新生兒疾病臨床技術操作規(guī)范

新生兒疾病臨床技術操作規(guī)范第一節(jié) 新生兒高膽紅素血癥換血療法換血療法主要用于Rh血型不合溶血，ABO血型不合可用光療等方法治療，需要換血治療的病例很少。換血療法的目的是快速移去血中抗體及致敏紅細胞;在短時間內大幅度降低膽紅素濃度，防止膽紅素腦病；糾正貧血。本療法也用于新生兒重癥感染，常伴黃疽，換血目的是換出病原菌、毒素及膽紅素。本節(jié)重點介紹重癥血型不合溶血病的換血療法?！具m應證】1.臍血膽紅素＞68mmol/L（4mg/dl）,血紅蛋白＜110g/L。伴有水腫、肝脾腫大、心力衰竭者。2.血總膽紅素已達342?427mmol/L（20?25mg/l），且主要是未結合膽紅素者。3.每小時膽紅素上升＞12mmol/L。4.早產兒或嚴重低氧血癥、酸中毒者，換血適應證可適當放寬。出生后1周以上雖膽紅素上升至342^01/1.（20mg/dl）,但因肝功能和血腦屏障功能已較完善，一般不須換血，應嚴密監(jiān)測觀察?！静僮鞣椒ㄅc程序】（一）血源選擇及換血量1.Rh血型不合者，出生前用Rh-.O型與母親配血，生后則與新生兒配血。如無Rh_血，亦可用Rh+血（能較快移去抗體及膽紅素）。過去多用新鮮血，現在有條件的地區(qū)多采用深低溫（-80*0保存的冷凍血換血。將新鮮血分離血細胞（經甘油化）和血漿（ACD抗凝）貯存于一801冰箱內，可保存3年。用前解凍，血細胞去甘油洗滌，將紅細胞與血漿按不同比例配制，加肝素半量抗凝（100ml加3mg肝素）。ABO血型不合，母為（）型，子為A或B型者，最好用O型紅細胞及AB型血漿的混和血，亦可用抗A、抗B效價不高的C）型血，或用與患兒同型血。2.新鮮血用肝素抗凝（1⑻ml血含肝素3?4mg），或用枸櫞酸鹽保養(yǎng)液（ACD或CPD），用ACD或CPD抗凝的血，不宜超過3d。如保存期超過24h，應監(jiān)測血PH、K+，并應注意低血糖（因保養(yǎng)液含高濃度葡萄糖，刺激胰島分泌，使血糖降低），每換血100ml補25%葡萄糖液3ml。3.換血量為雙倍的血容量，即160ml/kg，可換出85%的致敏紅細胞，降低膽紅素50%。換血多采用臍靜脈，或臍動、靜脈。每次抽吸及推注血10?20ml,需2min,整個過程需1.5~2h,以防心力衰竭。（二）換血步驟1.換血前準備（1）地點：換血應在手術室內進行。（2）參加人員：最好有4-5名醫(yī)護人員參加。包括手術者、助手、觀察記錄者、護士等，各負其責。（3）藥物準備生理鹽水、肝素、10%葡萄糖酸鈣、硫酸魚精蛋白、急救藥品等。（4）器械準備：按規(guī)定準備各種器械。換血前應將注射器、導管等放人肝素生理鹽水內（200ml生理鹽水加肝素6?8mg）抽注滑潤，五通三通開關的各個通道接好備用。（5）新生兒準備：在換血前1h輸白蛋白1g/kg，可增加排除膽紅素量；置新生兒于開放暖箱，心肺監(jiān)護，或心前區(qū)放聽診器。手術前停喂奶1次，防止嘔吐物吸人，肌注苯巴比妥5?8mg/kg，使其保持安靜。2.換血途徑過去都選用臍靜脈換血。保留臍帶者，將導管直接插入躋靜脈。導管插入時偏右上方約30\使其與腹內胳靜脈成一直線。導管插入臍輪5cm左右，血即可順利抽出。臍帶斷面已愈合者，在腹壁上做腹膜外臍靜脈切開。在臍孔上1cm處，局麻后做1.5cm橫半圓形切口，逐層剝開，于正中偏右處找到胳靜脈，按靜脈切開插管法進行靜脈插管。現多采用雙管同步換血，用臍動脈抽血，臍靜脈注血，可減少靜脈壓波動及新鮮血的浪費，縮短時間。3.換血速度每次換血量足月兒一般從10ml/次開始，如進行順利，可增加到15?20ml/次，早產兒為5?10ml/次，約2min換1次，全過程在1?1.5h完成?！咀⒁馐马棥?.