多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議

多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議

感染控制部

1整理課件二0一三年上半年

多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議一、會(huì)議時(shí)間：

二0一三年五月十四日上午10:30二、會(huì)議主持：

感染控制部主任三、參會(huì)部門科室：

醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控部、護(hù)理部、檢驗(yàn)科微生物室、

藥學(xué)部門、呼吸科、神內(nèi)科、神外科.ICU.兒科

2整理課件會(huì)議議題：一、對(duì)制定的多重耐藥菌管理協(xié)作制度和定期聯(lián)席會(huì)議制度進(jìn)行審定，明確在多重耐藥菌管理中各部門和科室的職責(zé)。二、結(jié)合三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么中對(duì)多重耐藥菌的管理要求，討論并確定具體措施和環(huán)節(jié)的落實(shí)。3整理課件多重耐藥菌管理的趨勢(shì)自衛(wèi)生部開展抗菌藥物專項(xiàng)整頓以來，由于對(duì)臨床微生物標(biāo)本送檢率的硬性要求，全國(guó)各醫(yī)院臨床微生物標(biāo)本量與日俱增，在很多醫(yī)院臨床微生物的標(biāo)本量甚至到達(dá)了2021年前的2倍甚至更多。臨床微生物室工作負(fù)荷大大增加，同時(shí)還承擔(dān)著臨床菌株藥物敏感性的分析、參加衛(wèi)生部及省級(jí)的耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)、與臨床醫(yī)生溝通等工作，對(duì)微生物室的儀器設(shè)備、技術(shù)人員和檢驗(yàn)質(zhì)量也提出了更高的要求。

4整理課件“戰(zhàn)略實(shí)踐遏制耐藥〞！為之而快樂的是臨床醫(yī)生們逐漸重視標(biāo)本送檢和臨床微生物的感染診斷了，多重耐藥菌感染問題受到了空前的重視。4月中旬在上海召開的第6屆亞太感控APSIC-第9屆SIFIC-第22屆全國(guó)感控聯(lián)合會(huì)的大會(huì)主題即為耐藥菌的控制---

5整理課件多重耐藥菌管理的協(xié)作制度為加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者醫(yī)療平安。醫(yī)院設(shè)立加強(qiáng)多重耐藥菌管理的多部門協(xié)作小組，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，成員為醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控部、感控部、護(hù)理部、檢驗(yàn)科微生物室、藥劑科臨床藥學(xué)部門及主要臨床科室主任組成。6整理課件協(xié)作制度具體內(nèi)容：1、加強(qiáng)多重耐藥菌感染管理的多部門協(xié)作工作，在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下由感控部統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。2、在多重耐藥菌感染監(jiān)測(cè)與防控工作中，感控部、檢驗(yàn)微生物室、藥劑科臨床藥學(xué)部門、臨床科室各自職責(zé)明確。檢出耐藥菌感染，檢驗(yàn)科微生物室立即通知感控部和相關(guān)臨床科室，并在報(bào)告單上注明后再發(fā)出；感控部接到報(bào)告后做好記錄并到臨床科室與科主任和護(hù)士長(zhǎng)溝通，指導(dǎo)臨床科室落實(shí)防控措施；藥劑科臨床藥師指導(dǎo)合理用藥。7整理課件3、檢驗(yàn)微生物室每季度將細(xì)菌耐藥情況匯總公布，并將相關(guān)耐藥情況報(bào)藥劑科抗菌藥物管理小組，根據(jù)抗菌藥物耐藥情況提交藥事管理委員會(huì)討論，根據(jù)抗菌藥物耐藥預(yù)警機(jī)制決定是否要暫時(shí)停用的抗菌藥物。4、臨床科室要嚴(yán)格執(zhí)行多重耐藥菌感染的預(yù)防控制措施；感控部負(fù)責(zé)督導(dǎo)科室落實(shí)防控措施，追蹤患者并填寫“多重耐藥菌控制措施落實(shí)情況督查表〞。協(xié)作制度內(nèi)容8整理課件5、醫(yī)院每半年召開一次加強(qiáng)多重耐藥菌管理的多部門協(xié)作聯(lián)席會(huì)議。主要包括以下內(nèi)容：醫(yī)院病原體檢出與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)趨勢(shì)分析；醫(yī)院感染患者的微生物檢測(cè)情況；藥劑科根據(jù)抗菌藥物專項(xiàng)治理指標(biāo)提出不同抗菌藥物的管理方法如預(yù)警、警告、限制等；感控部對(duì)多重耐藥菌的醫(yī)院感染防控改進(jìn)建議等；臨床科室提出具體執(zhí)行環(huán)節(jié)的困難和建議等。6、通過多部門的協(xié)同管理，切實(shí)做好多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制工作。協(xié)作制度內(nèi)容9整理課件多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議制度一、聯(lián)席會(huì)議的主要職責(zé)〔一〕在院領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，貫徹多重耐藥菌管理的有關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和指南，指導(dǎo)全院的多重耐藥菌防控工作?！捕翅槍?duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，審議多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度。10整理課件〔三〕研究、協(xié)調(diào)解決全院多重耐藥菌防控工作中的重大問題，制定和擬定多部門對(duì)細(xì)菌耐藥情況的防控對(duì)策和聯(lián)合干預(yù)措施?！菜摹辰M織對(duì)各級(jí)各部門貫徹執(zhí)行多重耐藥菌管理的法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)、制度和防控工作責(zé)任制落實(shí)情況的督查；組織開展對(duì)多重耐藥菌管理專項(xiàng)治理。會(huì)議制度11整理課件〔五〕對(duì)存在問題定期分析、反響，研究持續(xù)改進(jìn)措施?！擦臣訌?qiáng)各部門之間的溝通和協(xié)調(diào)，保持信息通報(bào)渠道暢通，定期通報(bào)多重耐藥菌形勢(shì)和防控工作狀況。會(huì)議制度12整理課件二、聯(lián)席會(huì)議的組織機(jī)構(gòu)和成員〔一〕聯(lián)席會(huì)議組織總負(fù)責(zé)人：主管院長(zhǎng)xxx組織機(jī)構(gòu)成員：醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控部、感染控制部、護(hù)理部、檢驗(yàn)科微生物室、藥劑科藥學(xué)部門、呼吸內(nèi)科、神內(nèi)科、神外科、整形燒傷、ICU、CCU、兒科和新生兒科負(fù)責(zé)人。13整理課件〔二〕聯(lián)席會(huì)議日常工作機(jī)構(gòu)聯(lián)席會(huì)議辦公室設(shè)在醫(yī)院感染控制部，具體承擔(dān)聯(lián)席會(huì)議的日常工作，負(fù)責(zé)了解、掌握并通報(bào)全院多重耐藥菌防控工作狀況，分析研究多重耐藥菌防治工作中存在的突出問題并向聯(lián)席會(huì)議提出對(duì)策建議，催促落實(shí)聯(lián)席會(huì)議決定的事項(xiàng)。14整理課件三、聯(lián)席會(huì)議的具體工作制度

