病歷質量檢查考核、管理制度

病歷質量檢查考核、管理制度第一篇：病歷質量檢查考核、管理制度病歷質量檢查考核、管理制度1、建立健全病歷管理組織體系，設立院科二級病歷管理組織，院方由醫(yī)務科組織檢查、考核，各科設病歷質控醫(yī)生和質控護士，負責病歷質量管理工作。2、院、科二級組織全體醫(yī)護人員應認真學習衛(wèi)生部和江蘇省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》，各級各類醫(yī)務人員嚴格按《病歷書寫規(guī)范》要求書寫病歷。3、科室病歷質控醫(yī)生、護士、醫(yī)療組長、護士長、科主任嚴格按《病歷書寫規(guī)范》要求檢查每份病歷后再簽字。應及時發(fā)現(xiàn)、記錄存在問題，并及時整改。4、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。（1）、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。（2）、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。（3）、新入院患者，48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。（4）、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。（5）、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。（6）、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。5、醫(yī)院每季度對各科的現(xiàn)病歷、每季對各科的存檔病案，組織有關人員進行檢查評分。醫(yī)務科每季對全院的病歷進行質量分析，并及時將存在的問題反饋到科室?？剖冶仨氈朴喺拇胧⒓右月鋵?。6、病歷質量檢查評分與醫(yī)院獎懲規(guī)定、醫(yī)療組長考核、科室目標責任及職工年度考核掛鉤。*************第二篇：病歷質量檢查考核管理制度病歷質量檢查考核管理制度一、建立健全病案質量管理體系（一）院病案管理委員會由主管院長、醫(yī)務處、護理部、各臨床科室主任等成員組成。主要職責是制定病案管理規(guī)章制度，了解病案書寫病案管理存在的問題，并提出解決方案。（二）各科病案質量控制小組，由科主任和主診醫(yī)師、護士長等人組成，主要職責是負責每日病區(qū)住院病歷的質量控制。二、加強門診病歷、處方、住院病歷檢查考核（一）門診病歷處方考核辦法1、醫(yī)務處每月抽查各專業(yè)病歷和處方。2、展示多次出現(xiàn)的不合格病歷和處方。3、申請單和報告單由醫(yī)務處每月抽查。（二）住院病歷考核辦法1、各科質控小組每周自查在院病歷，每月自查歸檔病歷。2、醫(yī)務科每周抽查在院病歷。3、病歷歸檔時間符合病歷管理規(guī)定。4、上級醫(yī)師在病歷管理規(guī)定所要求的時間內完成對下級醫(yī)師所寫病歷的修正工作。5、定期展示多次出現(xiàn)的不合格病歷。（三）出現(xiàn)丙級病歷處罰辦法出現(xiàn)丙級病歷除按扣分原因，依據(jù)處罰標準予以相應經濟處罰處，院內通報批評。三、每周進行運行病歷檢查，每季度進行歸檔病歷檢查。每周一下午由院行政部門組織行政查房，檢查運行病歷質量。每季度由院長室及醫(yī)務科組織病歷評審，并將評審結果通報各科室。四、將進行每月的質量信息通報以簡報形式分發(fā)到各科室，對共性的問題進行點評，對優(yōu)秀的做法進行表彰，同時，對做得不好的進行批評。對病案質量問題較多的科室和個人進行單獨交流，制定整改措施，并限時整改。XXXX醫(yī)院2009年1月1日第三篇：病歷質量檢查1、病案首頁缺項扣5分；2、主訴有缺陷扣1分；3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；4、家族史缺陷扣1分；5、個人史缺陷扣2分；6、首次病程錄缺陷扣4分；7、診斷與描述不符扣2分；8、無相關輔助檢查支持聯(lián)合使用抗生素扣5分；9、診斷主次顛倒扣2分；10、查房記錄缺陷扣10分；11、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；12、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；13、無入院相關告知書扣2分。14、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；以上病歷扣除分數(shù)59分本病歷得分41分1、病案首頁缺項扣5分；2、主訴有缺陷扣1分；3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；4、家族史缺陷扣1分；5、個人史缺陷扣2分；6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；7、查房記錄缺陷、無相關指導治療意見扣10分；8、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；9、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；10、出院帶藥醫(yī)囑混亂扣3分；11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標記扣3分；12、無入院相關告知書扣2分；13、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；以上病歷扣除分數(shù)54分本病歷得分46分1、病案首頁缺項扣5分；2、主訴有缺陷扣1分；3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；4、家族史缺陷扣1分；5、個人史缺陷扣2分；6、體格檢查缺陷扣2分；7、出院診斷主次不分扣4分；8、首次病程錄入院時間缺陷扣1分；9、診斷依據(jù)缺陷扣2分；10、病程記錄與醫(yī)囑不符扣2分；11、醫(yī)囑內有與病情無關的藥物扣2分；12、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；13、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