換血過程中監(jiān)測心率及呼吸，每換100ml血測靜脈壓1次。新生兒靜脈壓為0.78kPa（8cmH,O）,如＞0.78kPa考慮血量過多，應多抽少注。2*開始及結束時各采集標本1次，檢測膽紅素、血紅蛋白、紅細胞、血糖、血鈣等。3.輸人的血要保持37°C,注意防止紅細胞沉降，以免輸人稀釋的血。4.注意防止井發(fā)癥的發(fā)生，如低體溫、休克、心力衰竭、腎功能衰竭、電解質紊亂、壞死性小腸結腸炎、氣栓等。第二節(jié)新生兒光療光療（光照療法）是新生兒髙膽紅素（未結合）血癥的主要治療方法，膽紅素能吸收光，以波長450?460nm的光最強，未結合膽紅素為脂溶性，光照后形成構型異構體、結構異構體（光紅素）及少量光氧化膽紅素，它們?yōu)樗苄?，經膽道及尿路排出使血清膽紅素水平降低。用于光療的光源有多種：1.藍光波長范圍為335-660nm,主峰為425-475nm,有一種特殊藍光，波長范圍為420?480nm。2.綠光熒光燈波長510nni。3.鹵素燈光強，但不均勻，且產熱量髙。4.光導纖維光療毯光導纖維將綠光源引人并分散于光療毯。光照面積小。5.發(fā)光二極管波長范圍窄，效率髙。上述光源中以藍光熒光燈應用時間最久，目前仍為最常用的光源。本節(jié)僅介紹藍光照射?！具m應證】適用于髙膽紅素（未結合）血癥?！静僮鞣椒ㄅc程序】光療有單面光療和雙面光療，后者因光照面積大，效果優(yōu)于前者。單面光療時患兒可睡在暖箱或嬰兒床里，光源置于其上方，若患兒睡在遠紅外輻射床（開放暖箱），則光源在患兒側方。雙面光療一般有專門的光療床，照射強度時才有效，一般不超過10FW/cm\燈管與小兒距離會影響光照強度。一般上方燈管距離小兒40?50cm，便于護理操作，而下方燈管可近些（約25cm）0因燈管產熱，不宜太近。光療時患兒應盡量裸露，尿布面積要小。眼睛用黑紙或不透光眼罩遮蓋。單向光療時，每隔2?3h改變患兒體位，使較多部位皮膚得到光照。光療的時間視患兒的具體情況而異，當血清膽紅素水平降到光療指征以下時，可停止光療;若膽紅素再次達到光療指征水平，可再行光療。光療分連續(xù)或間歇照射，后者為照射12h間歇12h?！咀⒁馐马棥?.觀察小兒一般狀況，如體溫、呼吸情況及大便形狀與次數。既要避免因保暖不夠引起體溫過低，亦應防止環(huán)境溫度較高，加上燈管產熱引起發(fā)熱，甚至誘發(fā)呼吸暫停。光療常導致小兒腹瀉，排綠色便。2.光療時皮膚黃疽明顯減輕，故不能以皮膚黃疽程度來判斷其療效?？梢詼y血清膽紅素，對溶血病及血清膽紅素濃度已接近換血指征者，宜隔4?6h檢測一次，一般至少每天測一次。光療結束后亦應隨訪，必要時再次光療。3.光療時不顯性失水增加，經消化道失水亦增多，故要注意人液量的補充，一般要較生理需要量増加15%?20%。4.當血清結合膽紅素>51pmol/L（3mg/d1）或肝功能損害者，光療可引起“青銅癥”，停止光療后1?3個月皮膚顏色轉為正常。5.光療的光源可使靜脈營養(yǎng)復方氨基酸液中的氨基酸色氨酸等濃度降低，故復方氨基酸注射液須用鋁箔包裹，以避免損失。6.除上述的副作用外，光療還可引起皮疹、低血鈣、維生素B2（核黃素）破壞增加等。皮疹一般不必處理，但要保持皮膚清潔;如出現低血鈣癥狀，則應給予相應處理;光療療程短，進食正常者不一定補充維生素B2，如療程較長可少量補充維生素B2（5mg/d）。7.光療可單獨使用或與其他治療（換血療法、藥物）相結合。8.燈管的照射強度隨著燈管的使用而逐漸衰減。質量髙的燈管使用2000-2500須更換，質量差的燈管使用1000h就要考慮更換。第三節(jié) 新生兒連續(xù)氣道正壓給氧【適應證】連續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）是使嬰兒在呼氣相時氣道仍保持疋壓，借以擴張萎陷的肺泡，增加功能殘氣量，減少肺內分流而改善氧合作用。