聯(lián)席會(huì)議的牽頭部門為感染控制部，每半年召開一次聯(lián)席會(huì)議，由感控部負(fù)責(zé)召集全體聯(lián)席會(huì)議成員參加，必要時(shí)可邀請(qǐng)有關(guān)單位負(fù)責(zé)人和專家參加?！惨弧陈?lián)席會(huì)議在主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，并定期、不定期地向院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告全院多重耐藥菌防控工作的情況。15整理課件〔二〕聯(lián)席會(huì)議召開的時(shí)間、地點(diǎn)和議題由聯(lián)席會(huì)議辦公室擬定并請(qǐng)示總負(fù)責(zé)人后通知各部門成員。各成員要向聯(lián)席會(huì)議報(bào)告本部門、本科室多重耐藥菌防控工作開展情況及落實(shí)聯(lián)席會(huì)議決議的情況，必要時(shí)按聯(lián)席會(huì)議辦公室通知提交書面材料。工作制度16整理課件〔三〕聯(lián)席會(huì)議辦公室負(fù)責(zé)日常聯(lián)絡(luò)工作，聯(lián)席會(huì)議召開后，由聯(lián)席會(huì)議辦公室將會(huì)議紀(jì)要發(fā)送聯(lián)席會(huì)議各成員。聯(lián)席會(huì)議作出的工作部署和決定，聯(lián)席會(huì)議成員要及時(shí)向本部門主要領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告并抓好落實(shí)，工作情況要及時(shí)報(bào)聯(lián)席會(huì)議辦公室?！菜摹掣髀?lián)席會(huì)議成員必須按時(shí)參加聯(lián)席會(huì)議，如因故不能參加應(yīng)提前向召集人請(qǐng)假，并指定本部門人員代替參加會(huì)議。工作制度17整理課件

四、多重耐藥菌管理中各部門的

職責(zé)和分工〔一〕臨床科室：1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。嚴(yán)格執(zhí)行?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)?，醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。18整理課件職責(zé)和分工2、在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的根底上，嚴(yán)格實(shí)施接觸隔離措施，預(yù)防多重耐藥菌傳播。盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間或床頭應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識(shí)〔藍(lán)色〕，在患者的醫(yī)囑中要注明多重耐藥菌，提高醫(yī)務(wù)人員的警惕性。19整理課件職責(zé)和分工

3、與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時(shí)消毒處理。輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

20整理課件職責(zé)和分工4、醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，防止操作環(huán)節(jié)中的污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染的傳播。21整理課件

職責(zé)和分工6、加強(qiáng)多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境、病房設(shè)施用物外表的清潔消毒工作，出院或轉(zhuǎn)出后做好終末消毒。7、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的根本原那么，切實(shí)落實(shí)抗菌藥物的分級(jí)管理，嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定，防止因抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生。22整理課件

