感染的擴(kuò)散。在該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。接收部門的器械設(shè)備在病人使用或污染后進(jìn)行清潔消毒。27整理課件控制多重耐藥菌的關(guān)鍵：

接觸隔離！28整理課件

控制醫(yī)院感染

最簡單,最有效,最方便,最經(jīng)濟(jì)方法

洗手整理課件WHO關(guān)于手衛(wèi)生的六個指征接觸病人前后摘除手套后進(jìn)行侵入性操作前接觸病人體液、排泄物、粘膜、破損的皮膚或者傷口敷料后從病人臟的身體部位到干凈的身體部位直接接觸接近病人的無生物物體〔包括醫(yī)療器械〕后30整理課件洗手的優(yōu)點

去除手部污穢的唯一方法花費少普通皂液和水比其它抗菌產(chǎn)品對手部皮膚刺激少31整理課件洗手缺點人員依從性差手皮膚刺激比酒精擦手效果差花費時間長需要肥皂、水和毛巾枯燥其他問題如滴水等維護(hù):洗,枯燥,反覆裝瓶32整理課件洗手的依從性研究“在接觸所有病人的粘膜或者破損皮膚前必須洗手〞：研究發(fā)現(xiàn)依從性<40%“在接觸所有病人的粘膜或者破損皮膚前必須戴手套〞：觀察研究結(jié)果依從性到達(dá)80-90%在實施診療護(hù)理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當(dāng)戴手套。預(yù)計與病人或其環(huán)境有明顯接觸時，需要加穿隔離衣。離開病人床旁或房間時，須把防護(hù)用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。33整理課件消毒措施非急診用儀器〔如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架〕等應(yīng)專用。其他不能專人專用的物品〔如輪椅、擔(dān)架〕，在每次使用后必須用500mg/l有效氯溶液消毒。進(jìn)行床旁診斷〔如拍片、心電圖〕的儀器必須在檢查完成后用75%酒精進(jìn)行擦拭三遍消毒。在實施診療護(hù)理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當(dāng)戴手套。預(yù)計與病人或其環(huán)境有明顯接觸時，需要加穿隔離衣。離開病人床旁或房間時，須把防護(hù)用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。