限用于有自主呼吸的患兒。適應證主要有：（1）肺功能殘氣量減少和肺順應性降低的肺部疾病，如肺透明膜病、肺膨脹不全、肺水腫、肺出血、肺炎等，患兒吸氧FiO2達60%,口?1（）2仍<6.67kPa（50mmHg）,而PaCO2正常或接近正常（<8kPa）。（2）早產兒反復呼吸暫停。（3）胸部手術后。（4）機械通氣患兒在撤離呼吸器前的過渡。【操作方法與程序】CPAP的裝置有多種：①自制簡易水封瓶,FiO2不能調節(jié)，亦難加溫，氣道壓力波動大；②國產CPAP-1型氧療器，可加溫濕化，FiO：難調節(jié)；③新型鼻塞流量CPAP（進口），可調節(jié)1^（）2，并可加溫、濕化，氣道壓力穩(wěn)定；④壓力限制型呼吸器。按裝置與患兒連接方式分為鼻塞、面罩和氣管插管，以葬塞和氣管內插管常用。具體操作步驟如下。1.將CPAP裝置連接完畢，調節(jié)FiO2,并加溫濕化。2.為患兒固定鼻塞或導管插管，與CPAP裝置的管道連接。3.調節(jié)壓力，開始設定在0.39?0.49kPa（4?6cmH2O），根據情況逐步增加壓力，每次0.098?0.196kPa（l?2cmH2O）,直至PaO2達6.8?10. （60-80mmHg），相當于SaO288%-95%,最髙壓力不宜〉1.176kPa（12cmH2O）。4.若不能糾正缺氧或PaCO2升髙至9.3kPa（70mmHg），則予機械通氣。5.若1^02保持在適宜范圍，隨病情好轉，逐步降低FiO2，每次降5%,當FiO2降至C40%則減低壓力，每次降0.098kPa（lcmH2O）o若PaO2明顯升髙，則應加快降低壓力，以避免超過上述范圍的髙限66.壓力已調低至0.198-0.294kPa（2?3cmH2O），患兒各方面情況穩(wěn)定，可改用頭罩給氧，此時FiO2要較CPAP時略提髙5%?10%。【注意事項】1.在CPAP給氧時要保證鼻塞、氣管插管通暢并固定良好，但避免固定過緊。2.為防止氣體進人消化道導致腹脹，應置胃管減壓。CPAP時不宜進食。3.CPAP給氧時，患兒？302或SaO2＜顯下降，除可能是病情惡化外，尚應檢査鼻塞或氣管插管是否阻塞或脫落移位，或是否并發(fā)氣胸、顱內出血，或因壓力高，致回心血量減少，心排血量降低，應盡快査明原閔處理。4.較長時期氧療的新生兒，尤其是早產兒，有發(fā)生晶體后纖維增生的可能性，因此在病情好轉出院后應定期進行眼科檢査。第四節(jié)新生兒胃管留置術【適應證】1.吸吮力弱的早產兒、昏迷不能進食及不適宜進食的患兒（如顱內出血、口鼻腔先天性畸形者）輸人營養(yǎng)及藥物。2.新生兒原因不明的嘔吐、消化道出血及需要洗胃，或需要了解胃內容物性狀，或須注人藥物治療。3.新生兒壞死性小腸結腸炎、腸梗阻時用亍胃腸減壓?！静僮鞣椒ㄅc程序】1.器械準備：胃管1條（F5,6）,鼻飼包1個（內有消毒鑷子1把，夾子1個，20ml注射器1支，石蠟油10ml，紗布若干，治療碗2個，治療巾1條）。2.測量須插入的長度：一般以從鼻尖至耳垂的距離加上耳垂至劍突下的距離為插入患兒體內的長度，并做好標記。3.插入方法：患兒取仰臥位，在胃管末端涂以少許石蠟油，左手持胃管，右手持鑷子，夾住胃管末端，由鼻腔內徐徐插入，在鼻咽部會略遇阻力，插入速度要慢些，插管至預定長度時用膠布將其固定在鼻唇溝兩旁。4.判斷胃管是否在胃內的方法：①用注射器經胃管開口端回抽，如可見胃內容物抽出，表示胃管已插入胃內；②經胃管注人10ml空氣，用聽診器在劍突下可聽到氣過水音，表示胃管已插入胃內；③在不咳嗽、安靜時，將導管開U端置于水屮，無氣泡逸出，表示胃管已插入胃內?！