；14、查房記錄缺陷、無相關指導治療意見扣10分；15、無入院相關告知書扣2分；16、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；以上病歷扣除分數(shù)59分本病歷得分41分1、病案首頁缺項扣5分；2、主訴與現(xiàn)病史不符扣3分；3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；4、查房缺陷扣10分；5、診斷主次不分扣2分；6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；7、缺對檢查結果異常的分析及相應處理意見扣4分；8、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；9、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；10、長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑內容混亂扣5分；11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標記扣3分；12、無入院相關告知書扣2分；13、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；以上病歷扣除分數(shù)61分本病歷得分39分1、出院記錄有缺陷扣2分；2、入院診斷缺陷扣1分；3、主訴缺陷扣1分；4、現(xiàn)病史缺陷扣1分；5、鑒別診斷缺陷扣1分；6、診斷主次顛倒、初步診斷缺陷扣3分；7、查房記錄缺陷扣10分；9、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標記扣3分；12、缺對檢查結果異常的分析及相應處理意見扣4分；13、無入院相關告知書扣2分；14、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；15、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；以上病歷扣除分數(shù)53分本病歷得分47分第四篇：醫(yī)療質量檢查考核管理制度醫(yī)療質量檢查考核管理制度一、目的通過定期對全院醫(yī)療工作的檢查、考核，對醫(yī)療質量中存在的不足之處提出改進，提高全院醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，滿足人民對醫(yī)療的需求。二、適用范圍院醫(yī)療檢查考核小組，檢查考核全院醫(yī)療質量。檢查小組組成：組長：×××副組長：×××、×××成員：×××、×××、×××、×××、×××、×××。檢查方法：檢查小組每季度定期按各科醫(yī)療質量考核標準，對全院醫(yī)療質量進行檢查、考核、評分、做好記錄，及時分析、評價、總結、反饋，提出改進意見，并對改進結果追蹤復查。三、職責檢查小組每季度按各科室醫(yī)療質量檢查考核標準，對各相關科室醫(yī)療質量進行檢查、分析、總結、反饋。四、工作程序1.醫(yī)務科制定各科室醫(yī)療質量項目指標。2.醫(yī)療質量檢查考核小組每季度定期對各相關科室進行一次全面檢查考核，并檢查各科醫(yī)療質量管理小組的活動情況。3.檢查考核結果評定與總結(1)對質量檢查中出現(xiàn)的問題，要認真進行研究，并根據(jù)具體情況制定相應的措施和對策，提出改進措施，并做記錄，由醫(yī)務科總結反饋到各科室，并匯總全院通報。(2)獎懲辦法依據(jù)《醫(yī)院效益工資考核分配辦法》。(3)凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故者，按《基本醫(yī)療管理制度》、國務院發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》及《衛(wèi)生部關于“醫(yī)療事故處理辦法”若干問題的說明》中的有關規(guī)定，另行處理。院內則按《醫(yī)療糾紛接受與處理程序》中處理方式進行。第五篇：病歷質量檢查情況反饋2014年5月白茆醫(yī)院住院病歷質量檢查情況反饋一、一般情況：共檢查歸檔病歷10份，其中乙級病歷1份，甲級率90%。二、存在問題：一般缺陷項次：45項次（10）缺對診斷治療有重要價值的檢驗、檢查報告單，2項次（3）病歷內容（含首頁、眉欄等）記錄有缺項，填寫不完整，6項次（4）病歷書寫欠規(guī)范，存在描述不正確、語句不通順、有錯字和漏字、單位符號書寫不規(guī)范等，5項次（11）上級醫(yī)師審簽病歷不及時或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質病歷手工簽名，2項次（17）主訴記錄不完整，不能導致第一診斷，1項次（19）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經過及結果等描述不清，4項次（21）既往史中缺與主要診斷相關內容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等），2項次（22）個人史、婚育史、月經史、家族史不完整；或遺漏與診治相關的內容，記錄不規(guī)范，5項次（25）缺?？魄闆r記錄，?？茩z查不全面，應有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫?？魄闆r的病歷），3項次（29）首次病程記錄無病例特點：缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃空洞無針對性、無主治以上醫(yī)師審簽等，3項次（30）對待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷），1項次（37）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄，3項次（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應證、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程當天觀察情況記錄及有無輸血不良反應記錄，1項次（63）缺上級醫(yī)師同意患者出院的記錄，3項次（73）出院