職責(zé)和分工8、患者隔離期間要定期監(jiān)測(cè)多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染病癥好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離。9、各科室感染管理監(jiān)控小組每月對(duì)存在問題或缺陷進(jìn)行分析討論，制定整改措施，有落實(shí)情況記錄，表達(dá)持續(xù)改進(jìn)。23整理課件〔二〕檢驗(yàn)微生物室：1、發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者后，應(yīng)當(dāng)在第一時(shí)間報(bào)告感染控制部和相關(guān)臨床科室〔并有記錄〕，以便采取有效的治療和感染控制措施。2、有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)和預(yù)警機(jī)制，每季度向全院公布一次臨床常見別離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)。24整理課件

檢驗(yàn)微生物室3、每季度公布ICU、呼吸科、神外、神內(nèi)科、兒科等重點(diǎn)科室前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱和耐藥率。4、每季度對(duì)各科室微生物送檢情況及細(xì)菌耐藥檢測(cè)中存在問題或缺陷進(jìn)行分析討論，對(duì)落實(shí)情況表達(dá)持續(xù)改進(jìn)。5、每年度有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)變化趨勢(shì)圖和抗菌藥物敏感性報(bào)告。25整理課件〔三〕藥劑科1、有抗菌藥物合理使用管理組織與制度；有分級(jí)管理制度及具體措施。2、定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報(bào)告和趨勢(shì)分析，正確指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。3、有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析〔細(xì)菌室協(xié)助完成〕。4、有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測(cè)種類年度統(tǒng)計(jì)分析〔細(xì)菌室協(xié)助完成〕。26整理課件

藥劑科5、各種形式的抗菌藥物合理使用及分級(jí)使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，記錄詳實(shí)。6、每季度公布各科室使用抗菌藥物情況，并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用的考核機(jī)制。7、有圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實(shí)，對(duì)I類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的使用有統(tǒng)計(jì)分析和干預(yù)措施。8、每季度對(duì)各科室抗菌藥物使用中存在問題或缺陷進(jìn)行分析討論，對(duì)落實(shí)情況表達(dá)持續(xù)改進(jìn)。27整理課件〔四〕醫(yī)院感染控制部1、每周二至三次到微生物室獲取準(zhǔn)確的各科室患者耐藥菌感染情況〔應(yīng)用院感軟件后將適時(shí)監(jiān)控〕，并每天隨機(jī)到科室督查耐藥菌感染控制制度落實(shí)情況。2、對(duì)科室耐藥菌防控消毒隔離措施存在的問題及時(shí)指正，對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行跟蹤督查，表達(dá)持續(xù)改進(jìn)和落實(shí)。3、每季度對(duì)各科室抗菌藥物合理使用〔包括圍手術(shù)期〕、微生物送檢情況及細(xì)菌耐藥檢測(cè)中存在問題或缺陷進(jìn)行分析總結(jié)，對(duì)落實(shí)情況表達(dá)持續(xù)改進(jìn)?！布径韧▓?bào)表達(dá)〕28整理課件感染控制部4、制定培訓(xùn)方案，并不定期以各種形式對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員和微生物檢驗(yàn)人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)及控制措施的培訓(xùn)，并對(duì)培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，通過耐藥菌感染率表達(dá)防控的有效性，資料詳實(shí)。培訓(xùn)的落實(shí)需多學(xué)科、不同層面的培訓(xùn)〔感控負(fù)責(zé)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理和防控措施；微生物室負(fù)責(zé)耐藥菌的界定和耐藥數(shù)據(jù)的講解；臨床藥學(xué)負(fù)責(zé)耐藥菌的用藥指導(dǎo)培訓(xùn)〕29整理課件三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么〔2021版〕4．20．5有多重耐藥菌〔ＭＤＲ〕醫(yī)院感染控制管理的標(biāo)準(zhǔn)與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。4．20．6應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。30整理課件4．20．5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理標(biāo)準(zhǔn)與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)?！病铩场荆谩?．針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2．有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等?！哺腥究刂撇俊?1整理課件3．根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用?！才R床藥學(xué)部門〕4．有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔ＭＲＳＡ〕或耐萬古霉素腸球菌〔ＶＲＥ〕的控制措施?！哺腥究刂撇俊场病铩?2整理課件【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．有對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監(jiān)測(cè)，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告及時(shí)反響到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢?！矙z驗(yàn)微生物室〕2．有主管部門對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施。〔醫(yī)務(wù)、感控、藥學(xué)部門等〕〔★〕33整理課件〔★〕【Ａ】符合“Ｂ〞，并1．多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2．醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。34整理課件4．20．5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。【Ｃ】1．有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。〔感染控制部〕2．微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告35整理課件〔★〕【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室〔檢驗(yàn)部門〕、藥學(xué)部門、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚?！哺腥究刂撇俊?．各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對(duì)存在問題定期分析、反響，有持續(xù)改進(jìn)措施。36整理課件〔★〕【Ａ】符合“Ｂ〞，并1．多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2．至少每季度向全院公布一次臨床常見別離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等?！矙z驗(yàn)微生物室〕37整理課件4．20．5．3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。〔★〕【Ｃ】對(duì)