咀⒁馐马棥?.每次灌注、喂養(yǎng)前，應回抽有無胃液，證實確在胃內后方可注入液體。2-長期插管者3?4d應更換1次胃管，早產兒胃管可1周更換1次。3-拔管時應夾緊胃管，或將胃管反折后拔出，以防胃管內殘留液體反流人氣道。第五節(jié) 新生兒經幽門插管術【適應證】1.不能耐受胃內飼養(yǎng)的早產兒、極低或超低出生體重兒。2.有頻繁嘔吐或反流，或喂后發(fā)生呼吸暫停的患兒?！静僮鞣椒ㄅc程序】1.器械準備包括鼻空腸管及鼻胃管，5ml、10ml注射器，石蕊試紙，無菌水等。2.患兒取左側臥位，先下胃管，抽取胃液，檢測其酸度，證實管端達胃內。3.向胃管內注人空氣10-15ml,使胃腔擴張，以利于十二指腸管插入。4.將另一支鼻空腸管經鼻胃管插入，深度為比胃管長8?10cm。5.固定兩個鼻飼管，并用手輕擦腹部，以促進鼻飼管隨胃蠕動進入幽門及十二指腸，同時間斷吸引出十二指腸液，以酸度證實。排出胃內空氣，拔出胃管。6.攝X線片，證明鼻飼管位置已過幽門?！咀⒁馐马棥?.勿用多聚乙烯管，因其變硬后可引起腸穿孔。2.乳汁反流至胃內可能由于腸道梗阻、飼量過多或鼻飼管移位。應暫停飼喂或減慢輸注速度，并檢查管的位置。第六節(jié)臍動脈插管術【適應證】1.需要頻繁監(jiān)測血氣。2.需要持續(xù)監(jiān)測屮心動脈血壓。3.外周靜脈給藥、輸液有困難時可采用此途徑。4.快速換血用，5.血管造影用，【禁忌證】1.下肢或臀部有局部血供障礙。2.腹膜炎。3.壞死性小腸結腸炎。4.臍膨出。【操作方法與程序】1.器械準備，包括臍動脈導管1根（體重＜1.5kg用3.5Fr,〉1.5kg用5Fr〉,文氏鉗2把，直血管鉗2把，有齒鑷子2把，直眼科鑷、彎眼科鑷各1把，手術刀及刀柄1把，外科剪及虹膜剪各1把，三通開關（或T字形接管）1個，縫針，持針器，0?2號縫線，扎躋繩（用以止血），消毒布巾，消毒皮膚用品，輸液泵，肝素生理鹽水。2.患兒仰臥在輻射臺上，四肢固定。3.測量臍至肩（鎖骨外端上緣）距離以估計插管深度，將測得長度再加1.5?2cm,以免插管太淺，臍動脈導管頂端不能放置在主動脈瓣與動脈導管之間或膈肌與降主動脈分叉之間，因為供應生命器官的重要動脈均在該段發(fā)出。若導致血栓或栓塞并發(fā)癥，后果嚴重。置管位置分為：①髙位置管：導管頂端置于膈肌上方約1cm，在第6?10胸椎水平。②低位置管，導管頂端置于降主動脈分叉下方，在第3?4腰椎水平。目前常采用低位置管。4.助手固定患兒。在完全無菌條件下（包括手術罩衣〉，用20%碘酒、75%乙醇消毒臍部及其周圍。用消毒巾覆蓋附近區(qū)域，暴露面部以便觀察a5.用細繩在胳帶基部做一松的荷包形結扎，以備必要時系緊止血。在距離臍帶跟部1?2cm處切斷臍帶。6.識別臍動脈（較小，壁厚，處于收縮狀態(tài)）。用鑷子夾住動脈壁，用小無齒鑷或探針擴張其管腔，或切開臍帶，暴露臍動脈，在臍動脈壁上做一小切口，直至進人管腔。7.把三通開關接在插管上，用肝素化生理鹽水沖洗，關閉三通開關插管的通路、將插管插入臍動脈腔，輕輕地推進到理想的長度，在胳環(huán)或在髂內動脈和股動脈的連接處可能會遇到阻力（約距體表5cm處），可加壓克服之。8.輕輕地把血抽進插管。動脈搏動應很明顯。9.做荷包縫合。10.用膠布將插管作柱狀或H形的橋狀固定。11.用肝素化生理鹽水ClU/ml）按0.5?lml/h的速度持續(xù)輸注。12.用X線確定插管位置。插管將在盆腔形成一個襻，然后上升到主動脈。如插管尖端位置過髙，應適當地抽出一點。【注意事項】1.在插管后應經常檢査腹股溝區(qū)和下肢的膚色有無蒼白或發(fā)花，及時發(fā)現股動脈或其分支痙攣。一旦發(fā)生，應立即拔管。2.結扎過松可致出血。3.注意防止碘酒或乙醇灼傷背部