病房應(yīng)當(dāng)使用專用的清潔和消毒用品；對患者經(jīng)常接觸的物體外表、設(shè)備設(shè)施外表，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和1000mg/l有效氯溶液擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須用1000mg/l有效氯溶液浸泡消毒處理。感染者或攜帶者應(yīng)隔離至臨床病癥好轉(zhuǎn)或治愈、培養(yǎng)陰性，方可解除隔離，解除隔離時應(yīng)對房間進(jìn)行徹底終末消毒。34整理課件院感科每天按照檢驗科填報的?多重耐藥菌監(jiān)測報告表?到科室監(jiān)督MDRO控制措施的落實情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行反響、指導(dǎo)，并請科室負(fù)責(zé)人簽名。對MDRO的患者進(jìn)行追蹤，每周應(yīng)到相應(yīng)的科室不少于2次監(jiān)督MDRO控制措施的落實情況，直至解除隔離。35整理課件多重耐藥菌感染的護(hù)理病情觀察：1.嚴(yán)密觀察生命體征的變化：1〕體溫:應(yīng)定時測體溫，患者如出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，繼而高熱，熱型不定，弛張熱或稽留熱，但是體弱、重癥營養(yǎng)不良和小兒可無發(fā)熱，甚至體溫低于正常，應(yīng)考慮是否出現(xiàn)感染中毒，同時應(yīng)通知醫(yī)生，及時處理。體溫大于39℃，應(yīng)做到4h測量一次，并記錄。36整理課件多重耐藥菌感染的護(hù)理2〕呼吸：觀察呼吸頻率。假設(shè)呼吸頻率明顯增快或減慢，提示有呼吸功能障礙可能。還可以觀察呼吸節(jié)律、幅度及雙側(cè)胸廓是否對稱來判斷病情變化。3〕脈搏：觀察脈搏頻率、節(jié)律，假設(shè)脈搏細(xì)弱為病情惡化的表現(xiàn)。4)血壓：定期測量，動態(tài)比較，嚴(yán)重者持續(xù)缺氧和二氧化碳潴留可損害心血管功能而使血壓下降，血壓進(jìn)行性下降，應(yīng)及時予以處理。37整理課件多重耐藥菌感染的護(hù)理2、神志觀察：輕者神志無改變，重者可出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、嗜睡、多汗等病癥。3、觀察有無胃腸脹氣、應(yīng)激性潰瘍、消化道出血等病癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性腸麻痹或脫水、酸中毒，發(fā)現(xiàn)異常，通知醫(yī)生，及時處理，準(zhǔn)時記錄。4、皮膚：注意觀察皮膚顏色、溫度、濕度、彈性等情況，是否出現(xiàn)皮疹、出血點及瘀斑。5、關(guān)節(jié):觀察有無腫痛、活動障礙或關(guān)節(jié)腔積液等情況。38整理課件?？谱o(hù)理1、保持呼吸道通暢，清醒者指導(dǎo)進(jìn)行有效咳嗽，鼓勵自行咳痰，必要時遵醫(yī)囑霧化治療。昏迷者應(yīng)定期翻身、拍背，根據(jù)病情及時吸凈痰液。2、加強(qiáng)機(jī)械通氣的相關(guān)護(hù)理。3、預(yù)防隔離措施：1〕設(shè)置隔離病室時，應(yīng)在門上放置隔離標(biāo)識，床邊放置快速干手消毒液。2〕儀器設(shè)備應(yīng)專人專用〔1〕聽診器、體溫計或血壓計等一般醫(yī)療器械應(yīng)專人專用?！?〕公用的器械、物品〔如輪椅、擔(dān)架〕等應(yīng)在每次使用后必須進(jìn)行消毒處理。39整理課件?？谱o(hù)理3〕污物處理：用過的所有敷料、一次性醫(yī)療器械等醫(yī)療廢物須放入專用黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)，扎緊袋口。銳利器具用后及時放入專用利器盒內(nèi)，由專業(yè)的環(huán)衛(wèi)公司統(tǒng)一收集，進(jìn)行無害化處理。4)個人防護(hù)：〔1〕接觸必須戴手套，如與患者或其環(huán)境有大面積接觸，或從事可能污染工作服的操作時，護(hù)士須加穿隔離衣，假設(shè)進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作〔吸痰、或霧化吸入等)，應(yīng)戴口罩和護(hù)目鏡?！?〕加強(qiáng)洗手：實施護(hù)理操作時，須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，在接觸患者前后、操作前后。40整理課件?？谱o(hù)理〔3〕摘掉手套后，從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔實施操作時，應(yīng)當(dāng)用皂液和流動水洗手?！?〕患者?？苹蛲獬鰴z查前，應(yīng)向接收方說明針對該患者實施的隔離措施，并由工作人員陪同。(5)遵醫(yī)囑進(jìn)行細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測?！?〕患者解除隔離、轉(zhuǎn)床或出院后，應(yīng)對環(huán)境、設(shè)備儀器等物體外表做終末消毒?！?〕加強(qiáng)抗感染藥物臨床應(yīng)用的管理，嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗生素，以防發(fā)生菌群失調(diào)。〔8〕常見耐藥菌感染患者的隔離措施〔見下表〕：41整理課件

常見耐藥菌感染患者的隔離措施項目MRSAVRSA其他MDR或PDR菌株患者安置單間或同種病原同室隔離、單間隔離床旁隔離床邊隔離人員限制減少不必要的人員出入病室醫(yī)護(hù)人員相對固定、專人診療護(hù)理減少不必要的人員接觸患者手部衛(wèi)生接觸污物戴手套，脫手套后出入病室戴手套，脫手套后洗手和接觸患者后洗手洗手(或)手消毒眼、口鼻接觸患者戴口罩進(jìn)入病室戴口罩，近距離操作戴防護(hù)鏡接觸患者戴口罩防護(hù)（吸痰、插管等）隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣必須穿一次性隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣儀器設(shè)備用后嚴(yán)格清潔、消毒滅菌儀器設(shè)備專用，用后嚴(yán)格清潔與滅菌用后嚴(yán)格清潔、消毒滅菌物體表面用消毒液浸濕抹布擦拭用消毒液浸濕抹布擦拭、抹布專用用消毒液浸濕抹布擦拭終末消毒床單位清潔消毒終末消毒床單位清潔消毒標(biāo)本運送密閉容器